Lonkan ja polven nivelrikko
Lääkärin käsikirja
9.11.2022 • Viimeisin muutos 8.8.2024
Ks. myös Käden ja ranteen nivelrikko «Käden ja ranteen nivelrikko»1 sekä nilkan ja jalkaterän nivelrikko artikkelissa Nilkan ja jalkaterän kiputilat aikuisilla «Nilkan ja jalkaterän kiputilat aikuisilla»2.
Keskeistä
- Liike- ja liikuntaharjoittelu sekä ylipainon välttäminen ehkäisevät lonkka- ja polvinivelrikkoa ja vähentävät sen aiheuttamaa kipua ja toiminnallista haittaa.
- Nivelrikon oireiden lievitykseen tähtäävän suun kautta otettavan tai nivelen sisäisen lääkityksen teho on epävarma.
- Kipulääkityksellä voidaan lievittää nivelrikon aiheuttamaa kipua, mutta pitkäaikaiseen lääkitykseen liittyy potentiaalisia haittoja «Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö»3.
- Kirurginen hoito tulee kyseeseen, jos kipu ei muuten ole hallittavissa tai jos nivelrikko vaikuttaa merkittävästi potilaan toimintakykyyn.
Epidemiologia ja etiologia
- Lonkan nivelrikko
- Ei tavata juuri lainkaan alle 45-vuotiailla, mutta esiintyvyys kasvaa erityisesti 65–74-vuotiaiden ryhmässä. 75–84-vuotiaista miehistä ja naisista n. viidesosalla on lonkan nivelrikko.
- Tunnettuja riskitekijöitä ovat ikä, ylipaino, vammat, kuormitus, nivelen kehityshäiriöt ja perimä.
- Polven nivelrikko
- Ei tavata juuri lainkaan alle 45-vuotiailla, mutta esiintyvyys kasvaa erityisesti 55–64-vuotiaiden miesten ja 65–74-vuotiaiden naisten ryhmässä. 75–84-vuotiaista miehistä 16 %:lla on polven nivelrikko, naisista n. kolmasosalla.
- Riskitekijöitä ovat lonkan nivelrikon riskitekijöiden lisäksi naissukupuoli, nivelkierukan vamma tai poistoleikkaus ja polven virheasennot.
Oireet
- Aluksi esiintyy rasituskipua, joka rajoittaa yhä enemmän liikuntakykyä. Myöhemmin lepokivut alkavat häiritä yöunta.
- Nivelen jäykkyys, toimintakyvyn rajoittuminen
- Nivelrikon edetessä kehittyy usein virheasentoja, jotka pahentavat tilannetta. Nivelessä voi esiintyä turvotusta.
Potilaan tutkiminen
- Ks. «Niveltulehdusoireisen potilaan tutkiminen avohoidossa»4.
- Nivelen inspektio
- Deformoituminen
- Varus- tai valgusvirheasento
- Turvotus
- Potilaan liikkuminen
- Kävely, ontuminen
- Kyykistyminen
- Manuaalinen tutkiminen
- Lonkkanivelestä tutkitaan passiivinen abduktio ja adduktio (kuva «»1), sisään- ja uloskierto (kuva «»2), koukistus ja ojennus (kuva «»3). Sisäänkierto rajoittuu herkimmin.
Ks. video «Lonkan nivelrikon aiheuttama liikerajoitus»1.
- Polvinivelrikossa kehittyy sekä ojennus- että koukistusvajausta.
- Laboratoriotutkimukset
- Ei tarvita rutiinisti, mutta voivat olla tarpeen erotusdiagnostiikassa.
-
Tilanteen mukaan PVKT, CRP, La, RF, CCP, uraatti
- Radiologiset tutkimukset
- Natiiviröntgenkuvat harkiten: vaikuttaako löydös annettavaan hoitoon?
- Vältetään kuvausten toistoa, ellei kliininen tilanne muutu olennaisesti.
- Polven etukuva otetaan lievässä fleksiossa taka-etusuunnassa (PA-kuva) seisten, molemmat polvet samaan kuvaan (kuva «»4). Sivukuva otetaan joko seisten tai makuulla.
- Lonkkien röntgenkuvat otetaan seisten tai makuulla etu-takasuunnassa (AP). Maaten kuvattaessa saadaan parempi kuvanlaatu etenkin lihavilla potilailla.
- Magneettikuvaus ei kuulu artroosin perustutkimuksiin. Jos röntgenkuvien perusteella epäillään avaskulaarista nekroosia, pahanlaatuista kasvainta tai infektiota, magneettikuvaus on suositeltava.
Lääkkeetön hoito evd
- Ylipainoisille nivelrikkopotilaille suositellaan painon pudottamiseksi ruokavaliomuutosta yhdistettynä omatoimiseen harjoitteluun.
- Liikuntaharjoittelu koostuu yleisestä kunnon kohennuksesta, kuten kävelystä, pyöräilystä ja uinnista ja muusta vesiliikunnasta «Aquatic exercise appears to have some beneficial short-term effects for patients with hip and/or knee osteoarthritis while no long-term effects have been documented.»B, sekä polvien ja lonkkien liikkuvuutta ja lihasvoimia parantavista harjoituksista.
Suositeltavissa liikuntamuodoissa niveliin ei kohdistu voimakkaita iskuja eikä voimakkaita kompressio- tai kiertoliikkeitä. Harjoitusten voimakkuuden vaikutusta hoitotulokseen ei tiedetä «There is insufficient evidence to determine the effect of different types of intensity of exercise programs in patients with hip or knee osteoarthrosis.»D.
- Erilaisten sopeutumisvalmennusohjelmien ei ole havaittu vähentävän oireita tavanomaiseen hoitoon verrattuna «Self -management programs may not relieve symptoms in patients with osteoarthritis compared with attention control or usual care.»C.
- Fysikaalisina hoitoina voi käyttää kylmähoitoa «Local cold may improve function of the knee joint in osteoarthritis»C, TENS-hoitoa «Transcutaneous electrical nerve stimulation might possibly be effective for pain relief in knee osteoarthritis, although the evidence is insufficient.»D, akupunktiota tai kylpylähoitoja «Mineral baths might possibly have beneficial effects compared to no treatment in patients with osteoarthritis, but the evidence is insufficient.»D.
- Polvi- ja kenkätuet, kantakiilaus
- Apuvälineillä pyritään vähentämään potilaan oireilua ja edistämään toimintakykyä (esim. kävelykeppi, kyynärsauvat, rollaattori, pukeutumisen apuvälineet, WC-tuet).
Lääkehoito evd
- Lääkehoitoa ei tule käyttää yksinään eikä ensisijaisena nivelrikon hoitomuotona.
Kipulääkkeet
- Parasetamoliin liittyy pitkäaikaisessa käytössä vähemmän haittoja kuin tulehduskipulääkkeisiin, mutta sen teho kivun lievityksessä lienee vähäinen.
- Lisätehoa tarvittaessa parasetamolihoitoa voidaan täydentää tulehduskipulääkkeellä. Niitä käytetään 7–21 vrk:n kuureina. Lonkan ja polven nivelrikon hoidossa eri tulehduskipulääkkeet ovat todennäköisesti yhtä tehokkaita, ja lääkkeen valinnan tulee perustua turvallisuuteen ja siedettävyyteen. Ks. tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö «Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö»3.
- COX-2-salpaajien käyttöä voidaan harkita ainakin niissä tilanteissa, joissa ei-selektiivisen tulehduskipulääkkeen käyttöön liittyy lisääntynyt mahalaukun tai suoliston verenvuodon riski. Vaihtoehtoisesti voidaan tulehduskipulääkkeeseen kombinoida protonipumpun estäjä (tai misoprostoli).
- Paikallisesti voiteena annosteltavat tulehduskipulääkkeet «Topical diclofenac and ketoprofen solutions reduce pain better than placebo and equivalent to oral NSAIDs in osteoarthritis with fewer gastrointestinal events but diclofenac may cause skin irritation in some patients. At least some of the substantial placebo effects seen in longer duration studies derive from effects imparted by the NSAID carrier itself.»A↑↑ ovat lumelääkettä tehokkaampia, ja niillä on vähemmän haittavaikutuksia kuin suun kautta annosteltavilla lääkkeillä. Myös joillain luontaistuotteilla (kapsaisiini, raunioyrtti) on todettu tulehduskipulääkegeeliin verrattavissa olevia vaikutuksia «Arnica gel may improve symptoms of hand osteoarthritis as effectively as a gel containing non-steroidal anti-inflammatory drug, but with no better adverse event profile. Comfrey extract gel might possibly improve pain, and Capsicum extract gel might possibly not improve pain or function.»C.
- Vaikeimmissa nivelrikon aiheuttamissa kiputiloissa saatetaan toisinaan tarvita myös opioideja «Oral or transdermal non-tramadol opioids have small to moderate short-term beneficial effects on pain and function in patients with osteoarthritis of the hip or knee as compared with placebo. The benefits are, however, outweighed by large increases in the risk of adverse events.»A, esim. parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmää tai tramadolia, jonka teho on kuitenkin heikko «Tramadol alone or in combination with acetaminophen appears not to have have clinically important benefit on mean pain or function in people with osteoarthritis, although slightly more people in the tramadol group report an important improvement (defined as 20% or more). Adverse events may cause substantially more participants to stop taking tramadol.»B. Haittavaikukset rajoittavat opioidien käyttöä, jonka tulee olla mahdollisimman lyhytaikaista.
Glukosamiini ja kondroitiini
Lonkka-artroosi
- Lonkan nivelrikon aiheuttama liikerajoitus: ks. video «Lonkan nivelrikon aiheuttama liikerajoitus»1
- Etenkin liikunnallinen ohjaus on tärkeää sekä hoidon että ehkäisyn kannalta, ja se tulee aloittaa heti diagnosoinnin jälkeen.
- Potilasta on ohjattava pysymään aktiivisena. Liikunta vähentää kipua ja parantaa nivelten toimintaa «Therapeutic exercise programmes can reduce pain and improve physical function among people with symptomatic hip OA.»B. Uinti, pyöräily ja kävely pehmeällä alustalla ovat hyviä kuntolajeja.
- Fysioterapia voi auttaa lieväasteisessa lonkka-artroosissa.
- Lonkan abduktioharjoitukset on helpointa suorittaa selinmakuulla, ekstensioharjoitukset kylkimakuulla.
- Elleivät aktiiviset venyttelyt riitä, kontraktuurien hoidossa käytetään koukistaja- ja lähentäjälihasten passiivisia venyttelyjä esihoitoineen (syvälämpöhoito ja hieronta).
- Tekniset apuvälineet saattavat olla tarpeellisia, jos lonkan liikerajoitus on hyvin merkittävä.
- Pitkävartiset tartuntapihdit, sukanvetolaite, vuoteen korotus ja lonkkatuoli voivat olla tarpeen.
- STM:n kiireettömän hoidon perusteet «Lonkan kiireetön tekonivelkirurgia»6
Polviartroosi
- Kipu on jomottavaa, ja se pahenee liikkuessa ja lievittyy levossa, mutta sairauden edetessä se voi muuttua jatkuvaksi ja vaivata myös yöllä
- Polven nivelrikon edetessä varus–valgus-akselivirheet lisääntyvät ja pahentavat tilannetta (kuvat «»5 «»6). Niveleen voi kehittyä turvotusta (video «Niukan polvihydropsin toteaminen»2).
- Polven liikerajoituksen tutkiminen: ks. video «Polven liikerajoituksen tutkiminen»3
- Omatoiminen harjoittaminen on tehokasta «Therapeutic exercise is effective in reducing pain, improving physical function and quality of life for people with osteoarhritis of the knee, but the effect is rather small.»A. Uinti, hiihto tai pyöräily ovat sopivia lajeja. Hyvin kivuliaassa vaiheessa pelkkä isometrinen harjoittelu voi olla sopiva, ja vastusta lisätään vähitellen.
- Ks. Käypä hoito -suosituksen potilasohje «Potilasohje liike- ja liikuntaharjoitteluun polvi- ja lonkkanivelrikossa»1 sekä videot polvi- ja lonkkanivelen liikkuvuus- ja lihasvoimaharjoitteista: polvinivel «Polvinivelrikko, vahvistavat harjoitukset (videot)»2 «Polvinivelrikko, liikkuvuusharjoitukset ja venyttelyt (videot)»3, lonkkanivel «Lonkkanivelrikko: lihasvoimaharjoitukset (videot)»4 «Lonkkanivelrikko, liikkuvuusharjoitukset (videot)»5.
- Fysioterapiasta on apua omaehtoisen kuntoutuksen alkuvaiheessa sopivien harjoitusten oppimiseksi.
- Fysikaalisen hoidon tavoitteena on aukaista liikeradat. Apuna voidaan käyttää lämpöhoitoja käsittelykivun helpottamiseksi. Tutkittuja hoitoja ovat mm. ultraääni «Therapeutic ultrasound may be beneficial for patients with osteoarthritis of the knee.»C, pintalämpöhoidot, kylmä «Local cold may improve function of the knee joint in osteoarthritis»C, TENS-hoito «Transcutaneous electrical nerve stimulation might possibly be effective for pain relief in knee osteoarthritis, although the evidence is insufficient.»D, sähkökipuhoidot «Transcutaneous electrical nerve stimulation might possibly be effective for pain relief in knee osteoarthritis, although the evidence is insufficient.»D ja sähkömagneettiset kentät «Electrical stimulation may have statistically significant effects for pain in patients with osteoarthritis, but the clinical significance of the benefit is uncertain.»C, mutta niiden hyötyjä ei ole osoitettu luotettavasti.
- Tukipohjallisilla ja ortooseilla ei ole merkittävää vaikutusta nivelen kipuun, jäykkyyteen tai toimintaan tai potilaan elämänlaatuun «?xm-deletion_mark author="jukkap" time="20160822T102613+0200" data="In medial compartment osteoarthritis of the knee, a brace and a lateral wedge insole appear to have a small beneficial effect. However, long-term adherence to brace and insole treatment is low. There is no evidence whether a brace is more effective than an insole."? Insoles or bracing may have no effect on pain, stiffness, function and quality of life in the treatment of patients with medial compartment knee OA.»C.
- STM:n kiireettömän hoidon perusteet «Polven kiireetön tekonivelkirurgia»7
Kirurginen hoito evd
- Tähystystutkimukset
- Osteotomiat
- Tekonivelleikkaukset evd
- Tekonivelkirurgia kohentaa potilaan elämänlaatua usein huomattavasti.
- Kipu tai toimintakyvyn heikkeneminen yhdessä radiologisten löydösten pahenemisen kanssa ovat merkittävimmät tekonivelleikkauksen aiheet, mutta lopullinen hoitopäätös tehdään yksilöllisesti.
- Pikaiseen leikkaukseen ohjataan potilaat, joilla on
- murtumavaara
- nopeasti etenevä niveldeformaatio
- kehittymässä oleva luunekroosi
- jatkuvaa yösärkyä
- jatkuvaa päivittäistä leposärkyä
- huomattavia toiminnallisia rajoituksia.
- Potilas voidaan leikata kiireettömästi, jos hänellä on
- selkeä ja häiritsevä nivelen liikevajaus
- viikoittaista liikuntaa selkeästi vähentävää rasitussärkyä
- kohtalainen toiminnallinen rajoitus.
Kirjallisuutta
- Leaney AA, Lyttle JR, Segan J ym. Antidepressants for hip and knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2022;(10):CD012157. «PMID: 36269595»PubMed
- O'Connor D, Johnston RV, Brignardello-Petersen R ym. Arthroscopic surgery for degenerative knee disease (osteoarthritis including degenerative meniscal tears). Cochrane Database Syst Rev 2022;(3):CD014328. «PMID: 35238404»PubMed
- da Costa BR, Pereira TV, Saadat P ym. Effectiveness and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioid treatment for knee and hip osteoarthritis: network meta-analysis. BMJ 2021;(375):n2321. «PMID: 34642179»PubMed
- Deyle GD, Allen CS, Allison SC ym. Physical Therapy versus Glucocorticoid Injection for Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med 2020;382(15):1420-1429. «PMID: 32268027»PubMed
- Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 09.11.2022).
