Vaskuliitit

Keskeistä

• Vaskuliitit ovat ryhmä melko harvinaisia ja keskenään hyvin erilaisia sairauksia, joille on ominaista verisuonen seinämän tulehdus ja vaurioituminen. Se voi johtaa suonen ahtaumiin, tromboosiin, iskemiaan, aneurysmiin tai verenvuotoihin.
• Sairastuneen suonen koko ja sijainti vaikuttavat taudinkuvaan ja oireisiin.
• Diagnostiikassa pyritään verisuonitulehduksen osoittamiseen joko koepalan tai kuvantamisen avulla.
• Erotusdiagnostiikassa on olennaista sekundaaristen ja valevaskuliittien poissulkeminen.
• Vaskuliitit ovat usein vakavia mutta kuitenkin yleensä hoidettavissa olevia tauteja. Joissain tilanteissa asianmukaisen hoidon viivästyminen voi silti jopa uhata henkeä.
• Vaskuliitin mahdollisuus on syytä muistaa, kun kyseessä on yllättäen kehittynyt ja hyppäyksittäin etenevä yleisoireinen monielinvaurio, joka voisi selittyä verisuonten seinämien vaurioilla.

Vaskuliittien oireita ja löydöksiä

• Kuumeilu, väsymys, laihtuminen
• Ihosta kohoava purppura, livedo reticularis, ihon haavaumat ja nekroosit
• Lihaskipu, -tulehdus, nivelkipu, -tulehdus
• Ääreishermoston toimintahäiriöt, päänsärky, aivoinfarkti
• Nenäverenvuoto, pitkittynyt poskiontelotulehdus, hengenahdistus, veriyskä, astma
• Sydäninfarkti, verenpaineen nousu, klaudikaatio, pulssin heikkeneminen
• Vatsakivut, verioksennus, -ulosteet
• Glomerulonefriitti, munuaisten vajaatoiminta
• Suurentunut lasko ja CRP, anemia, leukosytoosi, trombosytoosi, protein- ja hematuria, ANCA-vasta-aineet

Vaskuliittien luokittelu

Jättisoluarteriitti (temporaaliarteriitti)

• Jättisoluarteriittia käsitellään toisessa artikkelissa: ks. «Jättisoluarteriitti (temporaaliarteriitti)»1.

Takayasun arteriitti

• Länsimaissa harvinainen fertiili-ikäisten naisten sairaus, jossa tulehdus kohdistuu pääosin aorttaan ja sen suuriin haaroihin, kuten solis- ja kaulavaltimoihin
• Myös sepelvaltimot voivat sairastua.
• Tauti alkaa hiipien epäspesifisin yleisoirein: lämpöily, väsymys, nivel- ja lihaskivut, tulehdusarvojen nousu.
• Valtimoiden ahtautumisen merkit kehittyvät vähitellen, ja voi ilmetä iskeemisiä kipuja sekä yläraajojen puutumista.
• Pulssittomuus yläraajoissa ja käsivarsien verenpaine-erot, tulehtuneiden suonten suhinat
• Huimausta, pyörtymisiä ja näköhäiriöitä voi esiintyä.
• Magneettiangiografiassa tulehdukseen sopivat löydökset

Valtimoiden kyhmytulehdus (polyarteritis nodosa, PAN)

• Vaurioittaa keskisuuria ja pieniä sisäelinten valtimoita johtaen kohde-elinten iskemiaan tai infarktiin.
• Potilaat ovat yleisimmin 40–60-vuotiaita miehiä.
• Ilmaantuvuus Pohjoismaissa < 2/1 000 000
• Yleisoireina kuume, laihtuminen, sairaudentunne
• Lihas- ja niveloireet tavallisia
• Taudin akutisoituessa suolen verenvuoto tai puhkeaminen, angina pectoris, sydäninfarkti, kohonnut verenpaine, munuaisten vajaatoiminta, mononeuritis multiplex, aivoinfarkti
• Ihoilmentyminä mm. verkkomaista sinerrystä, ihonalaisia kyhmyjä ja kuolioita
• Osalla todetaan positiivinen hepatiitti B- tai C-serologia «Virushepatiitit»4.
• Myös yhteys taustalla olevaan karvasoluleukemiaan tunnettu
• Magneettiangiografiassa valtimoiden mikroaneurysmat
• Perinnölliseen adenosiinideaminaasi 2 -entsyymin puutteeseen (DADA2) voi liittyä PAN-tyyppinen vaskuliitti.

ANCA-vaskuliitit

• Neutrofiilien sytoplasmavasta-aineisiin liittyvät vaskuliitit
• Suurin osa tapauksista todetaan yli 55-vuotiailla.
• Tavallisia kohde-elimiä keuhkot, nenän sivuontelot, munuaiskeränen ja iho; ks. Duodecim-lehden Pienten suonten vaskuliittien diagnostiikka ja hoito -artikkelin kuvat ihomuutoksista «Pienten suonten vaskuliittien diagnostiikka ja hoito (12/2010)»5 ja keuhkomuutoksista «Pienten suonten vaskuliittien diagnostiikka ja hoito (12/2010)»5.
• Voivat affisioida myös hermostoa tai silmän sidekalvoa.
• Harvinaisia ilmentymiä subglottinen stenoosi, pakymeningiitti, orbitan pseudotuumori
• Yleisoireiden lisäksi erilaisia oireita kohde-elimen mukaan
• GPA:ssa ja EGPA:ssa vaskuliitin lisäksi granulomatoottisia muutoksia

IgA-vaskuliitti (Henoch–Schönleinin purppura)

• Ks. artikkeli «Henoch-Schönleinin purppura (HSP)»3.
• IgA-vaskuliitti (aiemmin Henoch–Schönleinin purppura; kuvat «»1 «»2) on tavallisin lapsilla, mutta sitä esiintyy myös aikuisilla.
• 90 %:lla potilaista on taudin puhkeamista edeltänyt ylähengitystieinfektio 1–3 viikkoa aiemmin.
• Tyypillisin oire on ihon palpoitavissa oleva purppura, joka ei haalistu painettaessa.
• Tautiin voi liittyä nivelkipuja, niveltulehduksia, vatsakipuja, veriulosteita ja -oksennuksia sekä verivirtsaisuutta.
• Tauti paranee yleensä itsestään n. viikossa, mutta relapseja voi esiintyä.
• Krooninen glomerulonefriitti kehittyy vain harvoin.
• Diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan. Ihobiopsiassa todetaan leukosytoklastinen vaskuliitti ja IgA-saostumia verisuonten seinämissä. Plasman IgA-pitoisuus voi olla suurentunut.

Kryoglobulineeminen vaskuliitti

• Taustalla voi olla infektio, sidekudostauti, lymfoproliferatiivinen sairaus tai maksasairaus.
• Valtaosa hepatiitti C -viruksen, mutta osa myös hepatiitti B -viruksen aiheuttamia, ja osa essentiaalisia
• Kyseessä immunokompleksivaskuliitti
• Yleisoireina väsymys ja heikotus
• Lähes kaikilla iho-oireita: purppura «Mustelmat, petekiat ja purppura»6, Raynaud’n ilmiö «Raynaud’n ilmiö (RP) eli valkosormisuus»7, ihonekroosit, säärihaavat
• Muita oireita nivelkipu, proteinuria, hematuria, munuaisten vajaatoiminta, verenpaineen kohoaminen, suurentunut maksa, mono- tai polyneuropatia ja vatsakivut
• Laboratoriolöydöksinä hypersedimentaatio, voimakkaasti suurentunut reumatekijän pitoisuus ja hypokomplementemia (erityisesti C4 vähentynyt)

Hypokomplementeeminen urtikarielli vaskuliittioireyhtymä (HUVS, anti-C1q-vaskuliitti)

• Harvinainen immunokompleksivaskuliitti, jota luonnehtivat urtikaria ja pysyvä hankinnainen hypokomplementemia
• HUVS:ia esiintyy selvästi enemmän naisilla, jotka sairastuvat tavallisimmin 30–40-vuotiaana.
• Keskeisin oire on uusiutuva nokkosihottuma, jonka kesto on yli 24 t ja joka tuntuu pikemminkin poltteena kuin kutinana.
• Lisäksi ilmentymiin kuuluvat angioedeema (n. 50 %:lla), nivelkivut tai -tulehdukset, episkleriitti, uveiitti, vatsakivut, yskä, hengenahdistus, pleuriitti ja glomerulonefriitti.
• N. puolella sairastuneista esiintyy yleisoireita, kuten kuumeilua ja huonovointisuutta.
• Kaikilla C1q-vasta-aineita
• Suurimmalla osalla matalat C3-, C4- ja C1q-tasot
• Ihokoepalassa leukosytoklastinen vaskuliitti ja mahdolliset immunokompleksikertymät

Goodpasturen oireyhtymä

• Harvinainen pienten suonten immunokompleksivaskuliitti, joka johtuu munuaisten ja keuhkojen kapillaarien seinämää kohtaan suuntautuvista tyvikalvovasta-aineista
• Vuotuinen ilmaantuvuus 1–2/1 000 000
• Alkuoireet epäspesifisiä: lihaskivut, lämpöily, mikroskooppinen hematuria
• Pienellä osalla tauti alkaa keuhkoverenvuodolla, joka voi johtaa anemiaan ja veriyskään.
• Glomerulonefriitissä munuaisten toiminta heikkenee ensin hitaasti, mutta taudin edetessä se voi huonontua hyvinkin nopeasti.
• Yli 80 %:lla veressä tyvikalvovasta-aineita (S-GbmAb)
• N. 1/3:lla myös ANCA-vasta-aineita (pääasiallisesti MPO-vasta-aineita)

Behҫetin oireyhtymä

• Vaskuliitti, jossa kaikenkokoiset valtimot ja laskimot voivat sairastua
• Suurin osa tapauksista Välimeren alueella ja Japanissa
• Miehillä tavataan useammin vaikeaa tautia.
• Siinä voi esiintyä ihon, limakalvojen, silmien, nivelten ja verenkiertoelimistön oireita.
• Uusiutuvat ja kivuliaat suun haavaumat ovat tyypillisin oire, jota esiintyy lähes kaikilla.
• Lisäksi genitaalihaavaumat, lihas- ja nivelkivut sekä epäspesifiset iho-oireet ovat tavallisia.
• Noin puolella sairastuneista ilmenee uveiittia.
• Diagnoosi kliininen

Coganin oireyhtymä

• Harvinainen sairaus, jonka esiintyvyydestä ei tarkkaa tietoa
• Tavallisin sairastumisikä 20–30-vuotiaana
• Tyypillisessä taudissa interstitiaalinen keratiitti ja sensorineuraalinen kuulonalenema
• Muita ilmentymiä mm. päänsärky, tinnitus, huimaus, krooninen konjunktiviitti, uveiitti, retinan vaskuliitti, suolisto-oireet
• Neurologisina ilmentyminä perifeerinen neuropatia, TIA, aivoinfarkti
• 1/3:lla systeemioireita
• Diagnoosi kliininen

Erotusdiagnostiikka: sekundaariset vaskuliitit ja valevaskuliitit

• Infektiot, kuten septikemia «Sepsis»8, endokardiitti «Infektioendokardiitti»9, borrelioosi «Lymen borrelioosi»10, miliaarituberkuloosi «Tuberkuloosin diagnosointi»11
• Systeemiset sidekudossairaudet
• Pahanlaatuisiin kasvaimiin liittyvät vaskuliitit
• Lääkeaineisiin ja rokotteisiin liittyvät vaskuliitit (mm. allopurinoli, mikrobilääkkeet, diureetit)
• Verisuonen seinämän sairaudet, kuten valtimonkovettumatauti (kuuluu tavallisimpiin erotusdiagnooseihin), Bürgerin tauti, amyloidoosi «Amyloidoosi»12, kalsifylaksia, keripukki
• Embolisaatiot, kuten ateromatoottinen kolesteroliembolisaatio «Kolesteroliembolisaatio»13 (taustalla yleensä verisuonitoimenpide, kuten pallolaajennus), endokardiitti «Infektioendokardiitti»9, mykoottiset aneurysmat, eteismyksooma
• Hyytymishäiriöt, kuten tromboottinen trombosytopeeninen purppura (TTP), hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä (HUS), disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio (DIK) ja fosfolipidivasta-aineoireyhtymä «Systeeminen lupus erythematosus (SLE)»14 «Tukosalttiuden selvittely ja tukoksen ehkäisy»15
• Vasospastiset tilat, esim. huumeiden käyttö «Huumeongelmaisen hoito»16, feokromosytooma «Lisämunuaiskasvaimet»17
• Hypereosinofiilinen oireyhtymä, hyperviskositeettioireyhtymä

Vaskuliittien hoitoperiaatteet evd

• Vaskuliittiepäilyn herätessä potilas ohjataan erityistason tutkimuksiin ja hoitoon, tarvittaessa päivystystapauksena.
• Hoidon kannalta on tärkeää muistaa sekundaaristen vaskuliittien ja valevaskuliittien mahdollisuus. Nämä tulisi sulkea pois ennen primaarisen vaskuliitin diagnoosin asettamista. Niihin on olemassa erilaisia etiologian mukaisia hoitoja, kuten laukaisevan infektion eliminointi mikrobilääkityksellä.
• Vaskuliittien hoidossa käytetään immunosuppressiivisia lääkkeitä, joko glukokortikoideja yksin tai yhdessä solunsalpaajien ja/tai biologisten lääkkeiden kanssa. Vaikeissa tilanteissa tai näönmenetyksen uhatessa hoito aloitetaan suoneen annettavalla suuriannoksisella metyyliprednisolonilla, ja joskus saatetaan tarvita plasmafereesiä.
• C-hepatiittivirukseen liittyvän kryoglobulineemisen vaskuliitin hoitoon on voitu menestyksellisesti käyttää uusia virusspesifisiä lääkkeitä ilman samanaikaista immunosuppressiota.
• Vaskuliittien hoito kuuluu erityisyksiköihin.