Primaarinen Sjögrenin tauti

Keskeistä

• Primaarinen eli itsenäinen Sjögrenin tauti on autoimmuunitauti, jonka luonteenomainen piirre on eksokriinisten rauhasten krooninen lymfosytaarinen tulehdus ja siitä johtuva rauhasten vajaatoiminta ja limakalvojen kuivuus.
• Johtavana oireena on silmien ja suun kuivuus (keratoconjunctivitis sicca ja kserostomia).
• Osalla potilaista esiintyy myös eksokriinisten rauhasten ulkopuolisia oireita ja yleisoireita.
• Autovasta-aineiden (RF, S-ANA, S-ENAAbLa) esiintyminen on taudille tyypillistä. Niiden puuttuminen kuivia silmiä ja kuivaa suuta potevalla puhuu tautia vastaan.
• Kuivia limakalvoja hoidetaan paikallisesti. Ekstraglandulaarisia oireita ja komplisoitunutta tautia voidaan hoitaa glukokortikoideilla, hydroksiklorokiinilla ja immunosuppressiivisella lääkityksellä.
• Muissa autoimmuunitaudeissa voi esiintyä sekundaarista Sjögrenin tautia.

Epidemiologia ja etiologia

• Primaarisen Sjögrenin taudin esiintyvyys aikuisväestössä on n. 0.1 %, kun käytetään tiukkoja diagnostisia kriteerejä.
• Lievän ja subkliinisen taudin esiintyvyyttä ei tarkkaan tunneta, mutta todennäköisesti se on kriteerit täyttävään tautiin verrattuna selvästi suurempi.
• Taudin diagnostiikassa keskeisten SSA-vasta-aineiden esiintyvyys väestössä on 1–3 % ja on naisilla suurempi kuin miehillä.
• Ensioireet alkavat useimmiten 30–50 v:n iässä.
• Valtaosa (> 90 %) potilaista on naisia.
• Geneettiset tekijät vaikuttavat taudin syntyyn. Vahvin yhteys on useilla HLA-luokan II geeneillä, jotka assosioituvat myös SSA- ja SSB-vasta-aineisiin. Taudin laukaisevia tekijöitä voivat olla virusinfektiot ja hormonaaliset tekijät.
• Eksokriinisten rauhasten vajaatoimintaa esiintyy myös muissa autoimmuunitaudeissa vaihtelevassa määrin. Kuivuusoireet ovat sekundaarisessa muodossa lievemmät kuin primaarisessa.

Oireet ja löydökset

Laboratoriotutkimukset

• Lasko on useimmiten suurentunut, CRP on normaali.
• Kroonisen taudin anemia on lievää, leukosyytit (lymfopenia) ja trombosyytit voivat olla matalat.
• Immunofluoresenssilla määritettyjä tumavasta-aineita (S-ANA) esiintyy yli 80 %:lla potilaista, ja RF on positiivinen n. 70–80 %:lla.
• Tumavasta-aineiden erittelyssä (S-ENAAbLa) tavataan SSA- (70–90 %:lla) ja SSB-vasta-aineita (40–70 %:lla).
• Sitrulliinipeptidivasta-aineita n. 5 %:lla (CCPAb)
• Monoklonaalinen gammapatia (MGUS) mahdollinen, IgG-pitoisuus suurentunut
• Komplementit C3 ja C4 voivat olla matalat, DNA-vasta-aineet (S-DNAnAb) negatiiviset. Kryoglobulinemiaa tavataan n. 10 %:lla potilaista.
• eGFR (laskuri «GFR-laskuri»1) voi olla lievästi alentunut.
• Virtsan kemiallisessa seulonnassa (U-KemSeul) voi ilmetä lievää proteinuriaa.
• Autovasta-ainetutkimuksilla ja muilla laboratoriokokeilla saadaan viitteitä assosioituvista elinspesifisistä taudeista.
  • Keliakiaseula (KeliSeu) ja kilpirauhasvasta-aineet (TPOAb) tutkitaan kaikilta potilailta. Jos ne ovat positiiviset, tehdään harkinnan mukaan duodenumbiopsia tai määritetään TSH ja T4-V.
  • Jos ALAT ja AFOS ovat pysyvästi suurentuneet: sileälihas- (SiliAb) ja mitokondriovasta-aineet (MitoAb) muiden maksatutkimusten lisäksi
  • Distaalinen renaalinen tubulaarinen asidoosi (Krea, K, vB-HE-tase, U-KemSeul, U-pH)

Diagnoosi

• Oireet ovat alussa vähäisiä. Aika ensioireista (yleensä kuivat silmät ja/tai kuiva suu) diagnoosin asettamiseen kestää yleensä useita vuosia (on keskimäärin 7 v).
• Diagnostiikan apuna voidaan käyttää vuoden 2016 luokittelukriteerejä.
• Vaaditaan vähintään yksi positiivinen vastaus alla oleviin kysymyksiin tai vähintään yksi ekstraglandulaarinen oire ja lisäksi yhteensä vähintään 4 pistettä alla luetelluista kriteereistä. Potilaalla ei myöskään saa olla mitään poissulkukriteereissä mainittua sairautta.
• Kysymykset
  • Onko Teillä ollut päivittäistä, jatkuvaa ja kiusallista silmien kuivumisoiretta vähintään 3 kk:n ajan?
  • Onko Teillä toistuvaa hiekan tai soran tunnetta silmissä?
  • Käytättekö keinokyyneleitä vähintään 3 kertaa päivässä?
  • Onko Teillä ollut päivittäistä suun kuivumista vähintään 3 kk:n ajan?
  • Käytättekö usein juotavaa, jotta voitte helpottaa kuivan ruoan nielemistä?
• Ekstraglandulaariset oireet (ESSDAI-aktiivisuusindeksi ≥ 1)
  • Aktiivisuusindeksi on ≥ 1, kun potilaalla on vähintään yksi tautiin liittyvä yleis- tai sisäelinoire. Indeksissä on 12 oiretta (yleis-, nivel-, lihas-, keuhko-, sylkirauhas-, iho- ja munuaisoireet, imusolmukesuurentumat, keskus- ja ääreishermoston oireet ja hematologiset ja biologiset löydökset).
• Kriteerit
  • Huulisylkirauhasbiopsiassa fokaalinen lymfosyyttinen sialadeniitti ja focus score vähintään 1 fokus/4 mm² = 3 pistettä
  • SSA-vasta-aineiden esiintyminen = 3 pistettä
  • Sarveiskalvon värjäyksessä OSS (ocular staining score) vähintään 5 tai van Bijsterveld score vähintään 4 ainakin yhdessä silmässä = 1 piste
  • Schirmerin testin tulos ainakin toisessa silmässä enintään 5 mm/5 min = 1 piste
  • Stimuloimaton syljen eritys enintään 0.1 ml/min = 1 piste
• Poissulkukriteerit: kaulan tai pään alueen sädehoito, aktiivinen C-hepatiitti, AIDS, sarkoidoosi, amyloidoosi, käänteishyljintä, IgG4:ään liittyvä sairaus
• Kliiniseen diagnoosiin voidaan käytännön työssä päästä myös autovasta-aineiden (SSA/SSBAb, RF ja S-ANA) ja sicca-oireiden perusteella, jolloin luokittelukriteerien ei tarvitse täyttyä.
  • Schirmerin testi «Kuivasilmäisyys»14 ja stimuloimaton syljeneritys «Kuiva suu»15 voidaan tutkia myös vastaanoton yhteydessä.
  • Invasiivisia diagnostisia tutkimuksia tulisi mahdollisuuksien mukaan välttää (sylkirauhasbiopsia).
  • Myös sylkirauhasen kaikututkimusta voi käyttää diagnostiikassa.
• Sekundaarisessa Sjögrenin taudissa potilaalla on jokin muu autoimmuunitauti, joko systeeminen (esim. nivelreuma «Nivelreuma»16, SLE «Systeeminen lupus erythematosus (SLE)»17) tai elinspesifinen (esim. MS-tauti «MS-tauti»18, tyypin 1 diabetes «Diabeteksen määritelmä, erotusdiagnoosi ja luokitus»19).

Erotusdiagnoosi

• Kuivien silmien ja kuivan suun muut syyt: ikääntyminen, vaihdevuodet, lääkkeet (mm. diureetit, antikolinergit, beetasalpaajat, neuroleptit, anksiolyytit, antihistamiinit), monet ihotaudit, allergiat, hypotyreoosi «Hypotyreoosi»20, diabetes «Diabeteksen määritelmä, erotusdiagnoosi ja luokitus»19, sylkirauhasten alueen sädehoito, anoreksia, depressio «Depressio»21, muut systeemiset ja elinspesifiset autoimmuunitaudit
• Kuivia silmiä ja/tai kuivaa suuta valittavalla potilaalla autovasta-aineiden (RF, S-ANA, S-ENAAbLa) puuttuminen ja normaalit muut laboratoriotutkimukset (La, PVKT, trombosyytit, IgG) puhuvat vahvasti primaarista Sjögrenin tautia vastaan.
• Sylkirauhasturvotuksen «Sylkirauhasen turvotus»22 muut syyt: sylkikivi, sylkirauhaskasvaimet, sarkoidoosi «Sarkoidoosi»23, lymfooma «Lymfoomat»13, bakteeritulehdus, IgG4:ään liittyvä sairaus
• Nivel- ja iho-oireiden erotusdiagnostiikka: muut systeemiset sidekudostaudit, nivelreuma «Nivelreuma»16, fibromyalgia «Fibromyalgia»24

Hoito

• Kuivien silmien hoito: ks. «Kuivasilmäisyys»14
  • Huonosti suunnatut valot, sisäilman kuivuus ja veto voivat pahentaa silmäoireita. Suojalaseja voi käyttää tilanteen mukaan.
  • Silmien kostutukseen voidaan käyttää kostutustippoja, silmägeelejä ja -voiteita sekä silmälamelleja. Viskooseja voiteita käytetään yleensä öisin.
  • Vaikeissa oireissa voidaan konsultoida silmälääkäriä. Hoitovaihtoehtoja ovat siklosporiinisilmätipat, silikonitulppien asennus tai kyynelpisteiden kirurginen sulku.
• Kuivan suun hoito: ks. «Kuiva suu»15
  • Maustettu ruoka, alkoholi ja tupakka voivat pahentaa suun limakalvo-oireita. Kuivumista pahentavia lääkkeitä voi vaihtaa mahdollisuuksien mukaan toisiin valmisteisiin.
  • Tiheä kostuttaminen vedellä ja keinosylkivalmisteet helpottavat suun kuivumisoireita. Ksylitolipurukumilla voi stimuloida syljen eritystä.
  • Säännölliset käynnit hammaslääkärillä ja suuhygienistillä ovat suotavia. Fluorilisää ja klooriheksidiinivalmistetta voi käyttää tarpeen mukaan.
  • Pilokarpiinia on käytetty kuivan suun hoidossa. Annos on 5 mg × 3/vrk. Lääkkeellä on kuitenkin haittavaikutuksia, eikä se ole korvattava.
• Nenän kuivuutta voi hoitaa A-vitamiinitipoilla.
• Emättimen limakalvojen kuivuuteen voi käyttää liukastusvoiteita ja paikallista estrogeenihoitoa.
• Sylkirauhasturvotusta voi hoitaa kevyesti hieromalla tai lyhyellä glukokortikoidilääkityksellä.
• Aktiivisen taudin ja ekstraglandulaaristen oireiden hoidossa tarvitaan systeemistä lääkitystä.
• Nivel- ja lihaskipuja hoidetaan tulehduskipulääkkeillä. Hydroksiklorokiinia käytetään niveltulehdusten hoidossa, ja siihen voi liittää pienen annoksen glukokortikoidia (prednisoni 5–7.5 mg × 1) ja tarpeen mukaan solunsalpaajan, erityisesti metotreksaatin. Myosiitissa voidaan tarvita suurempia glukokortikoidiannoksia ja solunsalpaajia.
• Iho-oireita voi hoitaa glukokortikoideilla (voiteena tai suun kautta) sekä hydroksiklorokiinillla. Valkosormisuutta voi hoitaa lämpimällä pukeutumisella ja tarpeen mukaan kalsiumkanavan salpaajilla «Raynaud’n ilmiö (RP) eli valkosormisuus»1.
• Kuivan ärsytysyskän hoitoon voi kokeilla keuhkoputkia avaavia ja glukokortikoideja sisältäviä suihkeita. Etenevää interstitiaalista keuhkosairautta hoidetaan glukokortikoideilla ja solunsalpaajilla (atsatiopriini, mykofenolaatti).
• Distaalisessa renaalisessa tubulaarisessa asidoosissa voidaan munuaiskivien «Virtsakivitauti»25, hypokalemian ja munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä estää natriumbikarbonaatilla tai kaliumsitraatilla. Jos munuaiskiviin liittyy hyperkalsiuriaa, käytetään tiatsididiureetteja.
• Vaikeissa neurologisissa ilmentymissä voidaan tarvita suuria glukokortikoidiannoksia, joihin yhdistetään atsatiopriini, mykofenolaatti ja henkeä uhkaavissa tilanteissa myös syklofosfamidi.
• Biologisten lääkkeiden käyttö ei ole vakiintunut. Erityistilanteissa voi harkita rituksimabia.
• Primaariseen Sjögrenin tautiin liittyy tavallista useammin muita elinspesifisiä autoimmuunitauteja, joita joudutaan hoitamaan perustaudin lisäksi. Näitä ovat mm. keliakia «Keliakia»6, autoimmuuni hypotyreoosi «Hypotyreoosi»20, primaarinen biliaarinen kolangiitti «Primaarinen biliaarinen kolangiitti»5, krooninen aktiivinen hepatiitti «Autoimmuunihepatiitti»4, atrofinen gastriitti ja interstitiaalinen kystiitti «Virtsarakon kipuoireyhtymä (interstitiaalinen virtsarakkotulehdus)»8.

Ennuste ja seuranta

• Primaarisen Sjögrenin taudin taudinkuva on yleensä lievä, oireiden eteneminen hidasta ja eliniän ennuste hyvä. Limakalvojen kuivuminen voi kuitenkin alentaa elämänlaatua, ja vaikeimpiin ekstraglandulaarisiin komplikaatioihin voi liittyä ennenaikaista kuolleisuutta.
• Lymfoomariski on suurentunut, varsinkin jos tautiin liittyy jatkuvaa immunologista aktiviteettia.
• Lievää ja komplisoitumatonta tautia voidaan seurata perusterveydenhuollossa harvoin välein.
  • Keskeiset oireet ja kohdistettu kliininen tutkimus, verenpaineen kotiseuranta
  • Hammaslääkärin ja suuhygienistin käynnit
  • La, CRP, PVKT, Krea, K, ALAT, AFOS, U-KemSeul, harvoin välein TSH ja T4-V
• Vaikeaoireinen ja komplisoitu sairaus: seuranta erikoissairaanhoidossa

Raskaus

• Raskauskomplikaatioiden (ennenaikainen synnytys, sikiön pienipainoisuus, pre-eklampsia) riski on jonkin verran suurentunut.
  • Fosfolipidivasta-aineet ovat harvinaisia.
• Lapsen synnynnäisen sydämen eteiskammiokatkoksen riski on n. 2 %, jos SSA- ja/tai SSB-vasta-aineet ovat positiiviset.
  • Korkeisiin vasta-ainetasoihin liittyy suurempi riski kuin mataliin.
• Uusintariski seuraavilla lapsilla on 15–20 %, jos aiemmalla lapsella on ollut eteiskammiokatkos.
• Äidin raskauden aikana käyttämä hydroksiklorokiinilääkitys näyttää laskevan lapsen sydämen eteiskammiokatkoksen riskiä yli 50 %.
  • Jos aiemmalla lapsella on ollut eteiskammiokatkos, suositellaan lääke aloitettavaksi jo ennen raskautta (annos 300–400 mg × 1).
  • Harkinnan mukaan hydroksiklorokiinia voi käyttää myös kaikkien raskauksien aikana, jos SSA-/SSB-vasta-ainetasot ovat korkeat.
• Seuranta neuvolassa ja keskussairaalassa/yliopistosairaalassa