Kohdunulkoinen (ektooppinen) raskaus
Lääkärin käsikirja
14.1.2022 • Viimeisin muutos 14.1.2022
Keskeistä
- Kohdunulkoista raskautta tulee epäillä aina fertiili-ikäisellä naisella, jolla esiintyy alavatsakipuja tai ylimääräistä veristä vuotoa. Ks. kaavio «»1.
Epidemiologia
- Kohdunulkoisia raskauksia on n. 1.5–2 % kaikista raskauksista.
- Kohdunulkoisen raskauden insidenssi on viime vuosina ollut selkeästi laskussa. Suomessa kohdunulkoiseen raskauteen sairastuu vuosittain alle yksi tuhannesta fertiili-ikäisestä naisesta.
- Suurin ilmaantuvuus on ikäryhmässä 25–34 v.
Sijainti
- Valtaosa (95–97 %) sijaitsee munanjohtimessa. Vatsaontelossa, munasarjassa tai kohdunkaulassa sijaitseva raskaus on harvinainen.
Riskiryhmät
- Vain osalla potilaista todetaan jokin anamnestinen riskitekijä, kuten
- sairastettu lantion alueen tulehdus (tavallisimmin klamydia)
- aikaisemmat lantion alueen leikkaukset (esim. sektio)
- aiempi ektooppinen raskaus
- infertiliteetti ja lapsettomuushoidot
- endometrioosi
- tupakointi
- ärtyvä suoli -oireyhtymä.
- Kierukan käyttäjän riski kohdunulkoiseen raskauteen on pieni. Kuitenkin, jos kierukan käyttäjä tulee raskaaksi, tulee epäillä kohdunulkoista raskautta.
Oireet
- Oirekuva voi vaihdella lähes oireettomasta hyvin rajuoireiseen.
- Poikkeava verinen emätinvuoto ja/tai (toispuolinen) toistuva alavatsakipu
- Osalla potilaista esiintyy kuukautisia muistuttavia vuotoja.
- Vakavissa rajuoireisissa tapauksissa äkillinen voimakas vatsakipu, hartiapistos ja pyörtyminen ovat merkkejä munanjohtimen repeämisestä ja verenvuodosta vatsaonteloon.
Diagnoosi
- Ensisijainen tutkimus on seerumin raskaustesti. Ks. kaaviot «»1 ja «»2.
- Herkimmät testit (P-hCG-tot 10–20 IU/l) ovat positiivisia jo n. viikko ennen kuukautisten poisjäämistä.
- Raskaustesti virtsasta ei ole yhtä herkkä: positiivinen tulos on merkitsevä, mutta negatiivinen ei poissulje kohdunulkoista raskautta.
- Raskaustestin ollessa positiivinen raskauden sijainti selvitetään vaginaalisella kaikututkimuksella.
- Seerumin kvantitatiivinen hCG-pitoisuus ja emättimen kaikututkimus auttavat diagnostiikassa.
- Kun P-hCG-tot on 1 500 IU/l eikä emättimen kaikututkimuksessa näy raskautta, 11 % raskauksista on kohdunulkoisia, 34 % on kohdunsisäisiä ja 55 % keskeytyy.
- 2 vrk:n välein otettu hCG-määritys (pari-hCG) auttaa diagnostiikassa. Kohdunsisäisessä raskaudessa hCG tavallisesti tuplaantuu n. 2 vrk:n välein.
- Vaginaalisesti tutkittaessa kohdunsisäinen raskaus (sikiön sydämen syke) voidaan lähes aina todeta keskimäärin 41 vrk:n kuluttua viimeisistä kuukautisista.
- Jos vaginaalisessa kaikututkimuksessa ei todeta kohdunsisäistä raskautta, mutta todetaan nestettä fossa Douglasissa, löydös viittaa kohdunulkoiseen raskauteen.
- Erotusdiagnostisesti tutkitaan PVKT, CRP, U-KemSeul ja klamydia (U-ChtrNhO).
Komplikaatiot
- Kasvava raskaus munanjohtimessa voi revetä ja aiheuttaa vatsaonteloon runsaan verenvuodon, joka voi olla henkeä uhkaava.
- Ns. persistoiva kohdunulkoinen raskaus, joka spontaanisti tai hoidon jälkeen alkaa uudelleen kasvaa (3–8 %:lla seuranta- tai metotreksaattihoidossa olleista).
Hoito
- Pelkkä seurantahoito soveltuu «Expectant management appears to be effective for tubal ectopic pregnancy when serum hCG is under 2000 IU/l compared with surgery or methotrexate.»B, kun hCG-pitoisuus on pieni, < 1 500–2 000 IU/l, ja potilas on vähäoireinen. Tällöin hCG-pitoisuuden pieneneminen on varmistettava toistuvilla mittauksilla.
- N. 2/3 seurannassa olleista paranee itsestään, sitä todennäköisemmin, mitä pienempi on hCG:n lähtöarvo.
- Metotreksaatilla voidaan aiheuttaa raskausmateriaalin resorboituminen. Metotreksaattihoitoa tulee harkita «Systemic methotrexate appears to be effective for ectopic pregnancy.»B, kun potilas on vähäoireinen, maksan ja munuaisten toimintakokeet ovat normaalit, hCG on < 5 000 IU/l ja hCG-seuranta on mahdollinen.
- Huonokuntoiselle, matalapaineiselle potilaalle (sokin vaara) asetetaan välittömästi i.v.-tiputus ja heti hemodynaamisen tilan salliessa tehdään laparoskopia. Nykyään enää n. 5 % tarvitsee epästabiilin hemodynamiikan tai hankalan hemoperitoneumtilanteen vuoksi laparotomian.
- Radikaali hoito (munanjohtimen poisto) on aiheellinen, jos munanjohdin on hankalasti revennyt, kohdunulkoinen raskaus on uusiutunut entiseen paikkaan, potilas ei halua enää raskauksia (mahdollisuus tehdä samalla sterilisaatio), raskaus on alkanut sterilisaation jälkeen, suunnitteilla on IVF-hoito tai kyseessä on IVF-raskaus.
- Säästävät kirurgiset hoidot tulevat kyseeseen «Patients with tubal pregnancy appear to have a better chance for next pregnancy after laparoscopic salpingotomy compared with salpingectomy .»B, jos potilaalla on raskaustoiveita ja tekniset mahdollisuudet säästävään toimenpiteeseen ovat olemassa. Yleisin säästävä toimenpide on munanjohtimen avaus (salpingostomia).
- Kirurgisen tai muun hoidon valintaan vaikuttavat oireiden määrä, kohdunulkoisen raskauspesäkkeen koko ja luonne, hCG-arvo sekä potilaan oma toive.
Jatkohoito ja ennuste
- Rh-negatiivisille naisille annetaan aina anti-D-immunoglobuliini.
- Säästävien hoitojen tulos varmistetaan seuraamalla hCG-pitoisuuden pieneneminen ei-raskaana olevan normaalitasolle.
- Jos hCG-pitoisuus pienenee huonosti tai epäillään primaarihoidon epäonnistumista, voidaan antaa metotreksaattihoito.
- Seuraavan raskauden alussa on harkittava kaikututkimusta raskauden paikan varmistamiseksi, eteenkin jos raskaana olevalla on toispuoleisia alavatsakipuja.
- Mikään ehkäisymenetelmä ei ole jatkossa vasta-aiheinen.
- Konservatiivisella leikkauksella ja/tai lääkehoidoilla hoidettujen myöhempien raskauksien ennuste on hyvä. Kohdunsisäisen raskauden todennäköisyys 2 vuoden kuluessa on seurantahoidon jälkeen 80–90 %, metotreksaatin jälkeen 55–70 %, salpingostomian jälkeen 60–90 % ja salpingektomian jälkeen 40–65 %.
- Uutta raskautta voi yrittää, kun hoidon jälkeen on ollut yhdet normaalit kuukautiset.
- Seurantahoidon jälkeen P-hCG-tot ei-raskaana olevan normaalitasolla
- Metotreksaatin kerta-annoksen jälkeen tauko on 1 kk, toistetun metotreksaattihoidon jälkeen 3 kk.
Kirjallisuutta
- World Health Organization (WHO). Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 5. painos 2015 «https://www.who.int/publications/i/item/9789241549158»1
