Nivelkierukan degeneratiivinen repeämä

Keskeistä

• Nivelkierukoiden tärkein tehtävä on välittää ja tasoittaa polviniveleen kohdistuvaa rasitusta etenkin kovemman kuormituksen yhteydessä, kuten juostessa tai hyppiessä. Ne ovat tärkeitä myös polvinivelen tukevuuden kannalta, nivelen voitelussa ja rustopinnan ravitsemisessa.
• Tyypillisiä kierukkavamman oireita ovat kipu nivelraossa, turvotus sekä polven lukkiutuminen ja pettäminen.
• Nykyään valtaosa kierukkarepeämistä hoidetaan konservatiivisesti seurannalla, oireenmukaisella hoidolla ja kuntouttavilla harjoitteilla.
• Asianmukainen hoitolinjan valinta edellyttää usein magneettikuvauksen, jolla on mahdollisuus määrittää nivelkierukkarepeämän muoto ja mahdolliset liitännäisvammat tai -löydökset.
• Erikoissairaanhoitoon lähetetään potilas, jolla on viikkoja jatkuneita häiritseviä oireita, jolla akuutin vamman jälkeen todetaan lukkopolvi tai jolla epäillään merkittävää liitännäisvammaa.

Epidemiologia

• Nivelkierukan repeämät ovat hyvin tavallisia: niitä esiintyy joka neljännellä 50–59-vuotiaista ja lähes kaikilla niistä yli 50-vuotiaista, joilla on todettavissa polvessa nivelrikkomuutoksia.
• Kierukkarepeämiä todetaan enemmän miehillä. Yleisimmin repeämä on sisemmässä nivelkierukassa.
• Suurin osa kierukan repeämistä todetaan yli 35-vuotiailla, eikä repeämä yleensä vaadi syntyäkseen vammaa. Tällöin puhutaan atraumaattisesta tai rappeumaperäisestä kierukkarepeämästä. Osasyy repeämään on ikään liittyvä kudosten haurastuminen.
• Harvinaisemmin nivelkierukka voi revetä myös tapaturmaisesti «Polven vammat»1, jolloin puhutaan traumaattisesta kierukkarepeämästä. Ne tapahtuvat usein alle 30-vuotiailla urheiluun tai suurienergiaiseen tapaturmaan liittyvän polvivamman seurauksena. Usein traumaattisen kierukkarepeämän yhteydessä todetaan liitännäisvammoja, kuten nivelsiderepeämiä.

Oireet ja löydökset

• Polvi kipeytyy vamman (usein vähäisen) yhteydessä, turpoaa ensimmäisten vuorokausien kuluessa ja voi myös lukkiutua välittömästi. Nivelkierukkavammaan ei liity veripolvea, ellei kierukka ole samalla irronnut kapselistaan.
• Polven toistuva lukkiutuminen ja pettäminen
• Kipu nivelraossa, potilas tuntee napsahduksia
• Painoarkuus nivelraossa repeytyneen kierukan kohdalla on tärkein kliininen testi.
• Apleyn testissä potilas makaa vatsallaan polvi 90°:n fleksiossa. Painettaessa säärtä kohtisuoraan alas nivelkierukka joutuu puristukseen ja aristaa. Säärtä ylös nostettaessa kierukkaan ei kohdistu rasitusta, mutta ligamentit venyttyvät ja aristavat. Testi selvittää, johtuuko kipu ensisijaisesti kierukan vai ligamentin vammasta.
• McMurrayn testissä «»1 polvi viedään aluksi maksimaaliseen fleksioon, sitten ojennetaan säärtä varukseen tai valgukseen vääntäen. Testi toistetaan painamalla sormilla kierukan etu-, keski- ja takaosaa. Jos tuntuu napsahdus ja potilas aistii kivun, testi on positiivinen.
• Diagnoosi vahvistetaan magneettikuvauksella.

Repeämätyypit

• Kierukkarepeämät luokitellaan yleensä magneettikuvauksessa todetun löydöksen perusteella. Tavallisimmat repeämätyypit ovat pitkittäinen vertikaalinen (sankarepeämä), viisto (läppärepeämä), horisontaalinen ja radiaalinen repeämä sekä näiden monimuotoinen kombinaatiorepeämä.
  • Nuorilla potilailla tavataan yleensä traumaattisia repeämätyyppejä, joita ovat pitkittäinen vertikaalinen repeämä ja ulomman kierukan radiaalinen repeämä. Usein liitännäisvammana on eturistisidevamma.
  • Vanhemmissa ikäryhmissä tavataan degeneratiivisia repeämätyyppejä, kuten horisontaalisia, läppä- ja monimuotoisia repeämiä. Nämä paikallistuvat yleensä sisemmän nivelkierukan alueelle.
  • Uudempi tunnistettu repeämätyyppi on kierukan takakiinnityksen repeämä (root-vamma). Mediaalikierukan root-repeämä on yleinen, eikä siihen välttämättä liity tapaturmaa. Sellainen löytyy yleensä keski-ikäiseltä, jolla on jo todettavissa alkavia nivelrikkomuutoksia. Lateraalikierukan takakiinnityksen repeämä todetaan usein nuoremmissa ikäryhmissä ja tavallisimmin liitännäisvammana eturistisiderepeämän kanssa.

Hoito

• Kierukkarepeämää epäiltäessä erikoissairaanhoitoon lähetetään potilas, jolla on viikkoja jatkuneita häiritseviä oireita, jolla akuutin vamman jälkeen todetaan lukkopolvi tai jolla epäillään merkittävää liitännäisvammaa.
• Kierukkarepeämän hoitolinja perustuu yksilöllisesti potilaan oirekuvaan, toiminnalliseen vaatimustasoon ja magneettikuvantamislöydökseen.
• Lievissä oireissa, etenkin kun kyseessä on degeneratiivinen repeämä, hoito on seuranta, oireiden lievitys tulehduskipulääkkeillä ja fysioterapeutin ohjaamat kuntouttavat harjoitteet. Glukokortikoidi-injektiolla (triamsinoloni, metyyliprednisoloni) tarvittaessa rauhoitetaan levossa särkevä ja turvonnut polvinivel. Näillä hoitomuodoilla valtaosa kierukkarepeämistä rauhoittuu oireettomaksi ensimmäisten kuukausien kuluessa hoidon aloituksesta.
• Pitkittäinen sankarepeämä, ulomman kierukan juurirepeämä sekä pitkittyneen oirekuvan aiheuttava epävakaa kierukkarepeämä ohjataan erikoissairaanhoitoon. Merkittävä osa näistä hoidetaan artroskopiateitse kierukan osapoistolla tai kiinnityksellä.
• Jos polvinivelessä todetaan kierukkarepeämän lisäksi merkittäviä kulumamuutoksia (Kellgren 3–4), ei nivelkierukan osaresektiosta ole todettu olevan hyötyä.

Leikkaushoidon jälkeen

• Kierukan osapoiston jälkeen sallitaan varaus kivun mukaan ja kyynärsauvoja käytetään muutaman päivän ajan. Työkyvyttömyys riippuu työn luonteesta, mutta yleensä 2–3 viikon sairauspoissaolo on riittävä.
• Nivelkierukan kiinnittämisen jälkeen kyynärsauvoja käytetään 2–4 viikkoa kevennetyllä varauksella ja kuntoutus etenee vaiheittain kierukan arpeutumisen sallimassa aikataulussa. Sairauspoissaolo on yleensä 4–8 viikkoa.