Akillesjänteen tendinopatia ja repeämä
Lääkärin käsikirja
12.4.2023 • Viimeisin muutos 26.8.2024
Keskeistä
- Akuutin akillesrepeämän hoidossa suositaan ei-kirurgista hoitoa. Perusterveillä nuorilla, raskasta fyysistä työtä tekevillä sekä kilpaurheilijoilla voidaan harkita leikkaushoitoa.
- Kroonisissa repeämissä suositaan leikkaushoitoa.
- Akillestendinopatian hoidossa jännettä riittävästi kuormittava kuntoutus on ensisijainen hoitomuoto heti akuutin kivun rauhoituttua.
- Paikallisia, toistettuja glukokortikoidi-injektioita akillesjänteen ympäryskudokseen ei suositella.
Määritelmä
- Akillesjänteen ympäryskudoksen tulehduksesta on käytetty nimitystä peritendiniitti (tenosynoviitti, ”jännetupen tulehdus”).
- Jänteen kiputilasta on aiemmin käytetty nimitystä tendiniitti, mutta täsmällisempi termi on tendinopatia.
- Jännekivun takana ei ole todettu olevan mitään tulehduksellista sairautta vaan pikemminkin jänteen rappeuma.
- Jänteen kiputilat voidaan jakaa oireiden keston perusteella akuuttiin (alle 2 viikkoa), subakuuttiin (2–6 viikkoa), subkrooniseen (6 viikkoa – 6 kk) ja krooniseen (yli 6 kk).
Etiologia
- Akillestendinopatian taustalla ajatellaan olevan ylikuormituksen aiheuttamat mikrorepeämät jänteessä.
- Jännevaurio korjaantuu arpikudoksella (jännekudos ei aikuisiällä enää käytännössä uusiudu, ja sen aineenvaihdunta on erittäin hidasta), joka aiheuttaa tendinopaattisen jänteen tyypillisen kliinisen ilmentymän, sukkulamaisen paksuuntuman jänteessä.
- Tendinopaattisen jänteen kivun syntymekanismia ei tiedetä, mutta sen ajatellaan liittyvän jännevaurion alueelle ilmaantuvaan poikkeavaan uudisverisuonitukseen/-hermotukseen.
- Akillesjänteen repeämä on tyypillisesti 40–50-vuotiaiden miesten aktiivisessa liikunnassa saama vamma, mutta erityisesti ikääntyneiden ihmisten akillesjännerepeämät ovat lisääntyneet.
- Repeämä voi olla osittainen tai täydellinen.
- Katkenneessa jänteessä on lähes aina degeneratiivisia muutoksia, vaikka useimmiten potilailla ei ole esiintynyt mitään edeltäviä oireita.
- Fluorokinolonien käyttö lisää akillesjänteen repeämän vaaraa etenkin yli 60-vuotiailla ja silloin, kun käytössä on samanaikaisesti glukokortikoidi.
Oireet ja diagnoosi
Peritendiniitti
- Äkillinen kivun alku (muutamia päivä)
- Sukkulamainen turvotus ja punoitus jänteen ympärillä
- Jännettä palpoitaessa ja samanaikaisesti nilkkaa liikutellessa jänne tuntuu sileältä.
- ”Narina” jännealueella nilkkaa liikutellessa tai kävellessä
- Voi esiintyä yhtä aikaa tendinopatian kanssa.
- Ensisijaisesti kliininen diagnoosi
Tendinopatia
- Kipuilu alkaa pikkuhiljaa, aaltoilee viikkojen ja kuukausien kuluessa.
- Kipu ja turvotus akillesjänteen seudussa
- Kipu kuormituksessa ja sen jälkeen
- Paikallinen palpaatioarkuus akillesjänteessä
- Sukkulamainen paksuuntuma akillesjänteessä (liikkuu palpaatiossa jänteen mukana; vrt. peritendiniitti)
Jänteen repeämä
- Repeämän yhteydessä potilas kokee äkillisen ponnistus- tai alastulotilanteessa tuntuvan kivun. Joskus potilaat kuvaavat tilannetta kuin olisivat saaneet voimakkaan potkun pohkeeseen.
- Erityisesti tendinopaattisen jänteen repeämät saattavat olla täysin kivuttomia.
- Tendinopaattisen jänteen osarepeämät ovat tyypillisesti kivun pahenemisvaiheita, joille anamneesissa kuitenkin lähes aina löytyy akuutti pahenemisvaihe (harha-askel, liukastuminen, ponnistaminen ylämäkeen).
- Jänteen totaalirepeämässä potilas ei kykene nousemaan varpailleen ja jänteessä palpoituu kuoppa (palpointi voi turvotuksen vuoksi olla joskus hankalaa).
- On huomattava, että lähes kaikilla akillesjännerepeämäpotilailla nilkan aktiivinen plantaarifleksio onnistuu muiden nilkan ylittävien jänteiden voimantuoton ansiosta (varpaiden pitkät koukistajat, tibialis posterior, peroneus longus).
- Kliinisessä käytössä luotettavin testi on Thompsonin testi, jossa potilas on mahallaan, nilkka rentona tutkimuspöydän ulkopuolella. Pohkeen puristaminen ei aiheuta nilkan plantaarifleksiota, joka terveellä puolella tapahtuu (video «Thompsonin testi akillesjänteen repeämässä»1).
- Kaikukuvaus voi auttaa epäselvissä tilanteissa, mutta ensisijaisesti akuutti diagnoosi on kliininen.
- Magneettikuvaus antaa kaikukuvausta selvästi enemmän informaatiota ja auttaa jatkohoidon suunnittelussa, kun
- trauman ja diagnoosin välillä on kulunut pitkä aika
- epäillään kroonista repeämää tai
- diagnoosi on muuten epäselvä.
Hoito
Tendinopatian konservatiivinen hoito
Tendinopatian leikkaushoito
- Tendinopatiavaivoilla on hyvä luonnollinen paranemistaipumus, mutta erittäin kivuliaissa ja hoitoresistenteissä tapauksissa leikkaushoitoakin voidaan harkita.
- Leikkaustekniikoita ovat jänteen avoin puhdistusleikkaus (debridement) ja dekompressio, pohjevapautus (= akillesjänteen pidentäminen), perkutaaniset/mini-invasiiviset toimenpiteet sekä flexor hallucis longus -jännesiirre.
- Leikkaushoidon hyödystä ei ole vakuuttavaa tieteellistä näyttöä.
Jänteen repeämä
- Ks. taulukko «Akillesjännerepeämän hoitoprotokolla»1.
- Akuutin akillesrepeämän hoidossa suositaan ei-kirurgista hoitoa. Hoidon voi toteuttaa ortoosilla, jossa on kantakiila tai nilkan kulman säätömahdollisuus.
- Nuorilla kilpaurheilijoilla tai fyysisesti raskasta työtä tekevillä potilailla voidaan harkita leikkaushoitoa, ellei ole leikkausriskejä suurentavia tekijöitä.
- Potilasta on informoitava molempiin hoitomuotoihin liittyvistä hyödyistä ja riskeistä. Sen jälkeen hoitopäätöksen tulee perustua jaettuun päätöksentekoon potilaan kanssa.
- Tilanteita, joissa leikkaushoitoa harkitaan ensisijaisena hoitomuotona, ellei siihen ole kontraindikaatioita
- Uusintarepeämät
- Insertioalueen avulsiot
- Yli 2 viikkoa vanhat repeämät, joissa kuoppa ei häviä nilkan ekvinusasennossa (plantaarifleksiossa)
- Ensisijainen leikkausmuoto on jänteen ompelu avointa tai mini-invasiivista tekniikkaa käyttäen.
Taulukko 1. Akillesjännerepeämän hoitoprotokolla | Konservatiivinen hoito | Operatiivinen hoito |
|---|
| Ensiapu | - Ekvinuslasta tai -ortoosi
- Hipaisuvaraus, päkiäponnistuskielto
| - Leikkaus lähipäivinä
|
| Leikkausosasto | | - Ekvinuslasta tai -ortoosi
- Hipaisuvaraus, päkiäponnistuskielto
|
| 2–3 viikkoa | - Akillesortoosin asetus (jos ei vielä ole)
- Jänteen arpeutumisen tarkistaminen
- Kantakiilojen poisto / ekvinuskulman vähentäminen viikoittain
| - Ompeleiden poisto ja haavan tarkistus
|
| 3–6 viikkoa | - Ortoosin kanssa täyspainovaraus
- Progressiivinen kuntoutus, päivittäinen kuormittamaton liikeharjoittelu
- Ei jänteen venyttelyä
|
| 6–8 viikkoa | - Ortoosihoito loppuu
- Kantakoroke 1–2 kk:n ajaksi
- Ei vielä eksentrisiä harjoitteita
|
| 3–6 kk | - Pohjelihasharjoitteiden tehon lisääminen
- Korostetaan, että vaikka jänne on kivuton, se ei vielä kestä maksimirasitusta tai ponnistuksia.
- Hölkkätason kuormitus, kun kävely kivutonta ja sujuvaa
|
| 6–9 kk | - Paluu normaaliin harjoitteluun, kun lihasvoima ja liikkuvuus toista puolta vastaava
|
Kirjallisuutta
- Myhrvold SB, Brouwer EF, Andresen TKM ym. Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles' Tendon Rupture. N Engl J Med 2022;386(15):1409-1420. «PMID: 35417636»PubMed
- Leino O, Keskinen H, Laaksonen I ym. Incidence and Treatment Trends of Achilles Tendon Ruptures in Finland: A Nationwide Study. Orthop J Sports Med 2022;10(11):23259671221131536. «PMID: 36389616»PubMed
- van der Vlist AC, Winters M, Weir A ym. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. Br J Sports Med 2021;55(5):249-256. «PMID: 32522732»PubMed
- Kearney RS, Ji C, Warwick J ym. Effect of Platelet-Rich Plasma Injection vs Sham Injection on Tendon Dysfunction in Patients With Chronic Midportion Achilles Tendinopathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021;326(2):137-144. «PMID: 34255009»PubMed
- Silbernagel KG, Hanlon S, Sprague A. Current Clinical Concepts: Conservative Management of Achilles Tendinopathy. J Athl Train 2020;55(5):438-447. «PMID: 32267723»PubMed
- Haapasalo H, Peltoniemi U, Laine HJ ym. Treatment of acute Achilles tendon rupture with a standardised protocol. Arch Orthop Trauma Surg 2018;138(8):1089-1096. «PMID: 29725765»PubMed
- Lantto I, Heikkinen J, Flinkkila T ym. A Prospective Randomized Trial Comparing Surgical and Nonsurgical Treatments of Acute Achilles Tendon Ruptures. Am J Sports Med 2016;44(9):2406-14. «PMID: 27307495»PubMed
- Kearney RS, Parsons N, Metcalfe D ym. Injection therapies for Achilles tendinopathy. Cochrane Database Syst Rev 2015;(5):CD010960. «PMID: 26009861»PubMed
- van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM ym. Increased risk of achilles tendon rupture with quinolone antibacterial use, especially in elderly patients taking oral corticosteroids. Arch Intern Med 2003;163(15):1801-7. «PMID: 12912715»PubMed
- Fahlström M, Jonsson P, Lorentzon R, Alfredson H. Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003 Sep;11(5):327-33. «PMID: 12942235»PubMed
