APECED (autoimmuunipolyendokrinopatia–kandidoosi–ektodermidystrofia)

Keskeistä

• APECED-oireyhtymää on epäiltävä kaikilla lapsilla ja nuorilla aikuisilla, joilla on jokin tai joitakin seuraavista:
  • jatkuva tai toistuva hiivatulehdus suussa (kuva «»1); voi olla myös ruokatorvessa, iholla ja kynsissä
    • Lievissä muodoissa vain suupielten rikkonaisuus (kuva «»2)
  • hypoparatyreoosi
  • Addisonin tauti.
• APECEDin ensimmäinen oire tai löydös voi olla myös
  • karvakato (alopesia)
  • krooninen keratokonjunktiviitti (oireena valonarat punoittavat silmät)
  • autoimmuunihepatiitti
  • toistuva kuume ja lehahteleva eryteema ilman infektiolöydöksiä
  • krooninen ripuli tai vaikea ummetus
  • pysyvän hampaiston kiillehypoplasia (kuva «»3)
  • kynsien pistedystrofia (kuva «»4)
  • keuhkotulehdus (pneumoniitti).

Epidemiologia

• APECED on yleisimpiä suomalaisen tautiperinnön tauteja; uusia tapauksia löytyy 0–3 vuosittain. Diagnosoituja tapauksia on n. 100.
• Periytyy autosomissa peittyvästi, aiheuttajana AIRE-geenin (21q22.3) mutaatio.
• Suhteellinen yleisyys johtuu ”suomalaisesta valtamutaatiosta" R257X, joka on valtaosalla suomalaisista potilaista.
• Tietyn alueen AIRE-geenin mutaatiot (koodaten aminohappoja alueilla p.299-340 ja p.228) voivat aiheuttaa myös autosomissa vallitsevasti periytyvän autoimmuunisairauden. Suomalaisilla potilailla vallitseva periytyminen on hyvin harvinaista.

Kliininen kuva

• Taudin kuva ja kulku vaihtelevat suuresti. Useimmiten ensimmäisiä oireita ovat jotkin seuraavista: kipeät suupielet, usein yhdessä suun limakalvon hiivapeitteiden kanssa, hypokalsemian oireet (kömpelyys, jäykistely ja kouristukset, jotka usein liittyvät kuumeiseen infektioon), sekä voimattomuus, väsymys ja painon lasku.
• Varhaista taudinkuvaa voi kuitenkin kandidoosin, hypoparatyreoosin ja Addisonin taudin sijasta hallita mikä muu tahansa tautikomponenteista (ks. taulukko «91:n HYKS Lasten ja nuorten sairaalassa tutkitun APECED-potilaan tautikomponenttien esiintyvyys 10 ja 40 vuoden iässä. »1), mm. keratokonjunktiviitti, lehahteleva ihottuma ja kuume tai autoimmuunihepatiitti.
• Taudin ensimmäiset komponentit ilmaantuvat tavallisesti 15 v:n ikään mennessä, mutta joskus vasta aikuisiällä. Uusia komponentteja voi kehittyä läpi elämän.

Perushäiriö

• Toimivan AIRE-geenin puuttuessa autoreaktiivisten T-lymfosyyttien eliminointi kateenkorvassa ei toimi normaalilla tavalla; potilas on altis lukuisten elinten autoimmuunituholle. Tähän liittyy kyvyttömyys torjua pinnallisia hiivainfektioita.

Tärkeät tutkimukset

• Lähes kaikilla potilailla on plasmassaan vasta-aineita tyypin 1 interferoneja kohtaan (S-APS1Ab), usein jo ennen ensimmäisten taudinkomponenttien ilmaantumista. Tämä on ensisijainen laboratoriotutkimus APECED-epäilyn herätessä. Sen herkkyys ja osuvuus ovat jopa geenidiagnostiikkaa parempia.
• Toissijaisesti voidaan diagnostiikassa käyttää AIRE-geenin valtamutaatioiden osoitusta, eksonien sekvensointia tai soveltuvaa geenipaneelia. Suomalaisilla potilailla kolme valtamutaatiota (c.769C>T, c.967_979del13 ja c.1163_1164insA) kattavat n. 90 % APECED-potilaiden mutaatioista.
• Laajempi autoimmuunivasta-ainetutkimus (S–AITEndo) voi paljastaa käynnissä olevan lisämunuaiskuoren, munasarjojen ja mahalaukun parietaalisolujen tuhon ja on siksi hyödyllinen potilaan seurannassa. Tyypin 1 diabetekseen ja autoimmuunityreoidiittiin liittyvät vasta-aineet ovat yleisiä, mutta niiden ennustavuus on heikompi, ts. ne ovat yleisempiä kuin diabetes ja hypotyreoosi.

Seuranta ja hoito

• Tautia epäiltäessä on syytä konsultoida endokrinologia tai lastenendokrinologia, joka yleensä vastaa myös potilaan seurannasta. Seuranta ja hoito on moniammatillista.
• Uusien tautikomponenttien mahdollisuutta on seurattava säännöllisin laboratoriotutkimuksin. Kukin tautikomponentti on periaatteessa hoidettava kuten se hoidettaisiin itsenäisenä sairautena. Endokriiniset komponentit ja niiden hoito vaikuttavat kuitenkin toisiinsa.
• Viime aikoina on tutkittu myös varsinaista tautiprosessia estäviä lääkehoitoja. APECED-manifestaatioiden kehittymisen kannalta tärkeä patogeeninen mekanismi on T-lymfosyyttien lisääntynyt IFN-γ-tuotanto. Tämän interferonin välittämiä signaalireittejä voidaan vaimentaa JAK-estäjillä. Niitä on toistaiseksi tutkittu vasta pienellä joukolla APECED-potilaita, mutta tulosten perusteella niillä vaikuttaa olevan erittäin suotuisa vaste useiden taudin manifestaatioiden remission saavuttamiseksi.
• Uusien tautimanifestaatioiden puhkeamista on pystytty ehkäisemään rottamallissa myös anti-CD45RC-vasta-aineilla.
• Suun ja ruokatorven hiivatulehduksen kurissa pito ja säännöllinen seuranta suusairauksien poliklinikalla on välttämätöntä, koska tulehdus on karsinogeeninen. Suun haavauma, joka ei parane viikossa, vaatii biopsian.

Taudin aiheuttama taakka

Yhteyshenkilö

• Prof. Jarmo Jääskeläinen (puh. 017-173 311, etunimi.sukunimi@kuh.fi)