Hypokalemia
Lääkärin käsikirja
28.4.2023 • Viimeisin muutos 28.4.2023
Keskeistä
- Hypokalemialla tarkoitetaan tilaa, jossa plasman ja koko ekstrasellulaaritilan kaliumpitoisuus on pienempi kuin 3.3 mmol/l.
- Hypokalemia todetaan 20 %:lla sairaalapotilaista. Useimmiten kyse on lievästä hypokalemiasta.
- Vaikea hypokalemia esiintyy 5 %:lla sairaalapotilaista. Plasman kaliumpitoisuus on alle 2.5 mmol/l, jolloin päivystyksellinen arvio ja hoito ovat yleensä tarpeen.
- Avohoidossa hypokalemia todetaan 10–40 %:lla diureettien käyttäjistä.
- Hypokalemian syyn tunnistaminen on avainasemassa hoidon valinnassa.
Kaliumtasapainon säätely
- Plasman kaliumpitoisuutta säätelevät kaliumin vaihdunta ekstra- ja intrasellulaaritilan välillä ja kaliumin saannin ja renaalisen poistuman välinen tasapaino.
- Insuliini ja katekoliamiinit säätelevät kaliumin pääsyä intrasellulaaritilaan stimuloimalla solukalvon Na+/K+-ATP-aasin toimintaa. Siksi insuliinin infuusio tai voimakas adrenerginen stimulaatio johtavat hypokalemiaan.
- Aldosteroni ja muut mineralokortikoidit vaikuttavat elimistön kaliumvarastojen suuruuteen säätelemällä kaliumin poistumaa virtsaan aktivoimalla munuaistubuluksen epiteliaalisia natriumkanavia.
- Mineralokortikoidien ylimäärä johtaa hypokalemiaan ja puute hyperkalemiaan.
- Plasman kaliumpitoisuuden ja aldosteronierityksen välillä vallitsee palautejärjestelmä, jossa hyperkalemia stimuloi aldosteronin eritystä ja hypokalemia estää aldosteronin eritystä.
- Aldosteronin vaikutusta munuaisten distaalisessa tubuluksessa säätelevät natriumin tarjonta distaaliseen tubulukseen ja happo-emästasapaino. Jos natriumin tarjonta on vähäistä, aldosteronin kaliumin eritystä lisäävä vaikutus jää vähäiseksi.
- Tavallisimmin hypokalemian syynä on kaliumin hukka ruoansulatuskanavasta tai diureettien käyttö.
- On tärkeää tunnistaa hypertensioon liittyvä hypokalemia, jolloin tulee epäillä sekundaarista hypertensiota ja mineralokortikoidireseptorin epätarkoituksenmukaista aktivaatiota (ks. alla).
Hypokalemian syyt
- Riittämätön kaliumin saanti ravinnosta on harvoin hypokalemian syy ja on mahdollinen vain, mikäli kaliumin saanti on alle 1 g vrk:ssa.
- Anorexia nervosa
- Krooninen aliravitsemus
- Voimakas hikoilu tai laajat palovammat voivat johtaa kaliumin hukkaan ihon kautta.
- Usein kyseessä on usean mekanismin yhdistelmä.
Menetys suolistosta
- Infektioripuli (esim. salmonelloosi tai kolera)
- Kasvaimet (paksusuolen villoosit polyypit, vipooma, gastrinooma)
- Suolistoleikkaukset
- Fistelit
- Laksatiivit
- Synnynnäinen kloridiripuli
- Krooninen oksentelu (salaoksentajat)
Menetys virtsaan mineralokortikoidien vaikutuksen tai munuaistubulusten ionikuljetuksen häiriöiden takia
Hypokalemia ilman hypertensiota
- Diureetit
- Alkaloosi (oksentelun aiheuttama kloridivaje)
- Magnesiumin puutos «Magnesiumin puutos»1
- Natrium- ja kloridikuljetuksen häiriöt (Bartterin ja Gitelmanin oireyhtymät, synnynnäinen tai hankittu distaalinen renaalinen tubulaarinen asidoosi, tubulusnekroosin korjaantumisvaihe)
- Mikrobilääkkeet (penisilliini ja sen synteettiset johdokset, amfoterisiini B, foskarnetti)
- Useat solunsalpaajat
Hypokalemiaan liittyy hypertensio
- Primaarinen hyperaldosteronismi «Primaarinen hyperaldosteronismi (PHA)»2
- Sekundaarinen hyperaldosteronismi (renovaskulaarinen ja maligni hypertensio, reninooma)
- Hyperkortisolismi (lisämunuaisperäinen, aivolisäkeperäinen, ektooppinen ACTH-oireyhtymä tai farmakologinen glukokortikoidihoito)
- Glukokortikoidille herkkä hyperaldosteronismi
- Näennäinen mineralokortikoidivaikutus (lakritsin syönti, 11β-hydroksisteroididehydrogenaasin puutos, deoksikortikosteronia tuottavat kasvaimet)
- Liddlen oireyhtymä, feokromosytooma
Kaliumin siirtyminen intrasellulaaritilaan
- Alkaloosi
- Beeta-adrenergiset lääkeaineet
- Teofylliini
- Kofeiini
- Insuliinin infuusio
- Hypokaleeminen periodinen paralyysi
- Leukemiasolujen nopea proliferaatio
- Megaloblastisen anemian hoidon aloitus
Tunnistaminen
- Hypokalemia todetaan määrittämällä plasman kaliumpitoisuus.
- EKG:ssa hypokalemia aiheuttaa T-aaltojen madaltumista ja inversiota, ST-segmentin laskua ja U-aaltojen ilmaantumista.
Oireet
- Hypokalemia johtaa lihasheikkouteen, voimattomuuteen, ummetukseen, polyuriaan ja ruokahaluttomuuteen.
- Lihasoireet ilmaantuvat, kun plasman kaliumpitoisuus pienentyy alle 2.5 mmol:iin/l.
- Nopeasti ilmaantunut vaikea hypokalemia voi johtaa täydelliseen halvaantumiseen.
- Hypokalemia lisää sydämen rytmihäiriöiden (ekstrasystoliat, johtumishäiriöt, takyarytmiat) vaaraa, erityisesti sepelvaltimotautia ja sydämen vajaatoimintaa sairastavilla sekä digitaliksen käyttäjillä.
- Glukoositasapaino heikentyy, koska insuliinin eritys beetasoluista vähenee ja insuliiniresistenssi lisääntyy.
Diagnostiikka
- Kysy
- diureettien, glukokortikoidien, laksatiivien ym. hypokalemiaa aiheuttavien lääkeaineiden käyttö
- lakritsin syönti
- ruoansulatuskanavan oireet (ripuli, oksentelu).
- Tutki potilas kliinisesti.
- Verenpaine
- Ulkonäkö
- Ravitsemustila
- Hampaiston syöpymät
- Määritä ensilinjan tutkimuksina happo-emästasapaino, K, Na, Cl, Ca-Ion, Mg, Krea.
- Tutki EKG.
- Erotusdiagnostiikassa on olennaista, onko potilas hypertensiivinen vai normotensiivinen.
- Normotensiivisen potilaan hypokalemian erotusdiagnostiikassa keskeistä on kloridin eritys virtsaan.
- Hypertensiivisten potilaiden erotusdiagnostiikassa keskeisiä ovat reniini- ja aldosteronimääritysten tulokset.
- Mikäli hypokalemian syy ei ole ilmeinen, ohjelmoi jatkotutkimuksina
- Diureettien salakäytön paljastamiseksi voi olla tarpeen määrittää ne virtsasta.
- Alkaloosi itsessään ylläpitää kaliureesia huolimatta vallitsevasta hypokalemiasta.
Hoito
- Hypokalemian hoidon kulmakivet ovat kaliumpitoisuutta pienentävien lääkkeiden lopettaminen ja kaliumvajauksen sekä mahdollisen magnesiumvajauksen korjaus.
- Kaliumvajauksen suuruutta ei voi arvioida tarkasti plasman kaliumpitoisuuden perusteella. Nyrkkisääntönä voidaan pitää, että kaliumvarastojen pienentyessä 100 mmol plasman kaliumpitoisuus pienenee 0.3 mmol/l. Jos plasman kalium on 2.5 mmol/l, elimistön kaliumvaje on ainakin 300 mmol.
- Kaliumvajaus korjataan ensisijaisesti suun kautta antamalla 2–6 g kaliumkloridia. Vuorokausiannos on 25–80 mmol (1 g = 13 mmol).
- Laskimoon kaliumia infusoidaan enintään 20 mmol tunnissa, jolloin ilman samanaikaista kaliumin menetystä plasman kaliumpitoisuus suurenisi 1 mmol/l. Koska osa annetusta kaliumista erittyy alkaloosissa virtsaan, todellisuudessa vaikutus jää tätä vähäisemmäksi.
- Perifeeriseen laskimoon kalium infusoidaan glukoosiliuoksena (≤ 40 mmol/l), sentraaliseen suoneen voidaan antaa väkevämpiä liuoksia.
- Vaikean hypokalemian pikakorjaus edellyttää jatkuvaa EKG-seurantaa ja plasman kaliumpitoisuuden tarkistamista 2–4 t:n välein, ja se toteutetaan valvontayksikössä.
- Glukoosiliuokset tai insuliinin anto voivat aluksi vaikeuttaa hypokalemiaa, koska kaliumia siirtyy intrasellulaaritilaan.
- Metabolisen asidoosin korjaus bikarbonaatilla tai beeta2-agonistihoito on samasta syystä turvallisinta aloittaa, kun kaliumpitoisuus on ≥ 3 mmol/l.
- Hypomagnesemia korjataan infusoimalla magnesiumsulfaattia 40–60 mmol/vrk tai suun kautta käyttämällä magnesiumia sisältäviä valmisteita (Emgesan®) 0.5–1.5 mmol/kg/vrk.
- Hypokalemian taustasairauden mukaisia täsmälääkkeitä ovat esim.
Kirjallisuutta
- Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of potassium. Emerg Med Clin North Am 2014;32(2):329-47. «PMID: 24766936»PubMed
