Krooninen kipu

Keskeistä

• Kipupotilaiden ensisijainen hoitovastuu on perusterveydenhuollossa, josta konsultoidaan tarvittaessa erikoissairaanhoitoa. Kroonisen kivun hoito perustuu hyvään hoitosuhteeseen omaan lääkäriin.
• Perusterveydenhuollon tehtävinä ovat
  • kipupotilaiden kliininen tutkiminen (esitiedot ja kliininen status) ja tarvittaessa perusterveydenhuollossa saatavien lisätutkimusten käyttö, tavoitteena
    • kiputyypin (nosiseptiivinen, neuropaattinen, muu kipu) tunnistus
    • kiputilan aiheuttaneen sairauden diagnosointi
    • kivun kroonistumisen riskiin vaikuttavien psykososiaalisten taustatekijöiden kartoitus: potilaan oma näkemys kivusta ja sen merkityksestä, mieliala käyttäen tarvittaessa DEPS-seulaa «DEPS-testi»1, työ- ja perhetilanne, päihteiden käyttö
  • kivun syyn- ja oireenmukainen hoito siinä laajuudessa kuin Käypä hoito- ja muut alueelliset ja kansalliset hoito-ohjeet perusterveydenhuollolta edellyttävät.
• Erikoissairaanhoitoon ohjataan ne potilaat, joilla kipua ei saada riittävästi lievitettyä perusterveydenhuollossa.
• Vastaanottokäynneillä kipu dokumentoidaan käyttämällä VAS-kipujanaa (0–10), numeerista arviointiasteikkoa (NRS; 0–10) tai kipupiirrosta (kuva «»1) oireissa tapahtuvien muutosten seurantaa varten.
• Kipukuntoutusta pyritään järjestämään niille potilaille, joilla terapeuttinen hoitovaste on huono, tukemaan sopeutumista ja jaksamista oireiden kanssa.

Yleistä

• Kipu on kroonista, kun se on kestänyt yli 3 kk tai ylittänyt kudosvaurion normaalin paranemisajan.
• Neuropaattisessa kivussa syynä on vaurio itse kipuradassa.
• Krooniseen kipuun liittyy usein masennusta, kärsimystä ja hätää. Potilaan psykososiaalinen tilanne huomioidaan hoidossa ja kuntoutuksessa.
• Kivun patofysiologia selvitetään mahdollisimman tarkasti ja hoito suunnitellaan etiologian mukaisesti.
• Kivun kroonistumista voidaan estää hoitamalla akuutti kipu mahdollisimman hyvin.

Kroonisen kivun tyypit

Kipupotilaan tutkiminen

• Perusteellinen anamneesi: oireiden alku ja kehitys, aiemmat tutkimukset ja hoidot, nykyinen oireisto ja toimintakyky, elämäntilanne, perhe, työyhteisö jne.
• Kivun mittauksessa käytetään VAS-kipujanaa (asteikolla 0–10, 0 = ei lainkaan kipua, 10 = pahin mahdollinen kuviteltavissa oleva kipu) tai numeerista arviointia (NRS; 0–10), ja näitä voi täydentää kipupiirroksella (kuva «»1).
• Kipu mitataan ja dokumentoidaan jokaisella vastaanottokerralla.
• Potilas merkitsee kipupiirrokseen kivun sijainnin, tuntomuutokset ja poikkeavat tuntemukset.
• Kiinnitetään huomiota ihon lämpötilaan, vitaliteettiin ja hikoiluoireisiin (sympaattisen hermoston toiminnan aiheuttamat muutokset).
• Neuropaattinen kipu
  • Tuntotestauksessa tutkitaan kosketus-, terävä-, lämpö-, värinä- ja kylmätuntoa sekä reaktio normaalisti kivuttomaan ärsykkeeseen, kuten ihon sivelyyn ja kevyeen paineeseen.
  • Neurologinen status «Neurologisen potilaan kliininen tutkiminen»10, johon kuuluvat motoriikan, refleksien ja aivohermojen testaus, antaa käsityksen vaurion sijainnista. Huolellinen tuntotestaus auttaa hoidon räätälöinnissä ja myöhemmin hoitovasteen arviossa.
  • Normaali ENMG-tutkimus «Kliinisen neurofysiologian tutkimukset diagnostiikassa»11 ei sulje pois perifeerisen neuropatian mahdollisuutta, koska ENMG ei anna informaatiota ohuiden tuntosäikeiden tilasta.

Kroonisten kiputilojen hoitolinjat evd

• Hoito räätälöidään yksilöllisesti kivun mekanismien ja potilaan ominaisuuksien mukaan hoitokeino kerrallaan testaamalla ja yhdistelemällä eri mekanismeihin perustuvia hoitoja.
• Hoito jää usein oireenmukaiseksi; syynmukainen hoito pitäisi toteuttaa viipymättä (esim. hermopinteen avaus).
• Oireenmukainen hoito tehoaa sitä paremmin, mitä aikaisemmin se aloitetaan.
• Kipupotilaan psykososiaalisen tilanteen ymmärtäminen

Opioidilääkitys kroonisessa kivussa evd

• Tramadolilla «Oral tramadol (100 to 400 mg a day) may be more effective than placebo for the treatment of neuropathic pain.»C on jonkin verran tehoa diabeettisessa neuropatiakivussa, postherpeettisessä neuralgiassa sekä selkäydinvammaan liittyvässä neuropaattisessa kivussa.
• Vahvat opioidit yleensä vain tilanteissa, joissa muut menetelmät on käyty läpi. Opioidihoidon tavoitteena on kivun lievittyminen ja potilaan toimintakyvyn koheneminen.
• Jos diagnoosi on selkeä ja opioidin tarve on lyhytkestoinen, esim. osteoporoottinen nikamamurtuma tai kova vyöruusukipu vanhuksella, voidaan opioidihoito aloittaa aikaisemmin.
• Kivun etiologian tulee olla selvitetty.
• Muita edellytyksiä
  • Kipu selkeästi lievittyy opioidilla ja potilaan toimintakyky paranee.
  • Potilaalla ei ole taipumusta lääkkeen väärinkäyttöön.
  • Potilaalla ei ole hoitamatonta ahdistuneisuutta tai masennusta.
• Opioidihoito tulisi mieluiten aloittaa kahden lääkärin päätöksellä. Hoidon toteutus tulee keskittää yhdelle lääkärille ja seuranta järjestetään 1–3 kk:n välein. Jos hoitokokeilussa teho on vaatimaton ja/tai haittavaikutukset ovat hankalat, opioidi puretaan hitaasti pois.
• Lääke aloitetaan suun kautta ja annosta nostetaan vähitellen 4–8 viikon kuluessa. Lääke tulisi ottaa säännöllisesti, ei tarpeen mukaan. Muiden kuin syöpäkipujen hoidossa käytetään pitkävaikutteisia (slow release) opioiditabletteja.
• Opioidin aloituksen yhteydessä aloitetaan myös ummetuslääke (esim. laktuloosi), koska opioidilääkityksen yhteydessä ummetus on tavallinen ja usein hankala hoitamattomana. Oksikodonin ja naloksonin yhdistelmä on vähemmän ummettava kuin pelkkä oksikodoni. Opioidiummetusta voidaan hoitaa naloksegolilla (25 mg/vrk) niillä potilailla, jotka eivät ole saaneet riittävää vastetta laksatiiville (tai laksatiiveille).
• Potilasta informoidaan perusteellisesti lääkityksestä, ja hän saa nostaa annosta vain ennalta sovituissa puitteissa.
• Muita kivunhoitomenetelmiä jatketaan.
• Opioidilla hoidetaan vain kipua. Ahdistuneisuuden ja depression hoidossa käytetään spesifisiä lääkkeitä.
• Ongelmapotilaiden opioidihoito ja kroonisen (ei malignin) kivun hoito vahvoilla opioideilla tulisi aloittaa kivunhoitoon perehtyneissä yksiköissä.
• Väärinkäytön riskiä voidaan vähentää apteekkisopimuksella (pdf-lomake «https://www.apteekki.fi/tietoa-apteekeista/apteekkisopimusjarjestelma.html»1; ohjeistus «https://www.apteekki.fi/media/apteekkisopimusohje-2025.pdf»2).

Trisykliset masennuslääkkeet

• Analgeettinen teho on depressiosta riippumaton.
• Kipua lievittävä vaikutus tulee pienemmillä annoksilla kuin depressiota vähentävä vaikutus.
• Tutkituin on amitriptyliini, jonka analgeettinen teho ilmaantuu jo 4–5 vrk:ssa. Nortriptyliinin teho on yhtä hyvä kuin amitriptyliinin, mutta haitat ovat lievemmät.
• Trisykliset masennuslääkkeet ovat ensisijainen lääkevaihtoehto neuropaattisessa kivussa «Tricyclic antidepressants, duloxetine and venlafaxine are effective in the treatment of neuropathic pain.»A, ellei niille ole vasta-aiheita, kuten rytmihäiriöitä, virtsanheittovaikeutta tai ortostaattista hypotoniaa.
• Aloitetaan pienin annoksin iltaisin, aloitusannos 10–25 mg. Lääke parantaa myös unen laatua.
• Annosta nostetaan 10 mg joka toinen vuorokausi, kunnes saavutetaan maksimaalinen kivunlievitys tai haitat (väsymys, suun kuivuminen, ummetus, virtsavaikeudet, ortostaattinen hypotonia) estävät annoksen lisäämisen.
• Hyöty on arvioitavissa, kun samansuuruista annosta on käytetty 2 viikkoa.

Muut masennuslääkkeet

• SNRI-lääkkeillä on amitriptyliinin kaltainen vaikutusprofiili, mutta ei yhtä paljon hankalia antikolinergisiä haittavaikutuksia. Venlafaksiinista «Venlafaxine is effective in the treatment of different kinds of neuropathic pain, with a significantly better side-effects profile than tricyclic antidepressants.»A ja duloksetiinista «Duloxetine at 60 mg daily is effective in treating painful diabetic peripheral neuropathy and fibromyalgia.»A on vahva tutkimusnäyttö neuropaattisen kivun hoidossa. Diabeettinen neuropatiakipu on duloksetiinin virallinen käyttöaihe. SNRI-lääkkeet ovat trisyklisten masennuslääkkeiden ja gabapentinoidien ohella ensi linjan lääkkeitä perifeeriseen neuropaattiseen kipuun.
  • Annos kivun hoidossa on sama kuin depression hoidossa.
• Serotoniinin takaisinoton estäjien analgeettinen teho on heikko, ja niitä käytetään kipupotilailla vain masennuksen hoitoon «There is limited evidence of the efficacy of SSRIs in the treatment of chronic pain. There is no consistent evidence of their efficacy in the treatment of headache (migraine or tension), diabetic neuropathy and fibromyalgia.»C.
  • SSRI-lääkkeiden ja tramadolin yhteiskäytössä on noudatettava varovaisuutta serotoniinioireyhtymän «Pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä»12 mahdollisuuden vuoksi.

Epilepsialääkkeet evd

• Hyvä tutkimusnäyttö hermovauriokivuissa
  • Karbamatsepiini tai okskarbatsepiini kolmoishermosäryssä. Karbamatsepiini on kolmoishermosäryn ensisijainen lääkehoito; ks. «Kolmoishermosärky»13. Okskarbatsepiinilla on vähemmän interaktioita.
  • Pregabaliini, gabapentiini perifeerisessä ja sentraalisessa neuropaattisessa kivussa, lamotrigiini sentraalisessa neuropaattisessa kivussa.
• Niille potilaille, joilla on vasta-aiheita trisyklisille lääkkeille, pregabaliini ja gabapentiini ovat ensi linjan lääkkeitä neuropaattisen kivun hoidossa kolmoishermosärkyä lukuun ottamatta.
• Pregabaliini ja gabapentiini ovat tehokkaita postherpeettisessä neuralgiassa ja diabeettisessa neuropatiakivussa.
  • Pregabaliinin annos on 75 mg × 2 viikon ajan, sitten 150 mg × 2 viikon ajan ja edelleen 300 mg × 2, mikäli kivun lievitys on ollut riittämätön aiemmilla annoksilla. Pregabaliinin teho on osoitettu sentraalisessa neuropaattisessa kivussa selkäydinvammapotilailla.
  • Gabapentiinin aloitusannos on 300 mg illalla, ja annosta nostetaan 300 mg:lla 1–3 päivän välein tarvittaessa tasolle 3 600 mg/vrk. Gabapentiini tulee jakaa kolmeen annoskertaan tasaisen vaikutuksen saamiseksi.

Ulkoisesti käytettävät lääkkeet evd

• Puudutevoidetta (EMLA^®, Xylocain^® ungt 5 %) käytetään postherpeettisen kivun hoidossa, jos potilas aistii ihon kevyen kosketuksen kivuliaana.

TENS-hoito (transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio) evd

• Muskuloskeletaalisessa kivussa (fibromyalgikot, reuma- ja artroosipotilaat) elektrodit voidaan sijoittaa kipualueelle tai lähelle sitä. Triggerpisteisiin annettu hoito vähentää painoarkuutta ja rentouttaa lihaksia.
• Postherpeettisessä neuralgiassa elektrodit sijoitetaan sairaan dermatomin ylä- tai alapuolelle.
• Hermovauriokivussa elektrodi sijoitetaan normaalisti tuntevalle ihoalueelle. Tunnoton ihoalue ei sisällä sensorisia säikeitä ja herkistyneen tunnon alueella stimulaatio on sietämättömän voimakas. Elektrodit voidaan sijoittaa myös terveelle puolelle vastaavaan dermatomiin.
• Hoito tehoaa parhaiten alussa, osalta potilaista teho laantuu pitkäaikaishoidossa.
• Vasta-aiheena hoidolle on sydämen tahdistin.

Akupunktuuri

• Hyödyllisin lievissä nosiseptiivisissä tuki- ja liikuntaelinten tensiotyyppisissä kivuissa sekä migreenissä; ks. «Akupunktiohoito»14
• Akupunktuuri voi laukaista autonomisia reaktioita, kuten pahoinvointia, bradykardiaa ja väsymystä.

Selkäydinstimulaatio evd

• Annetaan pulssigeneraattorista elektrodien välityksellä. Elektrodit asennetaan epiduraalitilaan siten, että stimulaatio kohdistuu kivun vastinalueelle selkäytimeen.
• Lievittää kipua ja kohentaa elämänlaatua potilaalla, jolla on perifeerinen neuropaattinen kipu tai CRPS «Monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (CRPS)»9.
• Huolellinen potilasvalinta, viiveiden välttäminen, hoidon tarjoaminen yksiköissä, joissa on laaja kokemus ja hyvä osaaminen, sekä selkäydinstimulaation nivominen osaksi monialaista hoitokokonaisuutta ovat tarpeen, jotta tästä hoitomenetelmästä saataisiin mahdollisimman paljon hyötyä.

Puudutukset

• Kroonisen kivun hoidossa on aiemmin käytetty sarjapuudutuksia, mutta näyttöä niiden tehosta ei ole.
• Analgeettinen vaikutus on pidempi kuin farmakologinen puudutusvaikutus. Epiduraali- ja spinaalipuudutukset on keskitetty sairaaloiden kipupoliklinikoille.
• Teho perustuu funktion ja motoriikan normaalistumiseen kipualueella puudutusten seurauksena syntyneen analgesian aikana (esim. lihasspasmi laukeaa).

Kroonisen kivun hoidon porrastus ja yhteistyö evd

• STM:n hoitoon pääsyn kriteerit määrittävät perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon vastuut kroonisen kipupotilaan hoidossa «Pitkäkestoisen kivun kiireetön tutkimus ja hoito»2. Kipupotilaiden ensisijainen hoitovastuu on perusterveydenhuollossa, josta käsin konsultoidaan tarvittaessa erikoissairaanhoitoa.
• Perusterveydenhuollossa huolehditaan potilaan kokonaisvaltaisesta jatkohoidosta.
• Erikoissairaanhoidossa monisairaiden ja moniongelmaisten potilaiden kivun hoidon tulee toteutua eri erikoisalojen yhteistyönä niin, että hoidon koordinaatiovastuu on tietyllä yksiköllä ja muut erikoisalat antavat konsultaatioapua.
• Keskussairaaloissa toimii kipupoliklinikka, jossa hoidosta vastaavat ainakin kahdelta eri erikoisalalta olevat lääkärit. Tukena on moniammatillinen ryhmä, jossa toimii kipuun perehtynyt anestesiologi, fysiatri, psykologi, psykiatri, neurologi, ortopedi ja sosiaalityöntekijä.
• Psykologin rooli korostuu potilaan omia kivunhallintamekanismeja etsittäessä.
• Vaikean kroonisen kivun hoidossa on vahva tutkimusnäyttö monialaisen, kipupoliklinikkahoitoon ja kognitiivis-behavioraaliseen lähestymistapaan perustuvan psykologisen hoidon vaikuttavuudesta.