Endometrioosi
Lääkärin käsikirja
9.4.2025 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Päivi Härkki ja Liisu Saavalainen
Keskeistä
- Endometrioosin tyypillinen oire on ennen kuukautisia alkava vaikea syklinen alavatsakipu. Varhain aloitettu hormonaalinen hoito voi estää kivun kroonistumista.
- Endometrioosi on estrogeeniriippuvainen sairaus eikä esiinny yleensä menopaussin jälkeen.
- Diagnoosi voidaan tehdä tyypillisten oireiden perusteella; siihen ei enää tarvita laparoskopiaa.
- Endometrioosikipua hoidetaan munasarjojen estrogeenineritystä vähentävillä lääkkeillä.
- Ensivaiheen hoitona kannattaa aloittaa yhdistelmäehkäisy- tai progestiinivalmiste jo perusterveydenhuollossa tyypillisten oireiden perusteella. Tavoitteena on vuodottomuus. Ellei aloitetulla hoidolla saada vastetta, suositellaan lähetettä erikoissairaanhoitoon.
Epidemiologia
- Fertiili-ikäisten naisten tauti: n. 10 %:lla fertiili-ikäisistä ja jopa 50 %:lla lapsettomuuspotilaista
- Tautiriski on 5-kertainen, jos sukulaisella on endometrioosia.
- Kohdun ulkopuolella sijaitseva endometriumin kaltainen kudos aiheuttaa kroonisen tulehdustilan.
- Endometrioosia esiintyy eri muodoissa.
- Peritoneaalisessa taudissa pinnallisia pesäkkeitä on peritoneumilla (40–50 %).
- Munasarjoissa on kystia (endometrioomia; 40–50 %).
- Syviä (> 5 mm) pesäkkeitä on emättimen ja rektumin välissä (rektovaginaalinen endometrioosi), virtsarakossa ja suolessa sekä harvemmin muissa elimissä (5 %).
- Patogeneesi on edelleen epäselvä. Kohdun limakalvoa kulkeutuu kuukautisveren mukana vatsaonteloon, tai peritoneumin solukko muuttuu kohdun limakalvon kaltaiseksi kudokseksi. Tauti on estrogeeniriippuvainen ja progesteroniresistentti, eikä oireita esiinny yleensä menopaussin jälkeen.
- Munasarjojen tuottaman estrogeenin lisäksi myös endometrioosipesäkkeet itse syntetisoivat estrogeenia ja prostaglandiineja, mikä ylläpitää tautia. Progesteroni ei vaikuta normaalisti endometrioosipesäkkeessä.
- Elimistön normaali immuunijärjestelmä on häiriintynyt mahdollistaen endometrioosin kehittymisen.
Oireet
- Tavallisin oire on kuukautiskipu, joka alkaa useita päiviä ennen vuodon alkua.
- Yhdyntä- tai tärinäkivut
- Virtsaamis- tai ulostamiskivut, verivirtsa tai veriuloste
- Vuotohäiriöt, väsymys
- Lapsettomuus
- Alavatsatuumori
- Oireet tulevat usein syklisesti; vaikeassa taudin muodossa kivut ovat jatkuvia.
- Pieni osa potilaista on oireettomia.
Hoito
- Oireetonta endometrioosia ei tarvitse hoitaa.
- Parantavaa hoitoa ei ole.
- Lääkehoidolla pyritään estämään estrogeenin stimuloiva vaikutus endometrioosikudokseen ja aiheuttamaan vuodoton tilanne, jolloin endometrioosipesäkkeet kutistuvat. Oireet uusiutuvat puolella potilaista lääkityksen loputtua.
- Lääkehoidon voi aloittaa oireiden perusteella ilman laparoskopiassa varmistettua diagnoosia.
- Leikkauksella pyritään poistamaan endometrioosipesäkkeet täydellisesti ja palauttamaan normaali anatomia.
- Munasarjojen endometrioosikystiin (endometrioomiin) suhtaudutaan nykyään kriittisesti ja niiden poistoa vältetään, koska sekä endometriooma itsessään että varsinkin sen poisto voivat huonontaa munasarjan toimintaa.
Endometrioosikivun hoito
- Ensilinjan hoito voidaan aloittaa perusterveydenhuollossa.
- Tulehduskipulääkkeitä voidaan käyttää lievässä taudissa «Evidence is insufficient for conclusions concerning the effectiveness of naproxen or other NSAIDs in managing pain caused by endometriosis.»D.
- Hormonihoidolla tavoitellaan vuodottomuutta, jolloin myös endometrioosi rauhoittuu.
- Yhdistelmäehkäisypillerit «Combined hormonal contraceptives appear to be effective for pain associated with endometriosis compared with placebo.»B, samoin kuin ehkäisyrengas ja -laastari, suppressoivat munasarjojen toimintaa ja siten pienentävät ja arpeuttavat endometrioosipesäkkeitä. Niitä suositellaan käyttämään ilman taukoa jatkuvasti ja pitämään 4 vrk:n tauko vain välivuotojen ilmaantuessa.
- Progestiinipillerit eli ”minipillerit” jatkuvana hoitona (desogestreeli 75 µg, drospirenoni 4 mg) tai muut progestiinitabletit (noretisteroni 5–10 mg/vrk, dienogesti 2 mg/vrk, medroksiprogesteroniasetaatti 10–50 mg/vrk, lynestrenoli 5–10 mg/vrk) «Continuous progestagens and progestin-only contraception may be effective in symptomatic treatment of painful endometriosis, however at the cost of more side-effects like acne and oedema.»C suppressoivat myös munasarjojen toimintaa.
- Jos hoidon aikana tulee jatkuvaa vuotoa, nostetaan annos 2 tbl:iin/vrk kuukauden ajaksi, ja vuotojen toistuessa käytetään 2 tbl/vrk jatkuvasti ilman taukoja (muista sic-merkintä reseptiin).
- Levonorgestreelia vapauttava kierukka (Kyleena ®/Mirena®) suppressoi endometriumia ja osittain munasarjojen toimintaa «Postoperative use of the LNG-IUS appears to reduce the recurrence of painful periods in women with endometriosis compared with expectant management.»B, ja sillä on todettu hyvä vaikutus myös endometrioosipesäkkeiden hoidossa.
- Yllä mainitut hormonihoidot ovat kaikki yhtä tehokkaita kipujen vähentämisessä, mutta hoito valitaan yksilöllisesti haittavaikutuksia välttäen.
- Toisen linjan hoito erikoissairaanhoidossa
- Ns. toisen linjan hormonihoidot vaikean endometrioosin hoitoon ja niiden aloitus suunnitellaan endometrioosiin perehtyneissä yksiköissä.
- Pistoksena otettavilla GnRH-agonisteilla
«Gonadotrophin-releasing hormone analogues may be effective for pain associated with endometriosis compared with placebo, and as effective as other hormonal treatments.»C saadaan aikaan vaihdevuosia vastaava hypoestrogeeninen tilanne, mutta vaihdevuosioireiden ja luukadon ehkäisemiseksi mukaan liitetään estrogeeni-progestiinisubstituutio
«Adding hormone replacement therapy or danazol to gonadotrophin-releasing hormone analogues appears to be effective in preventing bone mineral density loss in women with endometriosis.»B tai yhdistelmäehkäisy.
- Yhdistelmähoitoa voidaan jatkaa yli 6 kk, joka on yläraja pelkälle GnRH-agonistille.
- Tablettimuotoinen GnRH-antagonistin (relugoliksi 40 mg), estrogeenin (estradiolihemihydraatti 1 mg) ja progestiinin (noretisteroniasetaatti 0.5 mg) yhdistelmä on uusi lääke vaikean endometrioosin hoitoon.
- Aromataasi-inhibiittori (letrotsoli 2.5 mg) estää munasarjojen ulkopuolisen estrogeenisynteesin. Sitä voidaan käyttää nuorilla yhdistettynä ehkäisypilleriin/keltarauhashormoniin/GnRH-agonistiin ja radikaalikirurgian tai menopaussin jälkeen yksinään.
- Laparoskooppinen endometrioosipesäkkeiden poisto vähentää selvästi kipuja «Laparoscopic surgery appears to be effective for short-term pain relief in mild to moderate endometriosis.»B.
- Postoperatiivinen hormonihoito vähentää residiiviriskiä, ja sen vuoksi hormonihoitoa suositellaan käytettäväksi pitkään evd.
- Leikkaus ei auta 20 %:lla potilaista; residiivin saa 20–30 % potilaista 5 v:ssa.
- Erittäin vaikeassa endometrioosissa harkitaan kohdun ja munasarjojen poistoa ja tarvittaessa virtsarakko- tai suoliresektiota.
- Kivun pitkittyessä moniammatillinen hoito on tarpeen. Hoitoon voidaan lisätä kroonisen kivun lääkkeet (mm. tietyt epilepsialääkkeet, trisykliset masennuslääkkeet, SNRI-estäjät).
- Pitkittyneen kivun hoitoon kuuluu myös ei-lääkkeellinen hoito.
- Lantionpohjan fysioterapia, transkutaaninen hermostimulaatio (TENS), akupunktio, seksuaaliterapia, liikunta, jooga ja mindfulness ovat käyttökelpoisia keinoja kivun kanssa selviytymiseen. Kokemusperäisesti osa potilaista hyötyy ruokavaliomuutoksista.
- Sakraalisella neuromodulaattorilla on saatu alustavia lupaavia tuloksia vaikean endometrioosikivun hoidossa.
- Psykologinen tuki on tarpeen kivun pitkittyessä, sillä kipu aiheuttaa huolta ja ahdistusta ja siten muodostuu noidankehämäisesti kipua ylläpitäväksi tekijäksi.
Infertiliteettipotilaan endometrioosin hoito
- Kivun hoitoon tarkoitetut hormonaaliset lääkkeet estävät raskaaksi tulon, eikä niitä suositella infertiliteettipotilaalle, ellei niillä rauhoiteta tautia lapsettomuushoitotauolla.
- Taudin hoito hormoneilla ennen raskaustoivetta rauhoittaa endometrioosia, ja raskauden ennuste voi olla parempi kuin aktiivisessa tautimuodossa.
- Jos kipu estää raskausyrityksen, se on aihe laparoskopiaan.
- Jos raskaus ei ala puolessa vuodessa, suositellaan perustutkimuksia ja lähetettä erikoissairaanhoitoon.
- Infertiliteetin pitkittyessä tai vaikeassa endometrioosissa suositellaan koeputkihedelmöityshoitoa.
- Lievän endometrioosin laparoskooppinen hoito saattaa parantaa raskauden mahdollisuutta «The use of laparoscopic surgery in the treatment of endometriosis appears to improve pregnancy success rates.»B.
- Munasarjan endometriooman kapselin poisto voi usein heikentää munasarjan toimintaa «Surgery prior to assisted reproductive technology may not be effective for increasing pregnancy rates in women with endometrioma.»C.
- Tästä syystä pieniä (< 7 cm) endometrioomia ei yleensä poisteta.
- Jos leikkaus on tarpeen kipujen tai hankalan IVF-punktion takia, pyritään endometriooman kapseli tuhoamaan erilaisilla energialaitteilla (plasma, laser, elektrokoagulaatio) kapselin poiston sijasta.
- Vaikean endometrioosin leikkaus saattaa parantaa raskauden mahdollisuutta «Lapsettomuus»9.
- Oireet lievittyvät raskauden aikana ja voivat joskus hävitä kokonaankin synnytyksen jälkeen.
Kirjallisuutta
- Saavalainen L, Heikinheimo O. Endometrioosi ja lantion alueen krooninen kipu – hormonaalinen vai kirurginen hoito? Duodecim 2024;140:1641-8. «Endometrioosi ja lantion alueen krooninen kipu - hormonaalinen vai kirurginen hoito? (19/2024)»10
- Leone Roberti Maggiore U, Chiappa V, Ceccaroni M, ym. Epidemiology of infertility in women with endometriosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2024;92():102454 «PMID: 38183767»PubMed
- Zegrea A, Ojala E, Suvitie P, ym. Sacral neuromodulation in endometriosis - A promising treatment option for chronic pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2023;102(12):1634-1642 «PMID: 37814355»PubMed
- Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, ym. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open 2022;2022(2):hoac009 «PMID: 35350465»PubMed
- Hamunen K, Sipilä R, Jernfors V, Härkki P. Endometrioosikivun hoito. Duodecim 2022;138:431-8. «Endometrioosikivun hoito (5/2022)»11
- Taylor HS, Kotlyar AM, Flores VA. Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations. Lancet 2021;397(10276):839-852. «PMID: 33640070»PubMed
- Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med 2020;382(13):1244-1256. «PMID: 32212520»PubMed
- Working group of ESGE, ESHRE, and WES., Keckstein J, Becker CM ym. Recommendations for the surgical treatment of endometriosis. Part 2: deep endometriosis. Hum Reprod Open 2020;2020(1):hoaa002. «PMID: 32064361»PubMed
- Chen I, Veth VB, Choudhry AJ ym. Pre- and postsurgical medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev 2020;11():CD003678. «PMID: 33206374»PubMed
- Working group of ESGE, ESHRE and WES., Saridogan E, Becker CM ym. Recommendations for the Surgical Treatment of Endometriosis. Part 1: Ovarian Endometrioma. Hum Reprod Open 2017;2017(4):hox016. «PMID: 31486802»PubMed
