Myelodysplastiset oireyhtymät

Keskeistä

• Pahanlaatuisia veritauteja, joille ovat tyypillisiä matalat veriarvot ja taipumus edetä akuutiksi leukemiaksi
• Epäiltävä etenkin iäkkäämmällä henkilöllä, jolla todetaan selittämätön makrosytaarinen anemia, johon voi liittyä leuko- tai trombosytopenia
• Verenkuvan sytopeniat johtuvat luuytimen tehottomasta toiminnasta, jonka aiheuttaa myelooisten solulinjojen erilaistumisen ja kypsymisen häiriö eli dysplasia.

Esiintyvyys

• Uusia tautitapauksia ilmenee keskimäärin 4/vuosi/100 000 henkilöä. Sairastumisriski kasvaa iän myötä.
• Toteamisvaiheessa keski-ikä 70 v

Etiologia

• Valtaosaltaan tuntematon
• Riskitekijöinä aiemmat solunsalpaaja- ja sädehoidot, bentseeni- tai muu liuotinaltistus, hyönteismyrkyt, säteily, autologinen kantasolujen siirto, eräät veritaudit ja veritaudeille altistavat perinnölliset geneettiset poikkeavuudet etenkin nuoremmilla

Oireet

• Viidesosa diagnoosihetkellä oireettomia
• Oireet sytopenioista; tavallisinta anemiasta johtuva väsymys ja huonokuntoisuus

Diagnoosi

• Verenkuvan sytopeniat herättävät tautiepäilyn, mutta diagnoosi edellyttää luuydinnäytettä.
• Luuydinnäytteestä tutkitaan morfologia ja tehdään kromosomitutkimus sekä entistä useammin myös myelooisten mutaatioiden geenipaneelitutkimus.
• Täydellinen verenkuva ja sivelyvalmiste
  • Normo- tai makrosyyttinen anemia lähes aina
  • Puolella leukopenia tai trombosytopenia
    • Neutrofiilien sytoplasman hypogranulaarisuus ja tuman aliliuskoittuminen tyypillistä
  • Taudin vaiheesta riippuen yksittäisiä blastisoluja
• Luuydintutkimus
  • Yleensä MDS-diagnoosin asettaminen edellyttää, että vähintään yhdessä myelooisessa solulinjassa todetaan 10 % tai enemmän dysplastisia soluja (tuman poikkeavuuksia ja kypsymishäiriöitä, megakaryopoieesin mikromegakaryosyytit tyypillisimpiä).
  • Blastimäärä voi olla lisääntynyt, mutta aina alle 20 %.
  • Osalla rautavärjäyksessä rengassideroblasteja (viittaa MDS-SF3B1:een)
• Luuytimen kromosomitutkimus
  • Poikkeava puolella potilaista
  • Hyödyllinen taudin ennusteen arviossa
  • Epäselvien sytopenioiden yhteydessä voi varmistaa MDS-diagnoosin.
• Mutaatiotutkimus (myelooisten mutaatioiden geenipaneelitutkimus)
  • Tutkitaan yleensä luuytimestä, mutta on mahdollista tutkia myös verestä.
  • Somaattisia mutaatioita 90 %:lla
  • Tarkentaa luokitusta ja tautiennustetta.
  • Auttaa löytämään myös myelodysplastiselle oireyhtymälle altistavia ituratamutaatioita, joita on n. 10 %:lla potilaista.
  • Tutkitaan kaikilta, joille allogeeninen kantasolujen siirto voi olla mahdollinen, sekä iäkkäimmiltä potilailta yksilöllisesti harkiten.

Erotusdiagnoosi

• Dysplasia voi joskus liittyä B₁₂-vitamiinin tai foolihapon puutteeseen, alkoholin käyttöön, raskasmetallimyrkytykseen, HIV-infektioon, vastikään annettuun solunsalpaajahoitoon, aplastiseen anemiaan ja paroksysmaaliseen nokturnaaliseen hemoglobinuriaan.
• Merkitykseltään epäselvä klonaalinen sytopenia (CCUS) on MDS:n esiaste, jossa verenkuvan sytopenian lisäksi todetaan somaattisia myelooisia mutaatioita, mutta MDS:n kriteerit eivät dysplasian osalta täyty.
• Kroonisessa myelomonosyyttileukemiassa verenkuvassa on absoluuttinen monosytoosi, luuytimessä dysplasiaa ja valtaosalla suurentunut perna.

Luokitus ja ennustetekijät

• Käytössä on kaksi vuonna 2022 julkaistua luokitusta: WHO-luokitus ja ICC-luokitus.
• Molemmissa luokituksissa hyödynnetään sekä morfologista että geneettistä tietoa.
• Genetiikan perusteella MDS:ssa erotetaan 3 ryhmää, joissa MDS-diagnoosi on mahdollista asettaa myös ilman dysplasian osoitusta.
  • MDS, jossa TP53-mutaatio (MDS-TP53)
  • MDS, jossa SF3B1-mutaatio (MDS-SF3B1)
  • MDS, jossa del(5q)-kromosomipoikkeavuus (MDS-5q)
• Muutoin MDS jaetaan dysplasian ja blastimäärän perusteella
  • matalan (< 5 %) blastimäärän MDS:aan (MDS-LB) tai
  • suurentuneen (> 5 %) blastimäärän MDS:aan (MDS-IB).
• WHO-luokituksessa MDS:n ja AML:n rajana on blastiosuus 20 %, mutta ICC-luokituksessa blastitasolla 10–20 % on otettu käyttöön uusi MDS/AML-luokka.
• WHO-luokituksessa on erotettu omiksi alaryhmikseen myös hypoplastinen MDS ja fibroottinen MDS.

Taudinkulku

• Pienemmän riskin taudissa (60 % potilaista, IPSS-R-pisteet ≤ 3.5, IPSS-M ≤ 0) elinajan ennuste on 3.5–12 v. Elinaikaennuste on pisin MDS-5q- ja MDS-SF3B1-ryhmissä.
  • Pääongelma on yleensä anemia. Lisäksi voi olla infektio- ja vuotoherkkyyttä.
  • Hoidon tavoitteena on korjata anemiaa ja parantaa elämänlaatua.
• Suuremman riskin taudissa (40 % potilaista, IPSS-R-pisteet > 3.5, IPSS-M > 0) elinajan ennuste on alle 2 v.
  • Leukemisoitumisriski on huomattava (30–50 %), etenkin jos on suuren riskin kromosomi- tai mutaatiolöydös tai luuytimen blastimäärä > 10 %.
  • Hoidon tavoitteena on estää eteneminen akuutiksi leukemiaksi ja pidentää potilaan elinaikaa.

Hoito ja seuranta

• Hoitolinjat päättää sisätautilääkäri tai hematologi.
• Hoitolinjan valintaan vaikuttavat riskiluokituksen lisäksi verensiirtotarve, potilaan ikä, muut perussairaudet, yleinen terveydentila ja oma toive hoidosta.
• Oireettoman pienemmän riskin potilaan verenkuvaa seurataan 2–4 kk:n välein.
• Hoito aloitetaan, jos potilaalla on
  • oireinen sytopenia (yleensä anemia, Hb < 100 g/l)
  • suureneva luuytimen blastiosuus (> 10 %)
  • suuremman riskin tauti.

Palliatiivinen hoito

• Muistettava etenkin suuren riskin MDS:ssa, kun tauti etenee eikä hyviä hoitovaihtoehtoja enää ole tai kun ikä tai huonokuntoisuus estää hoidot.