Vulvovaginiitti

Taustaa

• Emättimessä kuuluu normaalisti olla valkovuotoa, joka koostuu emättimen seinämän läpi tulevasta transsudaatista, kohdunkaulan limasta, maitohappobakteerimassasta ja uusiutuvista epiteelisoluista.
  • Sen määrä ja laatu vaihtelevat riippuen monesta tekijästä, kuten kuukautiskierron ajankohdasta ja mahdollisesta hormonilääkityksestä.
• Valkovuodon tarkoituksena on pitää emätin puhtaana. Siinä auttavat eritteen happamuus ja vuodon valuminen ulos emättimestä.
• Hormonaalisen statuksen muutoksiin voi liittyä valkovuodon määrän tai laadun muutos ilman, että kyse on vulvovaginiitista tai infektiokomplikaatiosta.
• Jatkuva pikkuhousunsuojien tai vaippojen käyttö on haitallista, sillä genitaalialue on herkkä hautumaan ja ärtymään.
• Hyvä genitaalialueen ihon ja limakalvojen perushoito (ks. taulukko «Yleisohjeita ärtyneiden ulkosynnyttimien hoitoon»1) on genitaalialueen oireissa diagnostiikan ja hoidon kannalta keskeistä.

Hiivavaginiitti

• Voimakas kutina ja joskus kirvely ulkosynnyttimissä ja emättimessä viittaa tavallisimmin hiivatulehdukseen.
  • Valkovuoto on tyypillisimmillään kokkaremaista, vaaleaa, seinämiin tarttuvaa.
  • Limakalvoilla voi olla pieniä haavaumia ja punoitusta sekä turvotusta.
• Selkeä hiivatulehdus voidaan hoitaa kliinisen kuvan perusteella.
  • Toistuvassa hiivatulehdusoireessa tai hoidon epäonnistuessa otetaan hiivaviljely (Fl-HiivaVi).
• Jos viljelyllä todennetun hiivan hoito epäonnistuu, ohjaa potilas erikoissairaanhoitoon, koska kyseessä voi olla joko lääkkeille resistentti hiiva tai epätyypillinen hiivalaji.
  • Nämä tulehdukset ovat erittäin harvinaisia.

Hiivavulviitti

• Ulkosynnyttimien kutina, kirvely ja kipu ovat tyypillisiä oireita vulvan hiivainfektiossa.
• Ulkosynnyttimien ihon hiivainfektioon ei aina liity poikkeavaa emätinvuotoa.
• Hiivavulviitin statuslöydökset ovat usein varsin niukat. Hiiva on kuitenkin tavanomainen löydös pitkittyneiden vulvaoireiden taustalla.
  • Limakalvo voi punoittaa ja olla arka ja turvonnut; joskus esiintyy kutinaa.
  • Tyypillinen löydös hiivavulviitissa on diffuusi punoitus ja kapeat fissuurat, jotka sijaitsevat usein interlabiaalisulkuksessa tai välilihan alueella.
  • Katteinen hiivainfektio on harvinainen mutta mahdollinen löydös ulkosynnyttimissä.
• Diagnoosin voi pääosin tehdä kliinisesti.
• Valkovuodon hiivaviljelyä voi joskus käyttää tukemaan diagnostiikkaa. Tuloksen tulkinnassa täytyy käyttää harkintaa.
  • Negatiivinen viljely vaginasta ei poissulje hiivavulviitin mahdollisuutta.
  • Toisaalta positiivinen hiivaviljelytulos ei automaattisesti tarkoita, että hiiva on potilaan oireen taustalla.
• Erotusdiagnostisena vaihtoehtona erittäin voimakasoireisessa vulviitissa voi olla A-streptokokki-infektio. Tällöin bakteeriviljelynäyte on aiheellinen. Muutoin sen käytöstä tulee pidättäytyä.

Hoito

• Paikallishoitovalmisteet voiteena tai puikkoina 1–3 vrk:n ajan (klotrimatsoli, mikonatsoli, tiokonatsoli) tai kerta-annoshoitona flukonatsoli 150 mg suun kautta «Both topical and oral azoles are effective in the treatment of vulvovaginal candidiosis. Nystatin is not as effective.»A
  • Interaktiot on huomioitava, jos flukonatsolia käytetään pidemmän aikaa (ks. estohoito).
• Raskauden aikana hiivatulehdus hoidetaan paikallisesti pidemmillä kuureilla (5–7 vrk; esim. klotrimatsoli) «Topical imidazole is effective and safe, and more effective than nystatin for treating symptomatic vaginal candidiasis in pregnancy. Treatments for seven days may be necessary.»A.
  • Usein raskauden aikana vaiva saattaa olla varsin sitkeä.
  • Hiivatulehdus ei kuitenkaan altista ennenaikaiselle synnytykselle.
• Imetyksen aikana voi käyttää flukonatsolia suun kautta.
• Oireettomia partnereita ei hoideta.
• Toistuva, viljelyllä varmistettu hiiva (yli 3 kertaa vuodessa) voi vaatia estohoidon. Tavallisesti käytetään flukonatsolia 150 mg kerran viikossa 3(–6) kk:n ajan.
  • Jos esiintyy lääkeaineinteraktioita, voidaan käyttää paikallishoitoa (klotrimatsoli-voide 14 vrk:n ajan, sitten estohoitona 2 kertaa viikossa 3[–6] kk:n ajan).
• Hiivavulviitin hoidossa voidaan käyttää samoja valmisteita kuin emättimen hiivainfektiossa.
  • Taudinkuvan voimakkuudesta riippuen tarvitaan pääsääntöisesti pidempiä hoitoja kuin hiivavaginiitin hoidossa.
  • Myös paikallishoidon ja flukonatsolin yhdistelmää voi käyttää.

Hoito

• Ensisijaisesti käytetään paikallishoitoa.
  • Metronidatsoli-emätinpuikot (500 mg viikon ajan) ovat ensisijaisia «Oral or topical clindamycin and oral nitroimidazoles are effective for bacterial vaginosis in women.»A.
  • Myös 2 %:n klindamysiini-voidetta (iltaisin asettimellinen viikon ajan) voi käyttää «Oral or topical clindamycin and oral nitroimidazoles are effective for bacterial vaginosis in women.»A.
• Muita vaihtoehtoja
  • Metronidatsoli 400 mg × 2 p.o. 5–7 vrk:n ajan
  • Dekvaliniumkloridi-emätintabletti iltaisin 6 vrk:n ajan
• Bakteerivaginoosi altistaa ennenaikaiselle synnytykselle.
  • Sen seulonta tai hoito ei kuitenkaan vähennä ennenaikaisuuden vaaraa «Antibiotics are effective in the treatment of bacterial vaginosis in pregnancy but do not prevent preterm birth before 37 weeks.»A.
  • Raskauden aikana todettu bakteerivaginoosi on kuitenkin syytä hoitaa esim. metronidatsoli- tai klindamysiini-paikallishoidolla «Antibiotics are effective in the treatment of bacterial vaginosis in pregnancy but do not prevent preterm birth before 37 weeks.»A.
• Imetyksen aikana käytetään metronidatsoli- tai klindamysiini-paikallishoitoa.
• Toistuvassa laboratoriokokein varmistetussa bakteerivaginoosissa voidaan käyttää paikallista metronidatsoli-estohoitoa puikkoina 2 kertaa viikossa 4–6 kk:n ajan.
• Näyttö partnerin hoidon hyödyistä on toistaiseksi ristiriitaista.
• Probiootteja voidaan käyttää hoidon jälkeen uusiutumisen estämiseksi.
  • Probioottien tehosta ei kuitenkaan ole yksinään riittävää näyttöä bakteerivaginoosin hoidossa «Probiotics in addition to metronidazole may be effective for bacterial vaginosis and may be effective for prevention of recurrence.»C.
• Kondomin käyttöä voi suositella toistuvassa ongelmassa (sperman emäksisyys nostaa vaginan pH:ta ja voi joskus altistaa bakteerivaginoosille).

Atrofinen vaginiitti

• Postmenopausaalisten naisten ulkosynnyttimien, virtsaputken ja emättimen limakalvo ohenee ja vuotaa sekä ärtyy helposti estrogeenin puutteen takia (atrofinen vaginiitti).
  • Muista, että ruskehtava vuoto voi olla kohtusyövän ensioire. Ota papa ja endometriumnäyte herkästi!
• Diagnoosi perustuu kliinisen kuvaan.

Hoito

• Paikallinen estrogeeni (estradioli, estrioli) puikkona, voiteena tai tablettina 2 kertaa viikossa
  • Joskus voimakasoireisilla potilailla hoidon alkuun kombinoidaan lisäksi paikallinen mikrobilääkitys (metronidatsoli tai klindamysiini).
  • Usein tarvitaan jatkuvaa estrogeeni-paikallishoitoa oireiden pitämiseksi poissa.
• Paikallishoito ei lisää veritulpan riskiä.
• Myös rintasyövän sairastaneet potilaat voivat käyttää matala-annoksista paikallishoitoa.
  • Tällöin valitaan mieluiten estradiolivalmiste.
• Myös prasteroni-paikallishoitoa voidaan käyttää, ellei vaste tavanomaiselle hoidolle ole riittävä.
• Laserhoidon vaikutuksesta ei ole riittävää näyttöä, eikä sitä tule käyttää emättimen atrofian hoidossa.

Aerobinen vaginiitti (AV, DIV)

• Runsas, hajuton, usein kellertävä tai vihertävä vuoto, yhdyntäkivut ja anaerobimikrobilääkkeisiin (metronidatsoliin) reagoimaton vaiva viittaa aerobiseen vaginiittiin (AV) tai sen hankalimpaan muotoon, deskvamoivaan inflammatoriseen vaginiittiin (DIV).
  • Epäiltäessä voidaan tehdä hoitokokeilu klindamysiini-voiteella.
  • Jos oireilu jatkuu, tarvitaan valkovuodon mikroskopointi, fluornatiivitutkimus.
• Hoitona on 2 %:n klindamysiini-voide paikallisesti kerran päivässä viikon ajan.
• Uusivassa DIV:ssä käytetään estohoitona asettimellinen voidetta kerran viikossa 1–3 kk:n ajan.
• Myös hydrokortisoni–estrogeeni–klindamysiini-yhdistelmähoitoa käytetään erityistilanteissa.

Sytolyysi

• Sytolyysissä löydökset ovat yleensä varsin vähäiset, vaikka potilas kuvaa kutinaa tai kirvelyä emättimen aukolla.
• Oireen taustalla on tällöin runsastunut maitohappobakteerikanta ja siihen liittyvä lisääntynyt hapan valkovuoto, joka valuessaan oireilee limakalvolla.
• Sytolyysi ei ole tulehdus eikä vaadi hoitoa.
• Suomessa on perinteisesti määrätty paikallisestrogeeneja oireisen sytolyysin hoidoksi, ja siitä saattaa olla apua.
  • Estradioli paikallisesti joko oireisena aikana iltaisin tai säännöllisesti 2 kertaa viikossa

Trikomonas

• Toistuva, voimakasoireinen vulvovaginitti saattaa viitata Trichomonas vaginalis -alkueläimen aiheuttamaan tulehdukseen.
• Trikomoniaasi on Suomessa varsin harvinainen.
• Diagnostisena testinä on laboratoriosta riippuen trikomonaksen nukleiinihapponäyte (PCR) tai antigeeninosoitus (TrvaAg).
• Hoitona on metronidatsoli 400 mg × 2 viikon ajan suun kautta (myös raskauden aikana) «Single dose or a longer treatment with any nitroimidazole for trichomoniasis in women results in parasitological cure rates of 90% or above. Treating partners appears to be effective in preventing re-infections and reducing trichomoniasis prevalence.»A.
  • Kerta-annoshoitoa ei suositella.
  • Myös partneri tulee hoitaa samalla tavalla «Single dose or a longer treatment with any nitroimidazole for trichomoniasis in women results in parasitological cure rates of 90% or above. Treating partners appears to be effective in preventing re-infections and reducing trichomoniasis prevalence.»A.
  • Hoidon onnistuminen varmistetaan kontrollinäytteellä n. 3 viikon kuluttua.