Takaisin Tulosta

Lapsen infektiokierre ja immuunipuutokset

Lääkärin käsikirja
1.6.2023 • Viimeisin muutos 1.6.2023
Leena Kainulainen

Keskeistä

  • Lapsen infektiokierteellä tarkoitetaan yleensä tiheästi toistuvia hengitystieinfektioita.
  • Lapset sairastavat normaalisti 6–10 hengitystieinfektiota vuodessa.
  • Ylivoimainen enemmistö infektiokierteisistä lapsista on vastustuskyvyltään normaaleja, mihin viittaavat seuraavat piirteet:
    • infektiokierre alkaa lapsen siirryttyä kodin ulkopuoliseen päivähoitoon
    • infektiot rajoittuvat hengitysteihin
    • infektiot ovat virusten aiheuttamia
    • yksittäisestä infektiosta toipuminen sujuu normaalisti
    • kasvu ja kehitys ovat normaalit
    • kliininen status (ja keuhkokuva, ks. jäljempänä) ovat normaalit
    • suvussa ei ole todettuja immuunipuutoksia.

Etiologia

Lapseen liittyvät

  • Lasten välillä on perintötekijöistä johtuvia infektioalttiuteen vaikuttavia eroja. Pojat sairastavat tyttöjä enemmän infektioita.
  • Osalla lapsista on toiminnallinen ongelma välikorvassa tai korvatorvessa.
  • Gastroesofageaalista refluksia potevilla lapsilla on taipumus sairastaa runsaammin ylä- ja alahengitystietulehduksia.
  • Joskus lapsen toistuvan kuumeilun taustalla voi olla jaksoittainen kuumeoireyhtymä, joista osa on perinnöllisiä.
  • Synnynnäiset immuunipuutokset ovat harvinaisia, mutta niitä on muistettava epäillä.

Ympäristöön liittyvät

  • Runsaat infektiokontaktit
    • Päiväkotilasten infektioiden määrä on 1.5–3-kertainen verrattuna kotihoidossa oleviin.
  • Passiivinen tupakointi
    • Tupakointi kotona voi suurentaa infektioiden määrän kaksinkertaiseksi.

Tutkimukset infektiokierteessä

  • Infektiokierteisen lapsen käynnit keskitetään yhdelle lääkärille oikean kokonaiskuvan saamiseksi ja perheen tukemiseksi.

Anamneesi

  • Infektioiden alkamisikä (vrt. kodin ulkopuolisen päivähoidon alku)
  • Infektioiden määrä ja kesto (6–10 infektiota vuodessa ja 2–4 kk oireista aikaa vuodessa on usein vielä normaalia alle 3-vuotiaalla)
  • Infektioiden laatu (syvät/vakavat), mikrobilääkekuurien ja/tai sairaalahoitojen määrä
  • Infektioista toipuminen (komplikaatioita?) ja vointi infektioiden väliaikana
  • Suoli- ja iho-oireet (ripuli, ekseema, paiseet)
  • Atopiaoireet, hengitystieobstruktiotaipumus, GER-oireet
  • Lapsen muut sairaudet, lääkitys (immunosuppressiivinen)
  • Suku: atopia, astma, poikkeava kasvu, infektioherkkyys, menestymättömät imeväisikäiset, infektioon menetetyt
  • Päivähoitomuoto (ryhmäkoko)
  • Passiivinen tupakointi
  • Rokotukset

Status

  • Kasvun ja kehityksen johdonmukaisuuden tarkistus (kasvukäyrät!)
  • Korvat tutkitaan pneumaattisella otoskoopilla ja tympanometrilla (infektiofokus).
  • Sydän- ja keuhkoauskultaatio (infektiofokus, myös sydänvian poissulku)
  • Vatsan palpaatio (organomegalian poissulku)
  • Ihon, kynsien, hiuksien, hampaiden ja limakalvojen kunto (hypoplasiat, ihottumat, paiseet, kynsisieni, krooninen sammas)
  • Nielurisojen koko tai mahdollinen puuttuminen kokonaan
  • Imusolmukealueiden palpaatio

Perustutkimukset

Hoito

Korvalääkärin konsultaatio

  • Konsultaation aiheet
    • Toistuvat välikorvatulehdukset
    • Liimakorvatauti
    • Suuhengitys, kuorsaus ja levoton yöuni
  • Tympanostomiaa on syytä harkita, jos lapsi on sairastanut puolessa vuodessa yli 3 tai vuodessa yli 4 äkillistä välikorvatulehdusta tai lapsella on liimakorvatauti.

Erityistutkimusten aiheet immuunipuutosta epäiltäessä

Primaariset immuunipuutokset

  • Primaarisella immuunipuutoksella (primary immunodeficiency, PID) tarkoitetaan synnynnäistä geneettisen muutoksen pohjalta syntyvää immuunijärjestelmän häiriötä, joka johtaa huonontuneeseen infektiopuolustukseen ja lisääntyneeseen immuunisairauksien riskiin.
  • Esiintyvyys Suomessa on > 15/100 000. Tunnetaan jo yli 500 monogeenista tilaa, jotka ilmenevät immuunipuolustuksen häiriönä.
  • Yksittäiset immuunipuutokset ovat harvinaisia, mutta alidiagnostiikan vuoksi luultua yleisempiä.
  • Synnynnäiset immuunipuutteet luokitellaan B-solu-, T-solu-, yhdistyneisiin T- ja B-solu-, fagosytoivien solujen ja luontaisen immuniteetin vajavuuksiin.
    • Valtaosa (> 50–80 %) on B-soluvajavuuksia eli vasta-ainevälitteisen puolustuksen puutoksia, jotka ilmenevät pääasiassa hypogammaglobulinemiana (plasman IgG, IgA, IgM < –2 SD).
  • B-solujen puutteesta tai toiminnanvajauksesta kärsivät ovat alttiita toistuville solunulkoisten bakteerien, erityisesti polysakkaridikapselillisten bakteerien aiheuttamille infektioille.
  • Myös IgG-alaluokkapuutokset, spesifinen kyvyttömyys muodostaa polysakkaridi-vasta-aineita sekä eräät komplementtipuutokset lisäävät alttiutta sairastua polysakkaridikapselillisten bakteerien aiheuttamiin tulehduksiin.
  • Soluvälitteisen immuniteetin puutteessa eli T-solujen lukumäärän tai toiminnan vajauksessa alttius solunsisäisten taudinaiheuttajien aiheuttamiin infektioihin (virukset, Pneumocystis jirovecii, mykobakteerit, sienet) on lisääntynyt.
  • Kun immuunipuutteen taustalla on B- ja T-solujen yhteistyön häiriö (CVI-tauti tai CSR-puutos), alttius sekä solunulkoisten että solunsisäisten taudinaiheuttajien aiheuttamille infektioille lisääntyy.
  • Vaikea kombinoitu immuunivajavuus (severe combined immunodeficiency, SCID «Vaikea kombinoitu immuunivajaus adenosiinideaminaasin puutteen vuoksi (Orphanet)»8) on hyvin harvinainen (Suomessa 1–2/v). Kyseessä on kuolemaan johtava immunologinen hätätilanne, ellei kantasolusiirtoa tehdä riittävän ajoissa. T-solut puuttuvat, minkä johdosta imeväisellä on matala absoluuttinen lymfosyyttiluku (< 2.0 × 109/l). Lisäksi voivat puuttua myös B-solut ja/tai NK-solut. Nykyisin tauti seulotaan vastasyntyneiltä TREC-testillä.

Muut infektioille altistavat biokemialliset poikkeavuudet

  • Kystinen fibroosi «Kystinen fibroosi (CF)»2
    • Hankala, sitkeä, limaisuus
    • Eksokriinisen haiman toiminnanhäiriö, keuhkoinfektiot
    • CFTR-geenimutaatio
  • Shwachmanin oireyhtymä
    • Pienikasvuisuus, neutropenia, trombopenia, ekseema, infektioherkkyys
  • Rusto-hiushypoplasia «Rusto-hiushypoplasia»9
    • Suomessa 1/23 000
    • Mutaatio RMRP-geenissä
    • Vaikea kasvuhäiriö, ohuet hiukset, vaihteleva immuunipuutos
  • Krooninen granulomatoosi
    • Neutrofiilien oksidaatiohäiriö
    • Toistuvat bakteeri-infektiot (stafylokokit, Serratia, Burkholderia), syvät paiseet, sieni-infektiot (Aspergillus, Nocardia)
  • Värekarvojen synnynnäinen toimintahäiriö
    • Korvatulehdukset, sinuiitit, keuhkoinfektiot, hoitoresistentti astma
    • Bronkiektasiat
    • Situs inversus (50 %)

Immuunipuutosta epäiltäessä tehtävät tutkimukset

  • Perusterveydenhuollossa dokumentoidaan infektioherkkyys (infektiopäiväkirja), tutkitaan täydellinen verenkuva (huom. erityisesti neutropenia, lymfopenia) ja immunoglobuliinit (P-IgA, P-IgG, P-IgM, S-IgE; huom. arvot < –2 SD iänmukaisista viitearvoista). Harkinnanvaraisesti HIVAgAb.
  • Jos epäillään immuunipuutosta edellä mainittujen seikkojen perusteella (anamneesi ja/tai laboratoriolöydökset), lapsi on syytä lähettää jatkotutkimuksiin erikoissairaanhoitoon.
  • Erikoislääkäri räätälöi potilaskohtaisesti tutkimukset oireiden alkamisiän, oirekuvan, elinstatuksen, infektioiden luonteen ja taudinaiheuttajien perusteella.

Alle 16-vuotiaan vammaistuki

  • Toistuvia hengitystie- ja korvainfektioita sairastavalle lapselle voidaan myöntää vammaistuki, jos lapsen katsotaan olevan infektiokierteessä, joka kestää vähintään puoli vuotta ja vaatii toistuvia hoitotoimenpiteitä. Tuki annetaan 6 kk:n ajalta taannehtivasti ja yleensä määräaikaisesti.
    • Lääkärin toteamia infektioita on kuukausittain (6–7 infektiota ja mikrobilääkekuuria vuodessa).
    • Oireettomia jaksoja voi olla 1–2 kk vuodessa.
  • Lapselle kirjoitetaan C-todistus diagnoosilla J06.8 «Lääkärinlausunto C ja Kelan vammaisetuudet»5.

Kirjallisuutta

  1. Bousfiha A, Moundir A, Tangye SG, ym. The 2022 Update of IUIS Phenotypical Classification for Human Inborn Errors of Immunity. J Clin Immunol 2022;42(7)1508-1520. «PMID: 36198931»PubMed
  2. Vakkilainen S, Taskinen M, Mäkitie O. Rusto-hiushypoplasiaa sairastavat tarvitsevat tarkkaa seurantaa. Duodecim 2021;137:829-836 «Rusto-hiushypoplasiaa sairastavat tarvitsevat tarkkaa seurantaa (8/2021)»10
  3. Schuez-Havupalo L, Toivonen L, Karppinen S, ym. Daycare attendance and respiratory tract infections: a prospective birth cohort study. BMJ Open 2017;7(9)e014635. «PMID: 28877939»PubMed
  4. Selenius JS, Martelius T, Pikkarainen S ym. Unexpectedly High Prevalence of Common Variable Immunodeficiency in Finland. Front Immunol 2017;8():1190. «PMID: 29033928»PubMed
  5. Trotta L, Hautala T, Hämäläinen S ym. Enrichment of rare variants in population isolates: single AICDA mutation responsible for hyper-IgM syndrome type 2 in Finland. Eur J Hum Genet 2016;24(10):1473-8. «PMID: 27142677»PubMed
  6. Davis SD, Ferkol TW, Rosenfeld M, ym. Clinical features of childhood primary ciliary dyskinesia by genotype and ultrastructural phenotype. Am J Respir Crit Care Med 2015;191(3)316-24. «PMID: 25493340»PubMed
  7. Marciano BE, Spalding C, Fitzgerald A, ym. Common severe infections in chronic granulomatous disease. Clin Infect Dis 2015;60(8)1176-83. «PMID: 25537876»PubMed
  8. Picard C, Al-Herz W, Bousfiha A ym. Primary Immunodeficiency Diseases: an Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency 2015. J Clin Immunol 2015;35(8):696-726. «PMID: 26482257»PubMed
  9. Science M, Maguire JL, Russell ML, ym. Low serum 25-hydroxyvitamin D level and risk of upper respiratory tract infection in children and adolescents. Clin Infect Dis 2013;57(3)392-7. «PMID: 23677871»PubMed
  10. Kainulainen L, Seppänen M. Primaariset immuunivajavuustilat. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P, Järvinen A, Meri S, Vaara M (toim.). Immunologia (kirjasarjassa Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet). Kustannus Oy Duodecim 2011, s. 251-264. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: 21 (vaatii käyttäjätunnuksen).
  11. Tregoning JS, Schwarze J. Respiratory viral infections in infants: causes, clinical symptoms, virology, and immunology. Clin Microbiol Rev 2010;23(1):74-98. «PMID: 20065326»PubMed
  12. Hammarén-Malmi S, Saxen H, Tarkkanen J ym. Adenoidectomy does not significantly reduce the incidence of otitis media in conjunction with the insertion of tympanostomy tubes in children who are younger than 4 years: a randomized trial. Pediatrics 2005;116(1):185-9. «PMID: 15995051»PubMed
  13. Palmu AA, Verho J, Jokinen J, Karma P, Kilpi TM. The seven-valent pneumococcal conjugate vaccine reduces tympanostomy tube placement in children. Pediatr Infect Dis J 2004 Aug;23(8):732-8. «PMID: 15295223»PubMed
  14. Lucero MG, Dulalia VE, Parreno RN, Lim-Quianzon DM, Nohynek H, Makela H, Williams G. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine-type invasive pneumococcal disease and pneumonia with consolidation on x-ray in children under two years of age. Cochrane Database Syst Rev 2004 Oct 18;(4):CD004977. «PMID: 15495133»PubMed
  15. Straetemans M, Sanders EA, Veenhoven RH, Schilder AG, Damoiseaux RA, Zielhuis GA. Pneumococcal vaccines for preventing otitis media. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD001480. «PMID: 14973970»PubMed
  16. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Recommendations for influenza immunization of children. Pediatrics 2004 May;113(5):1441-7. «PMID: 15121970»PubMed
  17. Mattila PS, Joki-Erkkilä VP, Kilpi T, Jokinen J, Herva E, Puhakka H. Prevention of otitis media by adenoidectomy in children younger than 2 years. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003 Feb;129(2):163-8. «PMID: 12578443»PubMed
  18. Nafstad P, Hagen JA, Oie L, Magnus P, Jaakkola JJ. Day care centers and respiratory health. Pediatrics 1999 Apr;103(4 Pt 1):753-8. «PMID: 10103298»PubMed.
  19. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Smith CG, Rockette HE, Kurs-Lasky M. Adenoidectomy and adenotonsillectomy for recurrent acute otitis media: parallel randomized clinical trials in children not previously treated with tympanostomy tubes. JAMA 1999 Sep 8;282(10):945-53. «PMID: 10485679»PubMed
  20. Uhari M, Kontiokari T, Koskela M, Niemelä M. Xylitol chewing gum in prevention of acute otitis media: double blind randomised trial. BMJ 1996 Nov 9;313(7066):1180-4. «PMID: 8916749»PubMed
  21. Wald ER, Guerra N, Byers C. Frequency and severity of infections in day care: three-year follow-up. J Pediatr 1991 Apr;118(4 ( Pt 1)):509-14. «PMID: 2007922»PubMed