Takaisin Tulosta

Diabeettinen neuropatia

Lääkärin käsikirja
15.10.2024 • Viimeisin muutos 15.10.2024
Milla Rosengård-Bärlund

Keskeistä

  • Diabeettisen neuropatian diagnoosi perustuu todettuun diabetekseen, tyypillisiin oireisiin ja kliinisiin löydöksiin sekä muiden neuropatiaa aiheuttavien tekijöiden poissulkuun.
  • Paksuja säikeitä vaurioittava neuropatia on mahdollista osoittaa objektiivisesti ENMG-tutkimuksella «Kliinisen neurofysiologian tutkimukset diagnostiikassa»1 ja ohutsäieneuropatia kvantitatiivisella tuntokynnysmittauksella tai ihobiopsialla.
  • Diabeettinen neuropatia voi olla tyypin 2 diabeteksen tai heikentyneen glukoosinsiedon ensimmäinen oire.
  • Jopa 50 % diabeettisista neuropatioista on oireettomia.
  • Perifeerisen neuropatian seurauksena kehittynyt suojatunnon puutos on diabeettisen jalkahaavan tärkein riskitekijä.
  • Diabeettinen neuropatia lisää sairastavuutta ja kuolleisuutta.
  • Varhainen tunnistaminen ja mahdollinen neuropatian kehittymisen ehkäisy on tärkeää.

Epidemiologia

  • Vähintään 50 % kaikista diabetesta sairastavista saa myöhäiskomplikaationa neuropatian jonkin ilmenemismuodon.
    • N. 30 %:lla oireisena
    • 75–80 %:lla ilmenee subkliinisenä, eli voidaan havaita kliinisessä tutkimuksessa tai poikkeavan ENMG:n perusteella.
    • Neuropatiakipuja on 13–35 %:lla kaikista diabetesta sairastavista ja 30–50 %:lla niistä, joilla on todettu diabeettinen neuropatia.
    • Kivulias ohutsäieneuropatia voi kehittyä 10–30 %:lle jo esidiabeteksessa.
  • Neuropatian esiintyvyys lisääntyy iän ja taudin keston myötä.

Distaalinen symmetrinen polyneuropatia

  • Ylivoimaisesti yleisin neuropatian muoto: 80–90 % kaikista diabetekseen liittyvistä neuropatioista
  • Esiintyy n. 30–50 %:lla kaikista diabetesta sairastavista.
  • Yleensä diabetekseen liittyvässä neuropatiassa on piirteitä sekä ohut- että paksusäieneuropatiasta «»1.

Oireet

  • Distaalisesti alkavat ja painottuvat kivut, parestesiat, dysestesiat ja levottomat jalat ovat yleisiä, mutta joillakin potilailla polyneuropatia voi esiintyä oireettomana.
  • Tunnonaleneman kanssa voi paradoksaalisesti esiintyä myös tunnon herkistymistä.

Löydökset

  • Tuntohäiriöt
    • Värinä- ja asentotunto alaraajoissa heikkenevät ensimmäisinä, muut tuntoaistin osat myöhemmin. Kosketustunto tutkitaan monofilamenttikokeella (ks. kuva «»2). Monofilamenttitutkimus ennustaa diabeettisia jalkahaavaumia vähintään yhtä hyvin kuin värinätunnon kynnysmittaus.
  • Jänneheijasteiden puutokset
    • Akillesheijaste vaimenee tai häviää ensimmäisenä.
  • Jalkaterän asento- ja kuormitusvirheet
    • Sensoriseen neuropatiaan liittyvä tuntohäiriö altistaa ihovaurioille. Suojatunnon puuttuessa potilas voi jatkaa kehittyneen vauriokohdan kuormittamista.
    • Myös autonomisen neuropatian aiheuttamat ihon kuivuminen ja halkeamat altistavat ihovaurioille.
    • Neuropatian edetessä motorinen neuropatia voi johtaa jalkaterän asentovirheisiin.
    • Motorinen neuropatia voi aiheuttaa myös ataksiaa ja tasapainovaikeuksia ja voi sitä kautta lisätä kaatumisten/murtumien riskiä.
    • Charcot’n neuroartropatia on vaikea diabeettisen neuropatian komplikaatio.
    • Ks. myös «Diabeetikon jalkaongelmat»2 «Polyneuropatiat»3.

Diagnoosi

  • Diagnoosi perustuu tyypillisiin oireisiin ja löydöksiin «»3: symmetrinen, hansikas-sukkatyyppinen tuntopuutos, joka yleensä voidaan todeta monofilamenttitutkimuksella.
  • Tyypillisessä diabeettisessa ääreishermoston neuropatiassa ENMG-tutkimusta ei tarvita. ENMG voi olla tarpeen erotusdiagnostiikassa esim. epäsymmetrisissä tai nopeasti etenevissä oireissa tai jos tarvitaan tarkempi käsitys neuropatian asteesta

Erotusdiagnostiikka

  • Ks. myös Polyneuropatiat «Polyneuropatiat»3.
  • Diabeteksen aiheuttaman polyneuropatian oireet eivät eroa muiden neuropatioiden aiheuttamista oireista. On syytä sulkea pois esim. B12-vitamiinin ja folaatin puutos, alkoholin liikakäyttö, munuaisten vajaatoiminta ja hypotyreoosi.
  • Etiologia on usein monitekijäinen.

Ohutsäieneuropatia

  • Usein diabeettisen neuropatian ensimmäinen ilmentymä
  • Tyyppioireina polttava kipu ja parestesiat jalkaterissä sekä kylmä- ja lämpötunnon häiriöt
  • Lisää riskiä jalkojen ulseroitumiseen, gangreenaan ja amputaatioihin.
  • Voi esiintyä jo esidiabeteksessa (kohonnut paastoglukoosi tai heikentynyt glukoosinsieto). Jos potilaalla on ohutsäieneuropatian oireita, on suositeltavaa tehdä 2 t:n oraalinen glukoosirasituskoe.
  • Pitkäkestoisen hyperglykemian nopeaan korjautumiseen liittyy pienellä osalla potilaista kivulias ohutsäieneuropatia. Se voi esiintyä minkä tahansa diabetestyypin yhteydessä (myös tuoreen diagnoosin) ja riippumatta hyperglykemian hoitomuodosta. Oireet ilmaantuvat tyypillisesti 2–8 viikkoa glukoositasapainon korjautumisen jälkeen ja väistyvät hitaasti 1–2 v:n aikana.
  • Ohutsäieneuropatian diagnoosi perustuu tyypillisiin oireisiin. Se varmistetaan tarvittaessa ihobiopsialla, jossa kvantitoidaan intradermaalista hermosäikeiden tiheyttä, tai kvantitatiivisella tuntokynnystutkimuksella.

Mononeuropatiat ja muut harvinaisemmat diabeettisen neuropatian muodot

  • Diabeteksen aiheuttamia mononeuropatioita
    • Reisihermon (n. femoralis) kivulias neuropatia, joka aiheuttaa korjautuvan quadriceps-heikkouden
    • Kasvojen alueen yksittäisen hermon halvaus
    • Diabeettinen oftalmoplegia, silmää liikuttavien hermojen halvaus, jonka oireena ovat kaksoiskuvat
    • Muidenkin ääreishermojen häiriöitä esiintyy yksittäisinä tai multippeleina mononeuropatioina. Nämä korjautuvat yleensä viikkojen–kuukausien kuluessa.
  • Mononeuriitti voi aiheuttaa vyömäisen kivun ja lihasheikkoutta vatsan alueelle tai rintakehälle (trunkaalinen radikuloneuropatia). Diabeettinen amyotrofia aiheuttaa lihasvoiman heikkenemistä ja kipua reiden alueella.
  • Erotusdiagnostiikassa on pidettävä mielessä mahdollinen hermopinne ja selkäperäinen radikulaarinen oire.
  • Diabetesta sairastavilla on suurentunut riski saada kivuliaita hermojen pinnetiloja. Rannekanavaoireyhtymä on pinnetiloista tavallisin.

Autonominen neuropatia

  • Kardiovaskulaarinen autonominen neuropatia on usein subkliininen ja siitä huolimatta diabeteksen vakavimpia komplikaatioita.

Oireet ja löydökset

  • Syketaajuuden vaihtelun pienentyminen tai puuttuminen
  • Ortostaattinen hypotonia
  • Suoliston toimintahäiriöt, ripuli, ummetus
  • Mahalaukun motiliteettihäiriöt, gastropareesi, ruokailun jälkeinen pahoinvointi ja suuri veren/kudoksen glukoosivaihtelu
  • Virtsaamishäiriöt
  • Erektiohäiriöt
  • Hikoiluhäiriöt
  • Hypoglykemiatuntemusten heikkeneminen tai häviäminen

Diagnoosi

  • Anamneesi (oireet, diabeteksen hoitotasapaino, muut mahdolliset taustatekijät)
  • Kliininen tutkimus
    • Ortostaattisessa kokeessa systolinen verenpaine laskee enemmän kuin 20 mmHg ja/tai sykkeen nousu puuttuu «Lyhyt ortostaattinen koe»1.
    • Leposyke > 90/min voi viitata autonomiseen neuropatiaan.
    • Gastropareesia epäiltäessä on oleellista sulkea pois mekaaninen ahtauma gastroskopian ja tarvittaessa ohutsuolen magneettikuvauksen perusteella. Epäselvissä tilanteissa mahalaukun hidastunut tyhjeneminen voidaan varmentaa kaksoisisotooppikuvauksella.
  • Kardiovaskulaarisen autonomisen neuropatian diagnoosi voidaan varmentaa autonomisen hermoston testeillä, joihin sisältyvät mm. syketaajuuden vaihtelun pienentyminen tehostetun sisään- ja uloshengityksen yhteydessä sekä ortostaattinen koe «Synkopeen syyt ja selvittely»4.

Diabeettisen neuropatian hoito evd

  • Optimaalinen glukoositasapaino on neuropatian ehkäisyn ja hoidon perusta, sillä minkään lääkkeen ei ole osoitettu hidastavan neuropatian kehittymistä tai parantavan jo syntynyttä hermovauriota.
  • Sydän- ja verisuonisairauksien kaikkien riskitekijöiden hoito osaltaan ehkäisee neuropatiaa «Tyypin 2 diabeteksen kokonaisvaltainen hoito ja seuranta»5.
  • Diabeettinen mononeuropatia, radikulopatia ja glukoositasapainon nopeaan korjautumiseen liittyvä kivulias ohutsäieneuropatia ovat yleensä korjautuvia.
  • Neuropaattisen kivun hoidon ensisijaisia vaihtoehtoja ovat trisykliset masennuslääkkeet, pregabaliini, gabapentiini, duloksetiini, venlafaksiini tai näiden yhdistelmät. Toissijaisia vaihtoehtoja ovat esim. heikot opioidit (tramadoli, parasetamoli-kodeiini) ja kapsaisiinilääkekalvo. Ks. myös artikkeli «Krooninen kipu»6.
  • Lääkkeiden annostelu: ks. Neuropaattisen kivun hoito-opas «»1.
  • Rentoutumisharjoitukset ja TNS voivat auttaa joitakin potilaita.
  • Autonomisen neuropatian lääkitys on yleensä oireenmukaista.
    • Ortostaattisessa hypotoniassa optimoidaan verenkiertoelimistöön vaikuttavat lääkitykset ja huolehditaan riittävästä nestevolyymista. Hoitokeinoja ovat tukisukat, laskimotonusta lisäävä etilefriini, midodriini ja vaikeissa tilanteissa mineralokortikoidi (fludrokortisoni).
    • Gastropareesissa hoitona on ravitsemusneuvonta. Lääkkeellisenä hoitona on metoklopramidi tai erytromysiini pienellä annoksella. Valikoiduissa tapauksissa voi olla hyötyä neurostimulaattorihoidosta.
    • Impotenssin hoito: ks. «Erektiohäiriöt»7.
  • Tupakka ja suuret alkoholimäärät voivat pahentaa neuropatiaa.
  • Valtimonkovettumistaudin riskitekijöiden hoito vähentää myös neuropatian kehittymisen riskiä.

Kirjallisuutta

  1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care 2024;47(Suppl 1):S231-S243 «PMID: 38078577»PubMed
  2. Rosengård-Bärlund M, Harno H. Hoitoon liittyvä kivulias diabeettinen neuropatia. Duodecim 2023;139(9):729-37 «Hoitoon liittyvä kivulias diabeettinen neuropatia (9/2023)»8
  3. Tesfaye S, Sloan G, Petrie J, ym. Comparison of amitriptyline supplemented with pregabalin, pregabalin supplemented with amitriptyline, and duloxetine supplemented with pregabalin for the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain (OPTION-DM): a multicentre, double-blind, randomised crossover trial. Lancet 2022;400(10353):680-690 «PMID: 36007534»PubMed
  4. Jensen TS, Karlsson P, Gylfadottir SS ym. Painful and non-painful diabetic neuropathy, diagnostic challenges and implications for future management. Brain 2021;144(6):1632-1645. «PMID: 33711103»PubMed
  5. Sloan G, Selvarajah D, Tesfaye S. Pathogenesis, diagnosis and clinical management of diabetic sensorimotor peripheral neuropathy. Nat Rev Endocrinol 2021;17(7):400-420. «PMID: 34050323»PubMed
  6. Patel K, Horak H, Tiryaki E. Diabetic neuropathies. Muscle Nerve 2021;63(1):22-30. «PMID: 32589300»PubMed
  7. Feldman EL, Callaghan BC, Pop-Busui R ym. Diabetic neuropathy. Nat Rev Dis Primers 2019;5(1):41. «PMID: 31197153»PubMed
  8. Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL ym. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(1):136-154. «PMID: 27999003»PubMed
  9. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14(2):162-73. «PMID: 25575710»PubMed
  10. Vinik AI, Nevoret ML, Casellini C ym. Diabetic neuropathy. Endocrinol Metab Clin North Am 2013;42(4):747-87. «PMID: 24286949»PubMed
  11. Callaghan BC, Cheng HT, Stables CL ym. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol 2012;11(6):521-34. «PMID: 22608666»PubMed