Takaisin Tulosta

Aivovammat ja kallonmurtumat

Lääkärin käsikirja
10.3.2021 • Viimeisin muutos 31.3.2022
Timo Koivisto ja Teemu Luoto

Keskeistä

  • Akuutin aivovamman mahdollisuus on tiedostettava pään vamman saaneella potilaalla.
  • Kallonsisäisen verenvuodon mahdollisuus «Traumaattiset aivoverenvuodot»1 on pidettävä aina mielessä. Sen toteamisessa pään tietokonetomografia (TT) on ensisijainen tutkimus.
  • Aivovamman vaikeusaste (lievä, keskivaikea, vaikea) arvioidaan tapahtumatietojen ja potilaan kliinisen tilan sekä löydösten (ml. kuvantaminen) perusteella.
  • Kiireellistä hoitoa vaativat potilaat ohjataan yksikköön, jossa on mahdollisuus TT-kuvantamiseen ja tehohoitoon. Mahdollista sairaalasiirtoa varten varmistetaan, että potilaan saattajalla on riittävä ensihoidon pätevyys.
  • Potilaan tajunnantasoa ja yleistilaa seurataan lievässäkin aivovammassa, kunnes vakava kallonsisäinen vamma saadaan suljettua pois.
  • Potilaan vamman jälkeinen vointi ja löydökset (tajunnantaso, tajuttomuus, muistiaukko, orientaatio, neurologiset löydökset) kirjataan huolellisesti, koska nämä ovat tärkeitä pitkäaikaisen jatkoseurannan järjestämisen ja vakuutusoikeuden näkökulmasta.

Aivovammojen diagnostiikka

  • Aivovamman diagnoosi perustuu tajunnantasoon (GCS-asteikko, ks. alla), vamman jälkeiseen muistiaukkoon, tajuttomuuden kestoon, neurologisiin löydöksiin sekä aivojen kuvantamislöydöksiin.
  • Tajunnantaso on hoitopaikan valinnan, hoidon intensiteetin sekä vamman vakavuuden ja ennusteen kannalta merkittävin tekijä.

Tajunnantaso

  • Jos potilaalla on tajunnantason häiriö, hänet on lähetettävä suoraan sairaalaan.
  • Kirjataan potilaan tajunnantaso alkutilanteessa ja seurataan muutoksia.
  • Arvioidaan päihtyneen potilaan humalatilan aste.
  • Tajunnantason arvioinnissa käytetään GCS-asteikkoa (Glasgow'n kooma-asteikko, Glasgow Coma Scale); ks. taulukko «Glasgow'n kooma-asteikko (GCS)»1. Video GCS-arvioinnin toteuttamisesta «https://www.glasgowcomascale.org/»1.
Taulukko 1. Glasgow'n kooma-asteikko (GCS)
ToimintoReagointiPisteet
Silmien avaaminenSpontaanisti4
Puheelle3
Kivulle2
Ei vastetta1
PuhevasteOrientoitunut5
Sekava4
Irrallisia sanoja3
Ääntelyä2
Ei mitään1
Paras liikevasteNoudattaa kehotuksia6
Paikallistaa kivun5
Väistää kipua4
Fleksio kivulle3
Ekstensio kivulle2
Ei vastetta1
Yhteensä3–15 pistettä

Pään akuutti kuvantaminen

  • TT-kuvaus on aivovamman ensisijainen kuvantamistutkimus. Kallon rtg-kuvausta ei tule käyttää.
  • Pään TT:n aiheet «Päivystyksellisen pään TT-tutkimuksen indikaatiot pään vamman jälkeen»2 akuutin pään vamman jälkeen (yksikin seuraavista riittää)
    • GCS < 13 ensiavussa ensimmäistä kertaa arvioitaessa
    • GCS < 15 kaksi tuntia vamman jälkeen ensiavussa
    • Epäily avoimesta tai kasaan painuneesta kallonmurtumasta
    • Merkki kallonpohjan murtumasta
      • hemotympanum, periorbitaalihematooma (brillen-hematooma), subkutaaninen hematooma mastoideuslokeroston päällä (Battle's sign), likvorvuoto nenästä tai korvasta
    • Vammanjälkeinen kouristuskohtaus
    • Paikallinen neurologinen puutosoire
    • Enemmän kuin yksi oksennusepisodi vamman jälkeen
    • Antikoagulaatiolääkitys harkinnan mukaan
      • Jos potilaalla on käytössä yhtäaikaisesti useampi antiaggregatorinen lääke, pään TT-kuvantaminen tulee tehdä herkästi
    • Amnesia tai tajuttomuus ja yksi seuraavista:
      • ikä ≥ 65 v
      • tiedossa verenhyytymishäiriö
      • vaarallinen vammamekanismi (jalankulkija joutunut moottoroidun ajoneuvon töytäisemäksi, henkilö lentänyt ulos ajoneuvosta, putoaminen yli 1 m:n tai yli 5 portaan korkeudesta tms.)
      • yli 30 min:n retrogradinen amnesia.
  • TT-kuvaus on aiheellinen myös, kun päänvammapotilaan oireita on vaikea muuten arvioida esim. humalatilan, huumeiden, lääkeaineintoksikaation tai mielenterveysongelman vuoksi.
  • Pään TT-kuvauksen yhteydessä on arvioitava kaularankamurtuman mahdollisuus, ja tarvittaessa kaularanka tulisi TT-kuvata.

Kallonmurtumat

  • Liittyvät suoriin pään vammoihin.
  • Kallonmurtumaa epäiltäessä on aina muistettava aivovamman mahdollisuus.
  • Kallonmurtumien toteamisessa TT on ensisijainen tutkimus (kuva «Kallonmurtuma pään TT-kuvassa»1).

Murtuma kalotilla

  • Murtumat kalotilla ovat tavallisesti lineaarisia ja hyväasentoisia.
  • Harvinaisempia ovat impressiomurtumat, joissa murtuneen luun kappaleita on painunut sisäänpäin kalloon.
  • On tärkeää pitää impressiomurtuman mahdollisuus mielessä ja palpoida potilaan pää.

Kallonpohjan murtumat

  • Kallonpohja voi murtua etu-, keski- ja takakuopan alueelta.
    • Yleisin on etukuopan murtuma.
  • Jatkuessaan nenän sivuonteloihin tai kallioluuhun aiheuttaa likvorifistelin ja meningiitin vaaran.
  • Etukuopan murtuman merkkinä voi esiintyä likvorin vuotoa nenästä (duurassa reikä), ns. brillen-hematoomia (silmälasihematoomia, silmänympärysten verenpurkaumia) ja hajukäämin vaurion aiheuttamaa hajuaistin menetystä «Hajuaistin häiriöt»2. Joskus esiintyy silmien hermotukseen liittyviä oireita (sokeus, kahtena näkeminen, ptoosi).
  • Keskikuopan murtuman merkkinä voi esiintyä heti tai viiveellä likvorin vuotoa korvasta (duurassa reikä), kuulon menetystä tai heikkenemistä ja mahdollisesti huimausta. Tärykalvon takainen veri (hemotympanum) voi olla viite keskikuopan murtumasta. Mastoideuslokeroston päällä oleva mustelma (retroaurikulaarinen hematooma, Battle sign) voi myös olla viite keski- ja/tai takakuopan murtumasta. Kasvohermohalvaus (VII aivohermo; ks. «Perifeerinen kasvohalvaus»3) on mahdollinen. Se kehittyy yleensä muutaman vuorokauden kuluessa.
  • Takakuopan murtuma on harvinainen, mutta altistaa epiduraalihematoomalle sinus transversuksen repeämästä.

Hoito

  • Sairaalaseuranta
  • Murtumat vaativat hyvin harvoin hoitoa, mutta kertovat päähän kohdistuneen iskun voimakkuudesta ja voivat merkitä lisääntynyttä aivoverenvuodon tai -ruhjeen vaaraa «Traumaattiset aivoverenvuodot»1.
  • Lapsilla murtuma voi joskus laajentua itsekseen – lasten murtumia (alle 2–3-vuotiailla) on syytä kontrolloida kerran muutaman kuukauden sisällä vammasta.
  • Impressiomurtuma kohotetaan usein leikkauksella, jos se aiheuttaa painuman aivoon (impressio yli luun paksuuden) tai on näkyvällä ihoalueella.
  • Avoin impressiomurtuma on hoidettava 24 t:n kuluessa infektiovaaran takia (meningiitti ja aivopaise).
  • Kallonpohjan murtumissa (likvorvuodon kanssa tai ilman) ennaltaehkäisevän mikrobilääkehoidon tehosta ei ole näyttöä «Prophylactic antibiotic use in patients with basilar skull fracture is probably not effective in preventing meningitis or all-cause mortality.»C.
  • Likvorivuoto menee yleensä ohi itsekseen 1–2 viikossa.
    • Jos likvorivuoto jatkuu, duuran repeämä tulee paikata neurokirurgian yksikössä.

Neurokirurgin konsultaation aiheet

  • Lähetä TT-kuvat sähköisesti neurokirurgiseen yksikköön (Helsinki, Tampere, Turku, Kuopio tai Oulu) ja soita neurokirurgipäivystäjälle seuraavissa tapauksissa:
    • TT-kuvauksessa löydös: hematooma, aivoruhje, impressiomurtuma tms.
    • päänvammapotilas, jonka tajunnantaso on selkeästi alentunut, vaikka pään TT on normaali
    • likvorivuoto nenästä tai korvasta
    • kallon avo- tai impressiomurtuma.

Kirjallisuutta

  1. Head injury: assessment and early management. Clinical guideline CG176. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) «https://www.nice.org.uk/guidance/cg176»3.
  2. Öhman J, Koivisto T, Jääskeläinen JE. Aivovammat. Kirjassa: Leppäniemi A, Kuokkanen H, Salminen P(toim.) Kirurgia. 3. painos. Kustannus Oy Duodecim, 2018
  3. Singh B, Murad MH, Prokop LJ ym. Meta-analysis of Glasgow coma scale and simplified motor score in predicting traumatic brain injury outcomes. Brain Inj 2013;27(3):293-300. «PMID: 23252405»PubMed
  4. Menon DK, Schwab K, Wright DW ym. Position statement: definition of traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(11):1637-40. «PMID: 21044706»PubMed
  5. Jagoda AS, Bazarian JJ, Bruns JJ Jr ym. Clinical policy: neuroimaging and decisionmaking in adult mild traumatic brain injury in the acute setting. Ann Emerg Med 2008;52(6):714-48. «PMID: 19027497»PubMed
  6. Ingebrigtsen T, Romner B, Kock-Jensen C. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild, and moderate head injuries.The Scandinavian Neurotrauma Committee. J Trauma 2000 Apr;48(4):760-6. «PMID: 10780615»PubMed