Takaisin Tulosta

Lievä aivovamma

Lääkärin käsikirja
10.3.2021 • Viimeisin muutos 31.3.2022
Timo Koivisto ja Teemu Luoto

Keskeistä

  • Aivovamma on ulkoisen voiman aiheuttama aivojen toiminnallinen häiriö. Vakavammissa vammoissa on mukana myös rakenteellinen vaurio.
  • Aivovamman diagnoosi perustuu Glasgow Coma Scale (GCS) -pisteisiin «Aivovammat ja kallonmurtumat»2, vamman jälkeiseen muistiaukkoon, tajuttomuuden kestoon sekä aivojen kuvantamislöydöksiin.
  • Aivotärähdys on aivovamman lievin ja yleisin ilmenemismuoto.
  • Kansainvälisesti aivotärähdys (= concussion) luokitellaan erittäin lieväksi aivovammaksi.
    • Aivotärähdyksessä pään vamman aiheuttama aivotoiminnan häiriö on ohimenevä ja lyhytkestoinen eikä siihen liity hetkellistä pidempää tajuttomuutta tai amnesiaa eikä kuvantamislöydöksiä.
  • Lievä aivovamma on tunnistettava ja potilaan tila arvioitava (ml. päivystyksellinen pään kuvantamistarve) sekä sopiva seurantapaikka valittava sen mukaisesti.
  • Tapahtumatiedoista ja potilaan kunnosta tehdään riittävät ja kattavat sairauskertomusmerkinnät erityisesti huomioiden muistiaukon kesto, mahdollisen tajuttomuuden kesto, GCS-pisteet sekä neurologiset löydökset.
  • Akuutit komplikaatiot poissuljetaan. Jos potilaalla on kallonsisäiseen verenpurkaumaan viittaavia oireita tai löydöksiä, hänet lähetetään välittömästi akuuttihoitoon paikkaan, jossa voidaan tehdä pään tietokonetomografia (TT).
  • Aivojen magneettikuvaus (MK) on keskeinen tutkimus vamman laajuuden määrittämisessä, dokumentaatiossa sekä pitkittyneen oireilun erotusdiagnostiikassa.
  • Lievän aivovamman saanut potilas toipuu tavallisesti oireettomaksi viikkojen (viimeistään kuukausien) sisällä vammasta.
  • Jos potilaalla ilmenee pitkittynyttä oireilua (yli 2–4 viikkoa), hänet lähetetään neurologisiin jatkotutkimuksiin.

Aivovamman oireet

  • Lievässä aivovammassa tajuttomuuden kesto on muutamia minuutteja (enintään 30 min) ja PTA on enintään 24 t.
    • PTA käsittää vamman jälkeisen ajanjakson, josta potilaalla ei ole yhtenäisiä muistikuvia. Tämä jakso jää tyypillisesti pysyväksi muistiaukoksi, koska PTA:n aikana aivot eivät muodosta pysyvää muistijälkeä tapahtumista.
  • Mahdollisen tajunnanhäiriön (ml. orientaation puute) ja amnesian lisäksi lievän aivovamman oireita voivat olla mm. päänsärky, oksentelu ja tasapainovaikeudet.
  • Uusi, paikallinen neurologinen puutosoire, joka on ajallisesti ja anatomisesti yhteydessä vammaan, viittaa aivoruhjetasoiseen vaurioon «Aivoruhjevamma»3.

Tutkiminen, seuranta ja jatkohoito

  • Arvioidaan vammaenergian riittävyys aivovamman aiheuttajana.
  • Selvitetään potilaan orientaatio ajan, paikan ja itsensä suhteen tulovaiheessa ja seurannan aikana.
  • Selvitetään mahdollinen PTA ja sen pituus toistetuin yksityiskohtaisin kysymyksin.
  • Vamman tarkka ajankohta, samoin kuin PTA:n päättymisajankohta, kirjataan sairauskertomukseen.
  • Kliinisessä tutkimuksessa suljetaan pois paikalliset neurologiset oireet ja löydökset, kuten raajahalvaus, puhehäiriö, näön huononeminen tai kaksoiskuvat, silmävärve, kuulonmenetys ja kasvohermohalvaus.
  • Potilaan ulkoisiin vammoihin, erityisesti pään ja kasvojen alueella, tulee kiinnittää huomiota ja kirjata löydökset sairauskertomukseen.
  • Kallo tulee palpoida ja inspektoida mahdollisten kallonmurtumamerkkien toteamiseksi.
  • Ihonalaiset verenpurkaumat silmien ympärillä tai korvien takana voivat viitata kallonpohjan murtumaan. Kirkkaan nesteen valuminen nenästä tai korvasta voi viitata kallonpohjan murtuman aiheuttamaan aivoselkäydinnestevuotoon.
  • Kalloröntgentutkimuksesta ei ole hyötyä arvioitaessa hoidon tarvetta akuutissa aivovammassa.
  • Päivystyksellinen pään TT on aiheellinen, jos epäillään kallonmurtumaa, aivoverenvuotoa tai aivoruhjetta.
  • Pään TT:n aiheet «https://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi18020a/Etusivu.html»1 akuutin pään vamman jälkeen (yksikin seuraavista riittää)
    • GCS < 13 ensiavussa ensimmäistä kertaa arvioitaessa
    • GCS < 15 kaksi tuntia vamman jälkeen ensiavussa
    • Epäily avoimesta tai kasaan painuneesta kallonmurtumasta
    • Merkki kallonpohjan murtumasta
      • hemotympanum, periorbitaalihematooma (Brillen hematooma), subkutaaninen hematooma mastoideuslokeroston päällä (Battle's sign), likvorvuoto nenästä tai korvasta
    • Vammanjälkeinen kouristuskohtaus
    • Paikallinen neurologinen puutosoire
    • Enemmän kuin yksi oksennusepisodi vamman jälkeen
    • Antikoagulaatiolääkitys
      • Jos potilaalla on käytössä yhtäaikaisesti useampi antiaggregatorinen lääke, pään TT-kuvantaminen tulee tehdä herkästi.
    • Amnesia tai tajuttomuus ja yksi seuraavista:
      • ikä ≥ 65 v
      • tiedossa verenhyytymishäiriö
      • vaarallinen vammamekanismi (jalankulkija joutunut moottoroidun ajoneuvon töytäisemäksi, henkilö lentänyt ulos ajoneuvosta, putoaminen yli 1 m:n tai yli 5 portaan korkeudesta tms.)
      • yli 30 min:n retrogradinen amnesia.
  • Neurokirurgia konsultoidaan päivystyksellisesti TT:ssä todetun akuutin kallonsisäisen vamman hoitolinjasta.
  • Lievän aivovamman saanut potilas voidaan kotiuttaa turvallisesti, jos seuraavat kriteerit täyttyvät.
    • Pään TT:ssä ei todeta tuoreita vammamuutoksia tai TT-kuvantamiselle ei ole indikaatiota.
    • GCS-pisteet 15
    • PTA on ohittunut.
    • Ei muita sairaalahoitoa vaativia vammoja
    • Vamman jälkeiset oireet (esim. päänsärky, pahoinvointi ja huimaus) ovat lieviä.
  • Päihtymystila ei poissulje lievää aivovammaa; päihtyneitä tulee tutkia ja seurata erityisen huolellisesti.
  • Potilasta tulee seurata terveydenhuollon yksikössä lievän aivovamman jälkeen vähintään 24 t, jos
    • päihtymystila estää luotettavan neurologisen arvioinnin, vaikka pään TT olisi normaali, tai
    • potilaalla on voimakkaita oireita (esim. päänsärky, huimaus, pahoinvointi) pään TT:n ollessa normaali.
  • Lievän aivovamman saaneen potilaan seuranta toteutetaan seuraavasti, jos pään TT:tä ei ole tehty tai kunnes se on suoritettu: tarkastetaan tajunnantaso (GCS), pupillit (koko/valoreaktiot), neurologinen status ja vitaalitoiminnot (verenpaine, syke, hengitysfrekvenssi ja happisaturaatio)
    • 0–6 t vammasta – 30 min:n välein
    • 7–12 t vammasta – 1 t:n välein
    • 13–24 t vammasta – 2 t:n välein.
  • Jos neurologinen tilanne heikentyy (uusi neurologinen löydös/oire ja/tai GCS-lasku ≥ 2 pistettä) seurannan aikana, potilas tulee lähettää yksikköön, jossa on saatavissa päivystyksellinen pään TT, tai jo tehty TT tulee uusia.
  • Useimmat sairaalahoitoon kuuluvista tapauksista edellyttävät pään TT:tä. Kliinisesti lievältä vaikuttava aivovamma voi olla radiologisesti kuitenkin aivoruhje.
  • Sairaalahoitoon (seurantaan) kuuluvat
    • lapset, joiden voinnissa on poikkeavaa tai vanhemmilla on selkeä huoli tilanteesta (ks. myös «Lasten pään vammat»1)
    • vahvasti päihtyneet (intoksikaatio)
    • oireettomat, joilla on suurienergiainen vamma
    • monivammapotilaat
    • potilaat, joilla on poikkeavan voimakas oireisto (esim. päänsärky ja/tai oksentelu)
    • potilaat, joilla todetaan neurologisessa statuksessa poikkeavaa
    • potilaat, joilla todetaan pään TT:ssä tuore vammamuutos.
  • Jatkohoito
    • Oireenmukainen lääkitys
      • Päänsärkyyn ensisijaisesti parasetamolia
      • Kipuun tarvittaessa lisäksi tulehduskipulääkettä, kun vammasta kulunut yli 24 t
      • Unilääkkeitä tai muuta rauhoittavaa lääkitystä on syytä välttää ensimmäisten vuorokausien aikana.
    • Lepoa tai vähintään rasituksen keventämistä 1–2 vrk, jonka jälkeen asteittain fyysisen ja psyykkisen kuormituksen lisääminen
    • Aivotärähdyksen saanut voi palata työhön tavallisesti 1–3 vrk:n kuluttua.
    • Lievän aivovamman saaneen sairausloma työtehtävistä riippuen vähintään 1–2 viikkoa.
    • Kirjallinen potilaalle annettava ohjeistus tyypillisistä jälkioireista ja toipumisesta tukee paranemista «Ohjeita lievän pään vamman saaneille»1.
  • Potilaaseen ollaan yhteydessä tai järjestetään seurantakäynti n. 1–2 viikon kuluttua vammasta. Jos oireilu jatkuu, suunnitellaan tarvittavat jatkotutkimukset.
  • Lievän aivovamman saanut potilas toipuu yleensä oireettomaksi ja palaa työelämään.
  • Pitkittyneistä oireista kärsivät kuuluvat polikliinisiin neurologisiin sairaalaselvittelyihin (esim. aivovammapoliklinikka).
    • Alkuvaiheen selvittelyt sisältävät tyypillisesti aivojen MK:n ja moniammatillisen arvioinnin, mukaan lukien neuropsykologisen testauksen.
    • Pään MK tulisi tehdä kiireellisesti (2–3 viikon kuluessa), jos pään TT on normaali ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy.
      • Kliinisesti kyseessä on aivovamma, johon liittyy usean minuutin tajuttomuus tai usean tunnin PTA.
      • Kyseessä on suurienergiaisessa onnettomuudessa ollut monivammapotilas.
      • Pään TT-löydös ei selitä kliinistä oirekuvaa.
      • Kyseessä on pään vamman vuoksi välitöntä osastohoitoa vaativa potilas, jolla on kliinisin kriteerein vaikeaa tai epävarmaa diagnosoida aivovamma.

Pitkäaikaisvaikutukset

  • Yksittäisten tai toistuvien aivotärähdysten tai lievien aivovammojen kumulatiivisesta haitasta (mm. oireilun lisääntyminen ja pitkittyminen toistuvissa vammoissa) tai pitkäaikaisvaikutuksista (mm. neurodegeneratiiviset sairaudet, ml. krooninen traumaattinen enkefalopatia) ei ole olemassa luotettavaa tietoa.
  • Lieviin aivovammoihin saattaa liittyä osassa tapauksista pitkittynyttä valkean aineen degeneraatiota.

Kirjallisuutta

  1. Isokuortti H, Luoto TM, Kataja A ym. Necessity of monitoring after negative head CT in acute head injury. Injury 2014;45(9):1340-4. «PMID: 24810669»PubMed
  2. Raj R. Prognostic models of traumatic brain injury. Väitöskirja. Dissertationes Scholae Doctoralis Ad Sanitatem Investigandam Universitatis Helsinkiensis 2014 «http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-0130-3»2
  3. West TA, Marion DW. Current recommendations for the diagnosis and treatment of concussion in sport: a comparison of three new guidelines. J Neurotrauma 2014;31(2):159-68. «PMID: 23879529»PubMed
  4. Brandstack N. Detection of pathologic changes following traumatic brain injury using magnetic resonance imaging. Väitöskirja. Annales Universitatis Turkuensis 2013 «https://urn.fi/URN:ISBN:978-951-29-5340-0»3
  5. Giza CC, Kutcher JS, Ashwal S ym. Summary of evidence-based guideline update: evaluation and management of concussion in sports: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2013;80(24):2250-7. «PMID: 23508730»PubMed
  6. Harmon KG, Drezner JA, Gammons M ym. American Medical Society for Sports Medicine position statement: concussion in sport. Br J Sports Med 2013;47(1):15-26. «PMID: 23243113»PubMed
  7. Johnson VE, Stewart W, Smith DH. Axonal pathology in traumatic brain injury. Exp Neurol 2013;246():35-43. «PMID: 22285252»PubMed
  8. McCrory P, Meeuwisse WH, Aubry M ym. Consensus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2012. Br J Sports Med 2013;47(5):250-8. «PMID: 23479479»PubMed