Takaisin Tulosta

Dyslipidemioiden hoito

Lääkärin käsikirja
1.10.2021 • Viimeisin muutos 6.2.2024
Timo Strandberg ja Hannu Vanhanen

Keskeistä

  • Tavoitteena on
    • ateroskleroottisten valtimotautien vaaran pienentäminen
    • valtimotaudin pahenemisen estäminen.
  • Elintapojen muuttaminen on ensisijaista kaikilla potilailla.
  • Sekundaarinen hyperkolesterolemia (esim. hypotyreoosiin liittyvä) on suljettava pois ennen lääkehoidon aloitusta.
  • Hoidon yleistavoite on P-LDL-Kol
    • alle 3.0 mmol/l, jos riski on pieni
    • kohtalaisen riskin potilailla alle 2.6 mmol/l
    • suuren riskin potilailla alle 1.8 mmol/l
    • erityisen suuren riskin potilailla alle 1.4 mmol/l, jos mahdollista.
  • Hypertriglyseridemiassa haimatulehdusvaaran pienentäminen edellyttää alle (5–)10 mmol:n/l olevaa triglyseridipitoisuutta.

Hoito eri potilasryhmissä

  • Hoito ja tavoite määräytyvät riskin suuruuden mukaan. Tärkeimmät kohderyhmät ovat erityisen suuren riskin ja suuren riskin potilaat (taulukko «LDL-kolesterolin tavoitetaso määräytyy valtimosairauden kokonaisriskin mukaan.»1).
  • Jos potilas saa sepelvaltimotautikohtauksen, suuriannoksinen hoito tehokkaimmilla statiineilla (atorvastatiini 40–80 mg/vrk, rosuvastatiini 20–40 mg/vrk) on aiheellinen lipidipitoisuuksista riippumatta.
  • Elintapahoito kaikille (erityisesti terveellinen ruokavalio, liikunnan lisääminen ja tupakoinnin lopettaminen)
  • Lipidilääkitystä ei pidä aloittaa ilman valtimotautien kokonaisriskin arviota.
Taulukko 1. LDL-kolesterolin tavoitetaso määräytyy valtimosairauden kokonaisriskin mukaan.
Valtimosairaus-
riski		MäärittäjätLDL-kolesterolin hoitotavoite
Erityisen suuri
  • Valtimosairaus
    • Sepelvaltimotauti (sydäninfarkti, revaskularisaatio, kuvantamistutkimuksilla varmennettu valtimotauti)
    • Aivoinfarkti, TIA tai kuvantamistutkimuksin varmennettu aivovaltimo- tai kaulavaltimotauti
    • Muu ateroskleroottinen valtimotauti (aortta, ääreisvaltimot)
  • Diabetes ja lisätekijä
    • Kohde-elinvaurio tai tyypin 1 diabetes > 20 v
  • GFR < 30 ml/min/1.73 m2
  • FINRISKI ≥ 15 %
  • (SCORE ≥ 10 %)
< 1.4 mmol/l tai mahdollisimman lähellä sitä
Suuri
  • Diabetes > 10 v tai diabetes + merkittävä riskitekijä
    • Esim. tupakointi, kohonnut RR, merkittävä lihavuus (BMI > 30–35), vähäinen liikunta
  • GFR 30–59 ml/min/1.73 m2
  • Familiaalinen hyperkolesterolemia (FH)
  • FINRISKI 10–14.9 %
  • (SCORE 5–9.9 %)
< 1.8 mmol/l
Kohtalainen
  • FINRISKI 2–9.9 %
  • (SCORE 1.0–4.9 %)
< 2.6 mmol/l
Pieni
  • FINRISKI < 2 %
  • (SCORE < 1 %)
< 3.0 mmol/l

Erityisen suuri riski

  • Sydäninfarktin tai sydänkuoleman vaara suurenee erittäin voimakkaasti plasman kolesterolipitoisuuden kasvaessa valtimotautia sairastavilla henkilöillä.
  • Hoidon hyöty on selkeästi osoitettu. Tavoitteena on LDL-kolesterolipitoisuuden pienentäminen alle arvon 1.4 mmol/l (tai vähintään 50 % lähtötasosta).
  • Tehostettu ruokavalio, elintapamuutos, hoidon tehon kontrollointi 1–2 kk
  • Muiden vaaratekijöiden vähentäminen
  • Lääkitys käytännössä aina tarpeen.

Suuri riski evd

Kohtalainen riski

  • Sairastumisriski valtimotautiin on FINRISKI-laskurin «https://www.terveyskirjasto.fi/pgt00013»1 mukaan 2–9.9 %.
  • Hoitona elintapahoito
  • Lääkehoitoa harkitaan, jos ei päästä LDL-tavoitteeseen (< 2.6 mmol/l) 6 kk:n aikana. Pelkkä seuraaminen ei LDL-kolesterolitasoa pienennä.

Pieni riski

  • Sairastumisriski valtimotautiin on FINRISKI-laskurin «https://www.terveyskirjasto.fi/pgt00013»1 mukaan < 2 %.
  • Yleisenä tavoitteena on P-Kol-pitoisuuden pienentäminen alle arvon 5.0 mmol/l (LDL-kolesteroli alle 3.0 mmol/l).
  • Toimenpiteitä harkittaessa otetaan huomioon kokonaisriski (ikä, sukupuoli, tupakointi, verenpaine); ks. «Dyslipidemioiden määritelmä ja diagnostiikka»1. Myös sukuanamneesi sekä HDL- ja triglyseridiarvot kertovat riskistä (tärkein ryhmä työikäiset henkilöt).
  • Jos LDL-pitoisuus on < 2.5 mmol/l, ei tarvita lipideihin kohdistuvaa hoitoa.
  • LDL-pitoisuuden ollessa 2.5–4.9 mmol/l elintapahoito
  • Lääkitystä täytyy harkita, jos LDL-pitoisuus on > 4.9 mmol/l elintapahoidosta huolimatta.

Yli 75-vuotiaat potilaat

  • Hoidetaan tapauskohtaisesti biologinen ikä ja yleinen ennuste huomioiden, erityisesti valtimotautia sairastavat.
  • Hoidon periaatteet ovat samat kuin nuoremmillakin potilailla, mutta mahdollisia ruokavalio-ohjeita annettaessa on varottava vajaaravitsemusta ja sarkopenian kehittymistä.
  • Pelkkä iän karttuminen ei ole aihe lopettaa hyvin sopivaa lääkitystä.
  • Lääkehoidon mahdollisia haittavaikutuksia on kuitenkin seurattava huolellisesti (erityisesti monilääkityt, gerastenia).
  • Satunnaistetuissa tutkimuksissa mukana olleista yli 75-vuotiaista tehty systemaattinen katsaus osoitti, että LDL-kolesterolitason pienentäminen statiinilla, statiinin ja etsetimibin yhdistelmällä tai statiinin ja PCSK9:n yhdistelmällä vähensi valtimotautitapahtumia yhtä tehokkaasti kuin nuoremmillakin potilailla.
    • Koska valtaosassa oli kyse sekundaaripreventiotutkimuksista, hoidon aloittamisen hyöty primaaripreventiossa yli 75-vuotiailla on toistaiseksi epäselvä ja arvioitava yksilöllisesti.

Dyslipidemian hoito elintapojen muutoksilla

Yleiset periatteet

  • Tupakoinnin lopettaminen
  • Tarvittaessa laihdutus
  • Fyysisen aktiviteetin lisääminen
  • Suositaan monityydyttämättömiä rasvoja (rypsiöljy) ja kertatyydyttymättömiä rasvoja (kasvirasvat) ja vähennetään tyydyttyneitä rasvoja (eläinrasvat, maitorasvat) ja trans-rasvoja (ei yleensä ongelma Suomessa).
    • Palmuöljy eri muodoissaan sekä kookosrasva sisältävät paljon tyydyttyneitä rasvahappoja, eivätkä ne siten ole suositeltavia, vaikka ovatkin kasviperäisiä.
    • Sydänmerkin omaava tuote on rasvan määrän ja laadun suhteen hyvä valinta.
  • Kolesterolin saantia vähennetään.
  • Ravintokuidun saantia lisätään; geeliytyvä kaura- tai ohraperäinen beetaglukaani n. 3 g:n vuorokausiannoksella pienentää LDL-kolesterolia.
  • Kasvistanolit ja -sterolit eri muodoissa (margariini, jogurtti, juoma) 2 g:n vuorokausiannoksella pienentävät LDL-kolesterolia n. 10 %. Margariinia suositellaan rasvapitoisuuksina (40–)60 %, jotta välttämättömien rasvahappojen saanti tulee turvattua.
  • Jos ruokavaliohoidolla ei saavuteta lipidien tavoitepitoisuutta, lisää hoitoon lääke.

Ruokavaliosuositukset

  • Sydänystävällisen ruokavalion pääperiaatteet ovat säilyneet samoina kymmeniä vuosia, eikä niihin ole tullut oleellista uutta tietoa.
  • Rasvojen osuus kokonaisenergiasta < 30 E %
    • Tyydyttyneet < 10 E %
    • Kerta- ja monityydyttymättömät 20 E %
  • Ravinnon kolesteroli 250–300 mg/vrk
  • Runsaasti liukenevia ravintokuituja sisältäviä tuotteita valkeiden hiilihydraattien (puhdas sokeri, puhdistetut jauhot) sijaan
    • > 20 g / 1 000 kcal (kokojyväviljatuotteet, 500 g päivässä vihanneksia ja hedelmiä)
  • Kalaa kahdesti viikossa
  • Suodattamattoman kahvin (pannukahvi, espresso, presso, osa kapselikahveista) välttäminen; suurentaa plasman kolesterolipitoisuutta n. 0.5 mmol/l.
  • Alkoholin käyttöä rajoitetaan etenkin, jos potilaalla on
    • liikapainoa
    • kohonnut verenpaine
    • hypertriglyseridemia.
  • Suolan käyttöä rajoitetaan. Haasteena on, että n. 80 % suolasta saadaan kaupasta ostettujen tuotteiden mukana, ja siksi on tärkeää valita Sydänmerkki-tuotteita.

Ruokavaliohoidon odotettu teho evd

  • Ruokavalion teho valtimotautien estossa riippuu siitä, mikä on sen yksilöllinen vaikutus plasman lipidipitoisuuksiin.
  • P-Kol voi joillakin potilailla pienentyä 15 %, mutta keskimäärin vaikutus on kuitenkin vain 3–6 %.
  • Yksittäisillä henkilöillä voi vähentyä jopa > 30 %, etenkin jos ravitsemuksessa on ollut paljon korjattavaa.

Ruokavaliohoidon käytännön toteutus

  • Yksilöllisen ravitsemusneuvonnan perusta on yksityiskohtainen ravintoanamneesi, mieluimmin ruokapäiväkirja.
  • Kovaa eläin- ja maitorasvaa vähennetään.
    • Siirrytään rasvattomaan maitoon tai piimään.
    • Muita niukkarasvaisia maitovalmisteita suositaan; esim. juustoista suositaan niitä, joiden rasvapitoisuus on ≤ 17 %.
    • Levitteenä käytetään jääkaappimargariinia, kevytlevitettä, kasvistanolimargariinia tai kasvisterolimargariinia. Voi-kasviöljyseokset eivät ole suositeltavia. Levitteiden ohella voi käyttää myös vastaavia jogurttivalmisteita, etenkin jos levitteiden käyttö jää vähäiseksi.
    • Vähärasvaisia lihatuotteita, kalaa, nahatonta siipikarjaa ja vähärasvaisia leikkeleitä (siipikarja, sika) suositaan, ja prosessoitua lihaa, kuten makkaroita, vältetään.
  • Runsaasti kolesterolia sisältäviä ruoka-aineita vältetään.
    • Rasvaiset lihatuotteet ja maitorasva
    • Sisäelimet
    • Munankeltuainen
  • Piilorasvat ovat usein tyydyttyneitä.
    • Pizzat
    • Pikaruoat
    • Wienerit ym. makeat leivonnaiset
  • Ylipainoa vähennetään vähäkalorisella ruokavaliolla (tarvittaessa erittäin niukkaenergiainen dieetti tukena) ja liikunnalla.
  • Ravintokuitua lisätään. Suositaan
    • kasviksia, juureksia ja palkokasveja
    • marjoja ja hedelmiä
    • kokojyväviljatuotteita.
  • Ruoka valmistetaan keittämällä, hauduttamalla tai uunissa lisäämättä rasvaa tai käyttämällä kasviöljyjä tai kasvimargariineja. Sopivia öljyjä ovat rypsi- (paras rasvahappokoostumus), kamelina, oliivi-, auringonkukka-, soija- ja maissiöljy mutta ei palmuöljy eikä kookosrasva.
  • Suosi suodatinkahvia tai murukahvia, vältä pannu-, espresso-, presso- ja muita suodattamattomia kahveja. Myös osasta kapselikahveja juomaan päätyy haitallisia ja kolesterolipitoisuutta suurentavia diterpeenejä.
  • Koska rasvojen osuutta energianlähteenä vähennetään, ne pitää korvata kuitupitoisilla hiilihydraateilla: kokojyvätuotteilla, ei-puhdistetulla riisillä, kokojyväpastalla, perunoilla, vihanneksilla, juureksilla, hedelmillä ja marjoilla.

Kasvistanoli- ja kasvisterolimargariinin vaikutus kolesterolipitoisuuteen

  • Kasvistanolit tai -sterolit käytettyinä säännöllisesti n. 2–3 g:n vuorokausiannoksena suositusten mukaisen ruokavalion lisänä pienentävät plasman LDL-kolesterolipitoisuutta 10 %. HDL-kolesterolin ja triglyseridien pitoisuudet eivät muutu.
  • Kasvistanoli- tai kasvisterolimargariini voi sopia lievän hyperkolesterolemian ainoaksi hoidoksi muun ruokavaliohoidon ohella. Jos kolesterolin lasku ei ole riittävä, voidaan sitostanoli tai -steroli kombinoida statiiniin ja myös etsetimibiin (joka sitostanolin ja -sterolin tavoin estää kolesterolin imeytymistä, mutta eri mekanismilla) sekä PCKS9-estäjiin. Ks. Käypä hoito -suosituksen lisätietoa-artikkeli: Kasvistanolien ja -sterolien käyttö lääkehoidon kanssa «Kasvistanolien ja -sterolien käyttö lääkehoidon kanssa»1.
  • Kasvistanoli- tai kasvisterolimargariinilla voidaan mahdollisesti vähentää hypolipideemisten lääkkeiden käytön aiheita sekä vähentää tarvittavan statiinin annosta familiaalisessa ja muussakin hyperkolesterolemiassa.
  • Ylipainoisilla suositellaan vähärasvaista valmistetta, johon on lisätty kasvistanolia tai -sterolia.
  • Kontrolloi hoitovaste ja punnitse potilas.

Lääkehoidon periaatteet evd

  • Varmista, että mahdollisimman tehokas ruokavaliohoito on toteutettu, mutta älä viivytä tarpeellisen lääkehoidon aloitusta.
  • Lääkehoito tulee kysymykseen ainakin, jos kokonaisriski on erittäin suuri tai suuri eikä elintapamuutoksilla saavuteta hoitotavoitetta 3–6 kk:n aikana.
  • Valtimotautia sairastavat ja diabeetikot ovat tärkeä kohderyhmä.
  • Määritä ennen lääkehoidon aloitusta P-Kol, P-Trigly, P-Kol-HDL ja P-Kol-LDL sekä ALAT.
  • Sulje pois sekundaarinen hyperkolesterolemia «Dyslipidemioiden määritelmä ja diagnostiikka»1. Ellei sekundaarisen hyperkolesterolemian syytä voida hoitaa, hoida potilasta ikään kuin hyperkolesterolemia olisi primaarinen.
  • Tunnista familiaalinen hyperkolesterolemia «Dyslipidemioiden määritelmä ja diagnostiikka»1 (P-Kol yleensä yli 8 mmol/l [mutta voi olla matalampikin], ksantoomat, sukuanamneesi); se on tärkeää sekä sukulaisten etsimisen että lääkkeiden korvattavuuden takia.
  • Tavallisimmin käytetyistä lääkeaineista statiinit ja kolestyramiini sekä fibraatit ja etsetimibi tai PCSK9:n estäjät yhdessä statiinin kanssa on testattu pitkäkestoisissa, merkittäviin kliinisiin päätetapahtumiin perustuvissa satunnaistetuissa hoitotutkimuksissa.
  • Statiinit ovat dyslipidemian ensisijaisia lääkkeitä. Jos pääasiallinen poikkeavuus on hypertriglyseridemia, voidaan harkita fibraattia.
  • Statiiniin tehoa voidaan lisätä yhdistämällä siihen etsetimibi, jota voidaan joissain tapauksissa käyttää yksinäänkin. Sen teho on kuitenkin yksinään yleensä vaatimaton.
  • Resiinit (kolestyramiini, kolesevelaami) ja guarkumi ovat ainoa hoito vain poikkeustapauksissa.
  • PCSK9:n estäjät (vasta-aineet evolokumabi ja alirokumabi sekä synteesin vaimentaja inklisiraani) ovat uusi tehokas (mutta kallis) lääkeryhmä. Niiden käyttöä voi harkita ja saada määräehdoin Kela-korvaus (peruskorvaus; evolokumabilla ja alirokumabilla määräehdoin mahdollisuus myös erityiskorvattavuuteen) hyperkolesterolemian ja sekamuotoisen dyslipidemian hoitoon erityisen suuren riskin potilailla ja FH-potilailla
    • jotka eivät voi haittavaikutusten takia käyttää statiineja tai
    • joiden LDL-kolesterolin pitoisuus ei pienene tavoitetasolle suurimmalla siedetyllä statiiniannoksella yhdistettynä etsetimibiin.

Lääkityksen valinta dyslipidemiatyypin perusteella

Taulukko 2. Lääkityksen valinta dyslipidemiatyypin perusteella
Dyslipidemia(feno)tyyppiLääkitys
* Ensisijaisesti erikoissairaanhoidossa; eri valmisteilla ja annostuksilla teho on erilainen.
Pelkkä hyperkolesterolemia
Sekä P-Kol että P-Trigly suurentuneet
Puhdas hypertriglyseridemia
  • Laihduttaminen ja alkoholin käytön rajoittaminen keskeisiä ennen lääkehoitoa, diabeetikoilla hoitotasapaino mahdollisimman hyväksi
  • Feno- tai betsafibraatti (tai kalaöljyvalmiste*)

Statiinit evd

  • Käytännössä tärkein ja yleisimmin käytetty

Vaikutusmekanismi

  • Statiinien vaikutus perustuu HMG-CoA-reduktaasin estoon, jolloin kolesterolin synteesi maksasoluissa estyy. LDL-reseptorit maksasoluissa lisääntyvät ja LDL:n eliminaatio verenkierrosta kiihtyy. Vaikuttaa myös VLDL:n kautta. Mahdollisesti muitakin mekanismeja.

Teho evd

  • LDL-pitoisuus pienenee 30–40 %.
  • HDL-pitoisuus suurenee 5–15 %.
  • Triglyseridien pitoisuudet pienenevät 10–30 %, jopa enemmänkin.
  • Samanaikainen etsetimibin tai resiinin käyttö tehostaa vaikutuksia.

Annostus evd

Haittavaikutukset

  • Statiinit ovat yleensä hyvin siedettyjä myös iäkkäillä potilailla.
  • Plasman aminotransferaasipitoisuudet voivat suurentua alle 2 %:lla potilaista, mutta ilmiön kliininen merkitys on epävarma, eikä maksaentsyymien rutiininomainen seuranta ole tarpeen.
    • Lievä suureneminen (merkittävä suureneminen on arvot yli 3 kertaa viitealueen ylärajan) ei ole este hoidolle.
    • Mikäli lukemat normaalistuvat statiinin lopettamisen jälkeen, on mahdollista aloittaa hoito pienemmällä annoksella tai toisella statiinilla ja/tai annostelemalla statiini aluksi harvemmin kuin kerran päivässä.
  • Statiini aiheuttaa lihaskipuja n. 5(–10) %:lla. Merkittävän lihashaittavaikutuksen insidenssi on alle 0.1 %.
    • Tutkimuksissa lihaskipuja on esiintynyt enemmän silloin, kun henkilöt ovat tienneet syövänsä statiinia, mikä viittaa nosebo-vaikutukseen (esim. ASCOT-tutkimuksen jatkoseuranta).
  • Potilaan lihasoireet eivät välttämättä johdu statiinista, koska hoidettavissa ikäryhmissä niitä esiintyy muutenkin yleisesti.
  • Plasman kreatiinikinaasipitoisuusmääritystä (CK) ei tarvita rutiininomaisesti.
  • Myopatialle altistavat ilmeisesti
    • samanaikainen statiinipitoisuutta kohottava tekijä (kuten siklosporiini-, fibraatti-, makrolidi- tai atsolihoito)
    • perinnöllinen alttius liittyen esim. lääkemetaboliaa säätelevän SLCO1B1-geenin polymorfismiin, jota voidaan selvittää geenitestillä
    • hyvin korkea ikä
    • monet samanaikaiset sairaudet
    • leikkaukset
    • hypotyreoosi
    • D-vitamiinin puutos.
  • Jos statiinista tulee lihaskipuja
    • kokeile pienempää annosta tai harvempaa annostelua tehokkaalla statiinilla aloittaen pienellä annoksella
    • vaihda statiiniin, jolla on muu aineenvaihduntareitti kuin sytokromi 3A4, kuten fluvastatiini, pravastatiini tai rosuvastatiini
    • siirry kombinaatiohoitoon (esim. statiini + etsetimibi), jolloin statiiniannosta voidaan pienentää
    • harkitse muun lääkeryhmän käyttöä (erityisen suuren riskin potilaalla myös PCSK9-estäjä voi olla Kela-korvattava).
  • Diabeteksen puhkeamisriski kohoaa hieman statiinihoidossa, erityisesti siihen muutenkin alttiilla (MBO, suurentunut paastoglukoosi). Statiinihoito ehkäisee makrovaskulaarisia komplikaatioita myös diabeetikoilla.
  • Yksittäisiä haittavaikutuksia (mm. polyneuropatiaa) on kuvattu statiinihoidon yhteydessä, mutta näiden todellinen yhteys on varmistamatta. Haimatulehdusriskin, kognitiivisten haittojen tai harmaakaihin lisääntymisestä ei ole näyttöä.

Etsetimibi evd

  • Etsetimibi tulee kyseeseen yleensä yhdessä statiinin kanssa, kun statiinin teho yksin käytettynä on riittämätön. Statiiniin yhdistettynä sen on osoitettu vähentävän päätetapahtumia.
  • Etsetimibimonoterapian vaikutus on yleensä vaatimaton, eikä sen vaikutusta päätetapahtumiin ole tutkittu.

Vaikutusmekanismi

  • Vaikuttaa estämällä kolesterolin imeytymistä ohutsuolesta.
  • Vaikutus on additiivinen statiinille, joka estää kolesterolin synteesiä.

Teho

  • Yksinään pienentää LDL-kolesterolia 19 %.
  • Yhdistelmä pieni statiiniannos + etsetimibi pienentää kolesterolipitoisuutta yhtä paljon kuin suuri statiiniannos yksinään.
  • Tehokkaan statiiniannoksen ja etsetimibin yhdistelmällä LDL-kolesterolipitoisuutta voidaan pienentää yli 50 %.

Annostus

  • 10 mg päivässä

Haittavaikutukset

  • Haittavaikutukset ovat vähäisiä.

Resiinit: kolestyramiini ja kolesevelaami

Vaikutusmekanismi

  • Resiinit sitovat suolistossa sappihappoja estäen niiden takaisin imeytymistä ja lisäten niiden erittymistä ulosteeseen.
  • Resiinit eivät lisää neutraalien steroidien erittymistä eivätkä aiheuta rasvojen malabsorptiota.
  • Sappihappojen lisääntynyt eritys johtaa maksassa kolesterolin kiihtyneeseen metaboliaan sappihapoiksi ja syntynyt kolesterolipula edelleen LDL-reseptorien lisääntymiseen ja LDL-kolesterolin ottoon maksasoluihin.
  • Ovat imeytymättömyytensä vuoksi turvallisia ja sopivat mm. raskaana oleville ja lapsille.

Teho

  • Kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuudet pienenevät 15–30 %.
  • Triglyseridipitoisuus voi suurentua.

Annostus

  • Kolestyramiini-jauhe 4 g, 16–32 g/vrk (alle 20 g:n annos paremmin siedetty)
  • Kolesevelaami-tabletit 625 mg, 4–6 tablettia päivässä

Haittavaikutukset

  • Suolisto-oireet: ummetus, ilmavaivat, pahoinvointi, epigastriset kivut
  • Rasvaliukoisten vitamiinien ja foolihapon puute, koska niiden imeytyminen häiriintyy

Interaktiot

  • Seuraavien lääkkeiden imeytyminen voi häiriintyä (ne tulisi ottaa vähintään tunti ennen resiinin ottamista tai 4 tuntia sen jälkeen):
    • digoksiini
    • tyroksiini
    • varfariini
    • tiatsididiureetit.

PCSK9:n estäjät evd

  • LDL-reseptorien määrä lisääntyy, koska niiden hajoaminen hidastuu ja siten niiden määrä solun pinnalla suurenee.
  • PCSK9:n estäjien käyttöä harkitaan erittäin suuren riskin potilaille ja FH-potilaille
    • jotka eivät voi haittavaikutusten takia käyttää statiineja tai
    • joiden LDL-kolesterolipitoisuus ei pienene tavoitetasolle suurimmalla siedetyllä statiiniannoksella yhdistettynä etsetimibiin.
  • Edellä mainituissa tapauksissa määräehdoin Kela-korvattavia (ks. tarkemmin «https://www.kela.fi/yhteistyokumppanit-laakekorvaukset-laakkeiden-korvausoikeudet»5)
  • Pienentävät statiinihoidosta riippumatta LDL-pitoisuutta keskimäärin 50–60 %.
  • Ovat tutkimuksissa vähentäneet valtimotautipotilailla sydän- ja verisuonitautitapahtumien suhteellista riskiä n. 15–20 % ja absoluuttista riskiä 1.5–2 %.
  • Alirokumabi ja evolokumabi pistetään s.c. kerran tai kahdesti kuukaudessa. Inklisiraani pistetään s.c. yhtenä injektiona hoidon alussa, toinen annos 3 kk:n kuluttua ja sitten 6 kk:n välein.
  • Hyvin siedettyjä

Fibraatit evd

Vaikutusmekanismi

  • Fibraatit vaikuttavat PPAR (perixosome proliferator activated receptors) -järjestelmän kautta; lipoproteiinilipaasin aktiivisuus lisääntyy rasva- ja lihaskudoksessa ja triglyseridiä sisältävien lipoproteiinien poistuminen lisääntyy.

Teho

  • Triglyseridipitoisuus pienenee 20–70 %.
  • HDL-kolesterolipitoisuus suurenee 10–25 %.
  • LDL-pitoisuus pienenee, jos lähtöpitoisuus on ollut suuri.

Vasta-aiheet

  • Vaikea munuaisten ja maksan vajaatoiminta ja sappirakon sairaudet

Annostus

Haittavaikutukset

  • Lievä maha- ja suolistoärsytys
  • Lihaskivut ja plasman CK-pitoisuuden suureneminen
  • Mahdollisesti sappikivien muodostuminen
  • Maksaentsyymipitoisuuksien suureneminen
  • Veden retentio, rintojen kasvu ja potenssihäiriöt ovat harvinaisia.

Interaktiot

  • Proteiiniin sitoutuneet lääkeaineet syrjäytyvät ja niiden pitoisuudet suurenevat (varfariini, sulfonyyliureat).
  • Statiinin kanssa suositeltavin fibraatti on fenofibraatti tai betsafibraatti.
    • Yhteiskäyttö statiinin kanssa päätetään erikoissairaanhoidossa.

Omega-3-rasvahapot

  • Suuret annokset voivat lisätä verenvuototaipumusta.
  • Ikosapenttietyyli (puhdistettua eikosapentaeenihappoa [EPA] sisältävä lääkevalmiste) on tarkoitettu statiinihoitoa saaville potilailla, joilla triglyseridipitoisuus on suurentunut ja joilla on erityisen suuri valtimotautiriski. Peruskorvausoikeus voidaan myöntää B-lausunnolla erikoissairaanhoidon sisätautien tai kardiologian yksiköstä tai näiden alojen erikoislääkäriltä, kun potilaalla on
    • varmistettu ateroskleroottinen valtimotauti ja
    • suurentunut triglyseridipitoisuus (≥ 1.7 mmol/l).

Tyroksiinikorvaushoito hypotyreoosissa

Lääkehoidon seuranta

  • Lipidiarvot kontrolloidaan aluksi 1–2 kk:n päästä, sitten tarvittaessa 3–6 kk:n päästä, myöhemmin yksilöllisesti.
  • Jos hoitotavoitetta ei saavuteta, siirry yhdistelmälääkitykseen.
  • Kaikilla ei tavoitteeseen päästä, jolloin pyritään mahdollisimman lähelle sitä, kuitenkin kokonaistilanne huomioiden.

Turvallisuuskokeet

Statiinit

Fibraatit

  • Aluksi 1–2 kk:n, myöhemmin 6–12 kk:n välein tutkitaan ALAT. Statiinien kanssa käytettynä ALAT tutkitaan 3–4 kk:n välein (fibraatin kanssa kombinoituna on statiinista syytä käyttää puolta pienempää annosta kuin normaalisti).
  • Lihaskipujen ilmaantuessa tutkitaan aina CK.

Mahdollisia konsultaation aiheita

  • Vahvistamaton FH-epäily (varma tai todennäköinen FH, ks. laskuri «Familiaalisen hyperkolesterolemian diagnostiset kriteerit»1) diagnoosin varmistamiseksi ja uudet FH-tapaukset (neuvonta, sukuseulonta)
  • Suuren tai erityisen suuren riskin potilaat, joilla ei päästä hoitotavoitteisiin statiinin ja etsetimibin yhdistelmällä
  • Statiinin ja fibraatin yhteiskäytön aloitusta suunnitellaan.
  • Triglyseridipitoisuus on primaarisesti yli 10 mmol/l, tai se jää hoidosta huolimatta tasolle yli 5 mmol/l.
  • Raskautta suunnittelevat suuren riskin potilaat (FH, valtimotauti)
  • HDL-kolesterolipitoisuus alle 0.5 mmol/l, kun anabolisten steroidien käyttö on suljettu pois

Kirjallisuutta

  1. Ajufo E, Rader DJ. Recent advances in the pharmacological management of hypercholesterolaemia. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4(5):436-46. «PMID: 27012540»PubMed
  2. Strandberg TE, Kolehmainen L, Vuorio A. Evaluation and treatment of older patients with hypercholesterolemia: a clinical review. JAMA 2014;312(11):1136-44. «PMID: 25226479»PubMed
  3. Wilkins JT, Ning H, Berry J ym. Lifetime risk and years lived free of total cardiovascular disease. JAMA 2012;308(17):1795-801. «PMID: 23117780»PubMed
  4. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF ym. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;(1):CD004816. «PMID: 23440795»PubMed
  5. Collins R, Reith C, Emberson J ym. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet 2016;388(10059):2532-2561. «PMID: 27616593»PubMed
  6. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I ym. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2017;38(32):2459-2472. «PMID: 28444290»PubMed
  7. Gencer B, Marston NA, Im K ym. Efficacy and safety of lowering LDL cholesterol in older patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2020;396(10263):1637-1643. «PMID: 33186535»PubMed
  8. Mach F, Baigent C, Catapano AL ym. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41(1):111-188. «PMID: 31504418»PubMed
  9. Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD, ym. Safety and efficacy of long-term statin treatment for cardiovascular events in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in the Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) Study: a post-hoc analysis. Lancet 2010;376(9756):1916-22 «PMID: 21109302»PubMed
  10. Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 5.1.2021). Saatavilla Internetissä: «https://www.kaypahoito.fi/hoi50025»6