Takaisin Tulosta

Nivelnesteen tutkiminen

Lääkärin käsikirja
16.11.2023 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Kari Puolakka

Keskeistä

  • Nivelnesteen määrä lisääntyy etenkin tulehduksessa, mutta myös artroosissa ja nivelen vammoissa.
  • Nivelnesteen aspiroiminen turvonneesta nivelestä antaa välittömästi arvokasta tietoa nivelongelman syystä.
  • Kirkas, läpinäkyvä nivelneste puhuu tulehduksellista nivelsairautta vastaan ja rakenteellisen vian (nivelrikko, nivelhiiri, kierukkavamma) puolesta.
  • Niveltulehduksessa neste on sitä sameampaa, mitä voimakkaampi tulehdus on (enemmän valkosoluja). Sameasta nivelnesteestä on syytä ottaa näyte laboratoriotutkimuksiin.
  • Kihtiä tai bakteeriperäistä niveltulehdusta epäiltäessä nivelnesteen tutkiminen on oleellista ja voi antaa spesifisen diagnoosin.
  • Huom.! Jos kliinisesti epäillään purulenttia artriittia (kuten kuumeisessa monoartriitissa), potilas tulee lähettää päivystysluonteisesti sairaalaan nivelnestenäytteen ottamista ja bakteeritutkimusta varten.

Nivelneste

  • Nivelneste on plasman suodos, jossa on lisäksi synoviosyyttien tuottamia korkean molekyylipainon polysakkaridipitoisia molekyylejä, varsinkin hyaluronaatteja.
  • Nivelen mekaaninen ärsytys ja tulehdus lisäävät nivelnesteen määrää ja etenkin tulehdus nivelnesteen valkosoluja.

Näytteenotto

  • Ennen nivelnestenäytteen ottoa varataan välineet valmiiksi ja tarvittaessa pyydetään avustaja.
  • Punktoitavasta nivelestä riippuen potilas joko istuu tai on makuulla nivel tuettuna.
  • Näytteenottokohta puhdistetaan desinfektioaineella.
  • Ainakin suurten nivelten punktiossa käytetään steriilejä suojakäsineitä.
  • Pistokohdan puudutusta ei yleensä tarvita. Jos potilas on pelokas, voidaan käyttää voidemuotoista puudutetta tai suorittaa ohuella neulalla ihon puudutus.
    • Jos puudutetta on pistetty, nivelontelon punktio tehdään eri kohdasta.
  • Näytettä otettaessa on järkevää käyttää väljempää neulaa kuin nivelinjektioissa. Nivelen tyhjennyksen jälkeen voidaan neula jättää paikoilleen ja ruiskuttaa sen kautta niveleen glukokortikoidia.
    • Kihtiepäilyssä isovarpaan tyvinivel voidaan punktoida sinisellä neulalla (23G).
    • Suuremmissa nivelissä ovat käyttökelpoisia musta (22G; ranne, nilkka) ja keltainen (20G; olka, polvi) neula.
    • Suuren nestemäärän poistamiseen sopii vaaleanpunainen neula (18G).
  • Kaikukuvauksen käyttö helpottaa punktiota; ks. video «Polvipunktio ja glukokortikoidi-injektio»1.
  • Punktion jälkeen pistokohtaa painetaan kevyesti steriilillä taitoksella, jottei neulan aiheuttama kudosvaurio saa aikaan mustelmaa. Pistokohta peitetään siteellä, ja potilasta kehotetaan pitämään pistopaikka puhtaana ja kuivana iltaan saakka.

Silmämääräinen arvio nivelnesteestä

  • Todetaan ruiskuun aspiroidun nivelnesteen väri, kirkkaus ja – vähemmän tärkeänä – viskositeetti. Jo pelkkä silmämääräinen tarkastelu vie eteenpäin erotusdiagnostiikassa.

Väri

  • Neste on normaalisti vaalean kellertävää.
  • Verenvuoto niveleen aiheuttaa punaisen tai oranssin värin. Näytteenottoon liittyvä artefaktiveri näkyy punaisina raitoina.
  • Vahvasti tulehtuneessa nivelessä neste voi olla suuresta valkosolumäärästä johtuen vaalean harmaata, purulentissa artriitissa vihertävää tai ruskean oranssia.
  • Uraattikidemassa voi tehdä nivelnesteen valkoiseksi.

Kirkkaus

  • Normaali nivelneste on läpinäkyvää.
  • Valkosolut aiheuttavat sameutta, joka on suhteessa tulehduksen voimakkuuteen (valkosolumäärään).
  • Pelkällä nivelnesteen inspektiolla voidaan erottaa artroosin tai esim. kierukkavian takia turvonnut nivel (vaalean keltainen ja kirkas neste) niveltulehduksesta (samea neste).
  • Hyvin samea nivelneste viittaa purulenttiin artriittiin tai kihtiin. Tällöin tehdään nivelnesteen bakteeritutkimus ja kideanalyysi.

Viskositeetti

  • Nivelneste on normaalisti viskoosista, mutta tulehduksessa entsyymit hajottavat polysakkaridipitoisia molekyylejä ja viskositeetti alenee.
  • Normaali nivelneste venyy ”langaksi”, kun sitä tiputtaa ruiskusta, kun taas reumaattisessa tulehduksessa se tippuu pisaroina.

Näytteen käsittely ja näyteastiat

  • Näyteastioita sekä näytteiden säilyvyyttä ja lähettämistä koskevat ohjeet voivat jossain määrin vaihdella laboratorioittain.
  • Nivelnestenäyte otetaan Li-hepariiniputkeen (vihreä muovikorkki), jos se voidaan toimittaa laboratorioon viipymättä.
    • Ongelmana on leukosyyttien lyhyt säilymisaika, mutta toisaalta samasta näytteestä voidaan tehdä kideanalyysi.
  • Jos nivelnestenäytteen kuljetus laboratorioon vie aikaa, se otetaan EDTA-putkeen, jossa solut säilyvät n. 6 t.
    • Kiteitä ei näytteestä voida tutkia.
  • Kideanalyysiä varten näyte otetaan Li-hepariiniputkeen (kiteet säilyvät 3 t). Näytettä voidaan myös asettaa pieni pisara objektilevylle ja peittää peitelasilla, joka kiinnitetään värittömällä kynsilakalla alustaansa. Tämä näyte säilyy pidempään.
  • Bakteeritutkimusta varten nivelneste ruiskutetaan neulan vaihdon jälkeen anaerobiampulliin (Portagerm®) geelin päälle.
    • Gramvärjäys on tehtävä 2 t:n kuluessa.
  • Niukka näyte viedään ruiskussa heti laboratorioon.
    • Viljely on ensisijainen.
    • Jos näytettä riittää, laboratorio tiputtaa sitä ruiskusta steriilisti gramvärjäykseen ja toimittaa loput Portagermissä® viljelyyn.
  • Bakteerien nukleiinihapon osoitusta varten nivelnestenäyte otetaan tyhjään putkeen.

Nivelnesteen tutkiminen

Bakteeritutkimus

  • Sy-BaktVi1, Sy-BaktVr
  • Nivelnesteen gramvärjäys on tehtävä 2 t:n kuluessa
  • Viljelytulos saadaan vasta 2–9 arkipäivän kuluttua, joten päätös mikrobilääkehoidon aloituksesta tehdään gramvärjäyksen ja kliinisen arvion perusteella.
  • Tyhjään putkeen otetusta näytteestä voidaan tutkia nukleiinihapon osoitus (Sy-BaktNhO, Sy-BorrNhO).

Kideanalyysi

  • Sy-Kide-O
  • Kihdin natriumuraattikiteet ovat neulamaisia ja vahvasti negatiivisesti kahtaistaittavia.
    • Negatiivinen tulos ei poissulje kihtiä.
  • Valekihdin kalsiumpyrofosfaattikiteet ovat suunnikkaan muotoisia ja heikosti positiivisesti kahtaistaittavia.
  • Nivelensisäisten glukokortikoidipistosten jälkeen nivelnesteestä voi löytyä voimakkaasti kahtaistaittavia glukokortikoidikiteitä jopa 10 viikon ajan, joten annetusta pistoksesta on informoitava laboratoriota.
  • Nivelnesteessä voi olla myös muita kiteitä, esim. lipidikiteitä, joilla ei ole diagnostista merkitystä.

Solulaskenta

  • Sy-Leuk, Sy-Diffi
  • Normaalissa nivelnesteessä on alle 200 solua (× 106/l).
  • Nivelrikossa ja niveltraumoissa soluja (leukosyyttejä) on 200–10 000, joista granulosyyttejä on alle 50 % (neste on kirkasta tai lähes kirkasta).
  • Tulehduksessa leukosyyttejä on yli 2 000.
  • Yli 30 000 leukosyytin määriä tavataan yleensä vain nivelreumassa ja kihdissä sekä reaktiivisessa tai bakteeriperäisessä artriitissa. Solut ovat tällöin ensisijaisesti granulosyyttejä.
  • Yli 50 000:n solumäärä viittaa bakteeriartriittiin, mutta alkuvaiheessa määrä voi olla matalampikin.