Takaisin Tulosta

Porfyriat

Lääkärin käsikirja
10.2.2023 • Viimeisin muutos 10.2.2023
Raili Kauppinen

Keskeistä

  • Porfyriat ovat perinnöllisiä aineenvaihduntasairauksia, jotka johtuvat hemin valmistushäiriöistä maksassa ja luuytimessä. Oireet ilmenevät joko akuuttina kohtauksena tai ihon valoherkkyytenä.
  • Akuutissa kohtauksessa potilaalla on alkuvaiheessa yleensä aina kovia vatsakipuja ja lieviä psyykkisiä oireita sekä autonomisen neuropatian oireita, kuten oksentelua, ummetusta, sydämentykytystä ja verenpaineen nousua.
  • Lievät oireet voivat väistyä oireenmukaisella hoidolla, mutta vaikeita oireita hoidetaan sairaalassa hemiinillä.
  • Akuutteja kohtauksia voidaan estää välttämällä hemisynteesiä stimuloivia tekijöitä, kuten alkoholia, lääkkeitä ja paastoa. Tulehdukset tulee hoitaa hyvin, ja ravinnosta on huolehdittava.
  • Valoaltistuneen ihon rakkulointi ja arpeutuminen ovat tyypillisiä porfyrian iho-oireita. Niiden hoito vaihtelee porfyriatyypin mukaan.
  • Akuutit porfyriat ovat harvinaisia ja periytyvät yleensä autosomissa vallitsevasti. Kun uusi tautitapaus löytyy, sukulaiset tulisi tutkia sairastumisriskin vuoksi.

Taustaa

  • Akuutin kohtauksen aikana maksan hemisynteesiä säätelevä entsyymi, ALA-syntaasi 1, aktivoituu laukaisevien tekijöiden vaikutuksesta ja hemin toksiset esiasteet (porfobilinogeeni ja aminolevuliinihappo) kertyvät elimistöön. Neurotoksisina yhdisteinä ne aiheuttavat autonomisen ja sensomotorisen neuropatian sekä keskushermosto-oireita.
  • Iho-oireet käynnistyvät fototoksisesta reaktiosta, joka tapahtuu ylädermiksen verisuonten seinämissä auringonvalon ja verenkierrossa olevien joko maksa- tai luuydinperäisten porfyriinien yhteisvaikutuksesta. Porfyriinirengas on tetrapyrroli, joka absorboi valoenergiaa voimakkaimmin 400–410 nm:n eli violetin valon alueella. Reagoidessaan hapen kanssa se johtaa joko ihon välittömään valoreaktioon eli kivuliaaseen turvotukseen ja punoitukseen tai hitaaseen valoreaktioon eli ihon haurastumiseen, rakkulointiin ja arpeutumiseen veressä kiertävistä porfyriinikomplekseista riippuen.

Luokittelu ja periytyminen

  • Suomessa on n. 500 porfyriaa sairastavaa potilasta.
  • Yleisimmät meillä esiintyvät porfyriatyypit ovat äkillisiä porfyriakohtauksia aiheuttavat akuutti intermittoiva porfyria (acute intermittent porphyria, AIP) ja porphyria variegata (variegate porphyria, VP). Luokittelu: ks. taulukko «Porfyriat»1.
  • N. puolella potilaista on iho-oireita. Niitä aiheuttavat porphyria cutanea tarda (PCT), porphyria variegata (VP), perinnöllinen koproporfyria (hereditary coproporphyria, HCP) ja erytropoieettinen protoporfyria (erythropoietic protoporphyria, EPP).
  • Porfyriat periytyvät yleensä autosomissa vallitsevasti. Kun uusi tautitapaus löytyy, sukulaiset tulisi sairastumisriskin vuoksi tutkia geenitestein jo perusterveydenhuollossa.
Taulukko 1. Porfyriat
Porfyria Pääasiallinen oire TutkimusEntsyymipuutosPeriytyminen ja ilmenemisyleisyysPotilaiden määrä
Akuutti intermittoiva porfyria (AIP) Akuutti kohtaus U-PBG
U-DALA
P-Porf- O
E-PBGD
B-AIP-D		PorfobilinogeenideaminaasiAutosomaalinen vallitseva
N. 20–50 % mutaation kantajista saa oireita elämänsä aikana.		N. 200
Porphyria variegata (VP) Valoherkkyys: ihon hauraus, rakkulointi ja arpeutuminen
Akuutti kohtaus 		P-Porf- O
F-porfyriinit
U-PBG
U-DALA
B-VP-D 		Protoporfyrinogeenioksidaasi Autosomaalinen vallitseva
N. 30–40 % mutaation kantajista saa oireita elämänsä aikana.		N. 150
Perinnöllinen koproporfyria (HCP)Valoherkkyys: ihon hauraus, rakkulointi ja arpeutuminen
Akuutti kohtaus 		P-Porf- O
nU-porfyriinit
F-porfyriinit
U-PBG
U-DALA
B-HCP-D 		KoproporfyrinogeenioksidaasiAutosomaalinen vallitseva2
Porphyria cutanea tarda (PCT) Valoherkkyys: ihon rakkulointi ja arpeutuminen
Hepatopatia		nU-porfyriinit
P-Porf-O
E-UporfDC
B-PCT-D		Uroporfyrinogeenidekarboksylaasi Autosomaalinen vallitseva tai hankittu (muut kuin perintötekijät laukaisevat oireet)N. 100
Erytropoieettinen protoporfyria (EPP) Valoherkkyys: ihon kivulias turvotus ja punoitus
Mikrosyyttinen anemia ja akuutti maksan vajaatoiminta 		B-porfyriinit
P-Porf-O
B-PP-Zn/V
Ly-ferrokelataasi
B-EPP-D		Ferrokelataasi Autosomaalinen peittyvä tai vallitseva, jolloin ilmiasuun vaikuttaa normaalin alleelin polymorfiat
N. 50 % mutaation kantajista saa oireita.		N. 50
X-kromosomiin kytkeytyvä protoporfyria (XLP)Valoherkkyys: ihon kivulias turvotus ja punoitus
Mikrosyyttinen anemia ja akuutti maksan vajaatoiminta 		B-porfyriinit
P-Porf-O
B-PP-Zn/V
B-XLP-D		ALAS2:n kiihtynyt tuotantoX-kromosomiin kytkeytynyt, miehet oireisia ja naisilla oireita normaalin X-kromosomin inaktivaation johdosta Suomessa ei toistaiseksi ole diagnosoitu.
N. 10 % protoporfyrioista ALAS2-peräisiä

Akuutti kohtaus: laukaisevia tekijöitä

  • Akuutit oireet alkavat murrosiän jälkeen.
    • Eniten oireita ilmenee 20–40-vuotiailla naisilla hormonaalisista syistä.
    • N. 40 % mutaation kantajista saa oireita (naiset useammin kuin miehet) ja 5–10 % saa toistuvia kohtauksia (yli 4 kertaa vuodessa).
    • Muut potilaat saavat lievempiä oireita tai yksittäisiä sairaalahoitoa vaativia kohtauksia elämänsä aikana.
  • Oireita laukaisevia tekijöitä ovat tavallisimmin premenstrum, paasto, infektio, alkoholi ja lääkkeet.
    • Lääkkeistä tavallisimpia ovat sulfa, fenytoiini, karbamatsepiini ja sen johdokset, valproiinihappo (natriumvalproaatti) ja topiramaatti.
  • Suurin osa nykyisistä lääkkeistä on turvallisia: kipulääkkeet, mikrobilääkkeet, sydän- ja verenpainelääkkeet, solunsalpaajat ja rauhoittavat lääkkeet.
    • Täydellisempää tietoa turvallisista ja vältettävistä lääkkeistä: ks. «http://www.drugs-porphyria.org/»4.
    • Jos äskettäin aloitettu lääke aiheuttaa porfyriaan sopivia oireita, lääkkeen anto keskeytetään ja mitataan virtsan porfobilinogeeni (U-PBG) ja aminolevuliinihappo (U-DALA) hemisynteesin lisääntymisen osoittamiseksi. Muun hoidon tarve arvioidaan tilanteen mukaan.
  • Estrogeenivalmisteet voivat aiheuttaa n. 5 %:lle naispotilaista akuuttiin porfyriaan liittyviä oireita, mutta toisaalta ne voivat myös vähentää oireiden ilmaantumista, etenkin jos kohtaukset liittyvät kuukautiskiertoon tai vaihdevuosien alkamiseen.
    • Suurin osa käyttää nykyisiä ehkäisyvalmisteita ja estrogeenikorvaushoitoa ongelmitta.
  • Raskaudenaikaiset oireet ovat harvinaisia ja ilmaantuvat ensimmäisellä raskauskolmanneksella tai lapsivuodeaikana, kun hormonaaliset muutokset ja painon muutos ovat suurimmat.
  • Runsas alkoholin käyttö on miehillä tavallisin syy akuutin kohtauksen ilmaantumiseen.
    • Potilaat sietävät alkoholia yleensä pieniä määriä, mutta jos alkoholista tulee porfyriaan sopivia oireita, sen käyttöä on vältettävä.
  • Tupakointi tulisi lopettaa, koska se vaikuttaa painon laskun kautta taudin aktiivisuuteen.
  • Alipainoa tulee välttää, ja säännöllinen energian saanti on turvattava. Laihduttaa voi hallitusti.

Akuutin kohtauksen oireet ja diagnoosi

  • Kohtaus alkaa usein lievillä psyykkisillä oireilla (levottomuus, unettomuus), joihin liittyvät vatsakivut ja autonominen neuropatia (oksentelu, ummetus, sydämentykytys, verenpaineen nousu).
  • Vatsakipuja on yleensä kaikilla. Ne ovat voimakkaita (VAS 8–10), ja potilas hakeutuu sairaalahoitoon, koska tavalliset kipulääkkeet eivät enää auta. Vatsalla on usein yleistä painoarkuutta, mutta vatsanpeitteet ovat pehmeät.
  • Kun oireet pitkittyvät, selkä- ja raajasäryt, päänsärky, sensomotorinen polyneuropatia ja keskushermosto-oireet (mm. kouristelu, sekavuus, hallusinaatiot, tajunnan tason lasku) sekä hyponatremia (SIADH) ovat tavallisia. Rabdomyolyysi on mahdollinen.
  • Kohtauksen aikana pään TT- tai magneettikuvissa voi näkyä PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome) hypertensiivisen kriisin yhteydessä tai ilman sitä.
  • Ääreishermoston motorinen neuropatia (lihasheikkous, halvaukset), hengitysvaikeudet, rytmihäiriöt ja bulbaarioireet (dysfagia, dysfonia ja dysartria) viittaavat neuropatian etenemiseen. 10 % akuuteista kohtauksista johtaa kuolemaan, etenkin jos sairaus on diagnosoimatta.
  • Kohtaus pitkittyy ja vaikeutuu yleensä porfyrinogeenisten lääkkeiden käytön, aliravitsemuksen tai infektion johdosta, joten ne tulee hoitaa hyvin.
  • Akuuttia kohtausta epäiltäessä määritetään virtsan porfobilinogeeni (PBG).
    • Tähän on olemassa pikatesti (U-PBG-O). Jos testi on selvästi positiivinen, porfyria on todennäköinen ja hoito voidaan aloittaa.
    • Diagnoosi tulee aina varmentaa kvantitatiivisella menetelmällä (U-PBG), jolloin mitataan samalla virtsan aminolevuliinihappo (U-DALA). Virtsanäytteen tulee olla hyvin valolta suojattu.
  • Tyypilliset kliiniset oireet ja selvästi suurentunut porfobilinogeenin eritys (yli 4-kertainen viitearvoihin verrattuna) on diagnostinen.
    • Muiden akuuttia vatsaa aiheuttavien syiden poissulku on aina välttämätöntä, koska etenkin AIP-potilailla porfobilinogeenin ja aminolevuliinihapon eritys on yleensä jatkuvasti normaalia runsaampaa taudin oireettomassakin vaiheessa.
    • Virtsan aminolevuliinihappo (U-DALA) ja plasman porfyriinispektri (P-Porf-O) ovat hieman parempia akuutin kohtauksen merkkiaineita AIP-potilailla kuin porfobilinogeeni.

Akuutin kohtauksen hoito evd

  • Laukaisevat tekijät eliminoidaan ja ravinnonsaannista huolehditaan (tarve vähintään 1 500 kcal/vrk).
    • Lievät oireet menevät usein oireenmukaisella hoidolla ohitse, ja osa potilaista hoitaa ne itse kotona.
  • Sairaalahoidossa oleville potilaille annetaan hemiiniä (Normosang®) 3 mg/kg 3–4 päivää, ellei kohtaus mene kipulääkityksellä ja nestehoidolla ohi parissa päivässä.
    • Vaikeasti oireilevat hoidetaan heti hemiinillä (Normosang®).
    • Biokemiallinen vaste hemiinille ilmenee 1–2 päivässä, mutta neuropatian lievittyminen vie keskimäärin viikon.
  • Ruokavalion tulisi sisältää runsaasti hiilihydraatteja tai vaihtoehtoisesti glukoosia 400 g päivässä i.v., jos potilas oksentelee, sillä paastoa on vältettävä.
  • Huomioi hyponatremia.
  • Toistuvien kohtausten estohoitona on käytetty viikoittaista hemiini-infuusiota (Normosang®), GnRH-analogeja tai estrogeeni-progesteroni-yhdistelmähoitoa, mutta vain maksansiirto parantaa akuutin porfyrian. Maksan ALA-syntaasi 1:n estohoito givosiraanilla (Givlaari®) on osoittautunut myös tehokkaaksi mutta hintavaksi.

Akuutin kohtauksen oireenmukainen hoito ja seuranta

  • Kipu: lievissä oireissa tulehduskipulääke, sairaalahoidossa yleensä opioidi
  • Sydämentykytys: beetasalpaaja
  • Verenpaineen nousu: beetasalpaaja ja klonidiini
  • Psyykkiset oireet: diatsepaami 5–10 mg
  • Hyponatremia: NaCl-infuusio tai nesterajoitus, jos SIADH (epätarkoituksenmukainen ADH:n eritys). Dehydraatiota vältettävä mahdollisen akuutin munuaisvaurion vuoksi.
  • Kouristelu: diatsepaami, hyponatremian ja hypomagnesemian korjaus
  • Virtsaumpi: katetrointi
  • Hengityshalvaus: respiraattorihoito
  • Pareesit: tehokas fysioterapia, aktiivinen kuntoutus
  • Osastolla seurataan
    • sykettä ja verenpainetta (kuvaavat hyvin taudin aktiivisuutta)
    • kipua (VAS)
    • lihasvoimaa
    • tajunnantasoa.
  • Rytmihäiriöt, hengitysvaikeudet ja bulbaarioireet ennakoivat huonoa ennustetta, ja potilas on siirrettävä valvontaosastolle.

Maksasyöpä ja muut myöhäiskomplikaatiot

  • Akuuttiin intermittoivaan porfyriaan (AIP) liittyy yli 60-kertainen maksasyövän riski, ja n. 10 % potilaista kuolee maksasyöpään.
    • Jos yli 50-vuotiaalla akuuttia porfyriaa sairastavalla potilaalla esiintyy vatsakipuja, on maksasyövän mahdollisuus otettava huomioon.
    • Vuosittaista kuvantamisseurantaa suositellaan yli 50-vuotiaille akuuttia intermittoivaa porfyriaa (AIP) sairastaville potilaille.
    • Porphyria variegataa (VP) ja porphyria cutanea tardaa (PCT) sairastavilla potilailla maksasyöpä on selvästi harvinaisempi eikä seurantaa välttämättä tarvita.
  • Akuuttia porfyriaa sairastavilla verenpainetauti ja munuaisten vajaatoiminta ilmenevät nuorempana ja ovat tavallisempia kuin väestöllä keskimäärin.

Iho-oireisten porfyrioiden diagnostiikka ja hoito

  • Porphyria variegataa (VP) sairastavilla potilailla iho-oireet alkavat murrosiän jälkeen ja ovat lievempiä kuin porphyria cutanea tardaa (PCT) sairastavilla, joilla iho-oireet alkavat keskimäärin 50-vuotiaana.
    • Tyypillisiä oireita ovat rakkulointi ja haavautumisalttius valolle altistuvilla alueilla, kuten kasvoilla, kyynärvarsissa, kädenselissä ja säärissä (kuvat «»1 ja «Iho-oireiset hepaattiset porfyriat (12/2012)»1).
    • Oireet ilmaantuvat vasta loppukesästä tai syksyllä, ja haavaumat paranevat hitaasti arpeutuen.
    • Miliat, kasvojen karvoituksen lisääntyminen ja pigmentoituminen voivat olla ainoita löydöksiä diagnoosivaiheessa.
  • VP:n, HCP:n ja PCT:n iho-oireita ei voi kliinisesti erottaa toisistaan. Porfyrian tyypittäminen on tärkeää, koska PCT:n hoito eroaa täysin HCP- ja VP-potilaiden hoidosta.
  • VP-potilailla iho-oireet ovat tavallisempia kuin akuutit kohtaukset eivätkä ne yleensä esiinny samanaikaisesti. VP-potilailla on samanlaiset lääkerajoitukset kuin muilla akuuttia porfyriaa sairastavilla.
  • HCP on Suomessa harvinainen, eikä se eroa kliinisiltä oireiltaan ja hoidoltaan porphyria variegatasta.
  • PCT-potilailla ei ole akuutteja kohtauksia, eikä heillä ole muita lääkerajoituksia kuin estrogeeni ja rautavalmisteet.
  • Erytropoieettisessa protoporfyriassa (EPP) poltteleva kipu, turvotus ja punoitus tulevat välittömästi aurinkoaltistuksen yhteydessä ja ilmaantuvat usein jo ensimmäisinä ikävuosina. Lapset voivat kieltäytyä ulkoilemasta kipua pelätessään.

Porphyria variegata (VP)

  • Iho-oireisilla VP-potilailla on ulosteen protoporfyriinieritys (F-porf) lisääntynyt merkittävästi ja plasman porfyriinispektrin (P-Porf-O) huippu on 624 nm:ssä.
  • Koska VP-sukujen mutaatiot tunnetaan Suomessa, käytetään PPOX-geenin mutaation osoituskoetta diagnostiikassa (B-VP-D).
  • Iho-oireiden estämiseksi VP-potilaan tulee suojautua auringolta vaatteilla, hatulla ja suojakäsineillä, sillä VP:hen ei ole täsmähoitoa. D-vitamiinilisä voi olla tarpeen.
  • Jos iho-oireita ei ole, ei suojautumista tarvita.
  • Oikea diagnoosi on tärkeää akuuttien kohtausten riskin vuoksi. Ohjeet akuuttien porfyriakohtausten välttämiseksi annetaan, vaikka niitä ei olisi koskaan esiintynyt.
  • Hoito ja seuranta tarkemmin: ks. «Iho-oireiset hepaattiset porfyriat (12/2012)»1.

Perinnöllinen koproporfyria (HCP)

  • Iho-oireisilla HCP-potilailla on virtsan (U-Porf) koproporfyriinien eritys lisääntynyt merkittävästi (isomeerit III ja I koholla) ja ulosteen (F-porf) koproporfyriinien pitoisuus on suurempi kuin protoporfyriinien. Ulosteen koproporfyriinien isomeerien I ja III suhde ylittää 1.5. Plasman porfyriinispektrin huippu on 619 nm:ssä.
  • Koska sekundaarinen koproporfyrinuria on tavallista kolestaattisissa tiloissa, diagnoosi on varmistettava koproporfyrinogeenioksidaasin-geenin mutaation osoituskokeella.

Porphyria cutanea tarda (PCT)

  • PCT-potilailla on yleensä aina hepatopatia, tavallisimmin alkoholin aiheuttama rasvamaksa.
  • Uroporfyriinien (isomeerit I ja III) ja 7-karboksyyliporfyriinien erittyminen virtsaan (nU-Porf) on voimakkaasti lisääntynyt, ja plasman porfyriinispektrin (P-Porf-O) huippu on 619 nm:ssa. Ulosteesta löytyy isokoproporfyriinejä (F-Porf). Uroporfyrinogeenikarboksylaasin aktiivisuus voi olla normaali tai alentunut punasoluissa (E-UporfDC), mutta maksassa entsyymin aktiivisuus on alentunut rautakuorman vuoksi.
  • N. 40 %:lla PCT-potilaista löytyy mutaatio UROD-geenistä (B-PCT-D). Tätä ns. familiaalista PCT-muotoa sairastavilla potilailla voi estrogeeni, alkoholi tai rautahoito laukaista iho-oireet samoin kuin sporadisessakin muodossa. Myös hemokromatoosiin liittyvät mutaatiot, krooninen hemodialyysihoito, HIV ja C-hepatiitti lisäävät PCT:n riskiä raudan kertymisen vuoksi, ja ne tulisi hoitaa tehokkaasti venesektioiden jälkeen.
  • Plasman ferritiini ja transferriinin saturaatio ovat suurentuneet yleensä kaikissa PCT-tyypeissä, ja venesektio on tehokas hoito porfyriinien eliminoimiseksi. Lievempioireisia voidaan hoitaa pieniannoksisella hydroksiklorokiinilla alkuvaiheen venesektioiden jälkeen.
  • Alkoholin käyttö tulisi lopettaa PCT:n uusiutumisen ehkäisemiseksi. Muutkin altistavat tekijät tulisi eliminoida, jolloin tauti ei enää uusiudu.
  • Ihon suojautumista ei enää tarvita, kun hoidon ansiosta porfyriinien eritys on normalisoitunut.
  • Hoito ja seuranta tarkemmin: ks. «Iho-oireiset hepaattiset porfyriat (12/2012)»1.

Erytropoieettinen protoporfyria (EPP)

  • Erytropoieettista protoporfyriaa (EPP) sairastavat ovat yleensä lapsia ja heidän vanhempiaan tai isovanhempiaan, joiden EPP on jäänyt diagnosoimatta. Diagnostinen viive on usein vuosikymmeniä. Iho-oireiden vaikeusaste vaihtelee suvuittainkin, ja ne helpottuvat usein iän myötä.
  • Oireet (ihon kipu, turvotus ja punoitus) alkavat minuuteissa aurinkoaltistuksen jälkeen ja kestävät 1–2 vrk (kuva «Erytropoieettiset porfyriat (12/2012)»2). Koska oireet eivät yleensä ole enää vastaanotolla havaittavissa, kannattaa potilaan tai vanhempien ottaa lapsen ihosta valokuva akuuttivaiheessa.
  • EPP-potilailla punasolujen protoporfyriinipitoisuus (B -Porf) on voimakkaasti suurentunut ja plasman porfyriinispektrin (P-Porf-O) huippu on 634 nm:ssä. Sinkki-kelatoituneen ja vapaan protoporfyriinin suhde voi auttaa erottamaan EPP:n (B -PP-Zn/V < 1) ja ALA-syntaasi 2:n geenivirheestä johtuvan X-kromosomiin kytkeytyneen protoporfyrian (XLP; B -PP-Zn/V > 1), jonka oirekuva ja biokemialliset löydökset ovat lähes identtiset EPP:n kanssa.
  • EPP periytyy yleensä autosomissa vallitsevasti, mutta taudin ilmiasuun tarvitaan mutaation lisäksi saman ferrokelataasigeenin polymorfia terveeltä vanhemmalta perityssä alleelissa.
  • Potilailla on yleensä mikrosyyttinen anemia ferrokelataasin puutteen vuoksi, ja kolmasosalla on ohimeneviä maksan toimintahäiriöitä tai sappikiviä jo nuorena. 5 %:lla potilaista ilmenee kolestaattinen maksavaurio, joka voi johtaa maksan akuuttiin vajaatoimintaan ja vaatia välittömän maksansiirron. Tauti yleensä uusiutuu siirretyssä maksassa, ellei luuydinsiirtoa tehdä.
  • EPP:n hoitona on auringolta suojautuminen vaatetuksen ja suojavoiteiden avulla. Keltainen kalvo vähentää porfyriinejä virittävän näkyvän valon määrää (350– 450 nm), joten sen käyttö visiirissä kasvojen edessä voi helpottaa ulkona oloa. Ikkunoissa kalvo vähentää valoa kodin tai auton sisällä. Useimmat potilaat välttävät tarkasti auringonvaloa sen aiheuttaman kivuliaisuuden vuoksi, joten D-vitamiinilisä on yleensä tarpeen.
  • Osa potilaista on hyötynyt beetakaroteenista, osa valohoidosta (UVB) ja afamelanotidista (Scenesse®), joka lisää ihon auringonsuojakykyä. XLP-potilaat ovat hyötyneet myös rautalisästä (muuttaa protoporfyrinogeenin hemiksi). Rautavalmisteita ei suositella EPP-potilaille, ellei kyseessä ole oireinen raudanpuute.
  • Hoito ja seuranta tarkemmin: ks. «Erytropoieettiset porfyriat (12/2012)»2.

Kirjallisuutta

  1. Kauppinen R. Akuutti porfyria. Kirjassa: Mäkijärvi M, Harjola V-P, Päivä H, Valli J, Vaula E (toim.). Akuuttihoito-opas. 20., uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2018.
  2. Kauppinen R. Porfyriat. Kirjassa: Välimäki L, Sane T, Dunkel L (toim.). Endokrinologia. Kustannus Oy Duodecim 2009, s. 491–507.