Takaisin Tulosta

Lapsen vaikeutunut hengitys

Lääkärin käsikirja
13.6.2024 • Viimeisin muutos 13.6.2024
Varpu Elenius, Tuomas Jartti ja Mika Mäkelä

Keskeistä

  • Lapsen obstruktiivisia hengitysvaikeuksia on kahta tyyppiä.
    • Uloshengitys on vaikeutunut bronkioliitissa, obstruktiivisessa bronkiitissa ja astmassa.
    • Sisäänhengitys on tyypillisesti vaikeutunut laryngiitissa, epiglottiitissa, laryngotrakeiitissa ja bakteeritrakeiitissa. Joskus pienen lapsen astmakohtauksessa tai obstruktiivisessa bronkiitissa voi hengitys vaikeutua myös sisäänhengityksen aikana ja keuhkoista voi kuulua vinkunoita ja rahinoita sisäänhengityksessä. Nämä äänet on erotettava kurkunpään stridorista.
  • Tunnista seuraavat välitöntä hoitoa vaativat tilat (lapsi kuuluu sairaalahoitoon).
    • Uhkaava lapsen väsähtäminen hypoksian ja/tai lisääntyneen hengitystyön seurauksena missä tahansa hengitysvaikeudessa
      • Jos happisaturaatio on alle 95 %, anna lisähappea; saturaatio alle 90 % merkitsee vaikeaa tilannetta.
    • Vierasesine hengitysteissä «Vierasesine hengitysteissä»1 (keuhkokuva ja tähystysharkinta)
    • Epiglottiitti
    • Bronkioliittia sairastava imeväinen, joka ei jaksa syödä itse tai tarvitsee lisähappea
      • Pienen imeväisen bronkioliittiin liittyy apneataipumus, ja oireet voivat edetä 5–6 vrk:n ajan niiden alkamisesta.
    • Hinkuyskäepäily imeväisellä (pienen rokottamattoman imeväisen puuskittainen yskä)
  • Arvioi potilaan hengitysvaikeus arvioimalla yleisvointi ja hengitystyön määrä.
    • Tarkista happisaturaatio, syketaajuus, hengitysfrekvenssi ja hengitysapulihasten käyttö.
  • Auskultoi.
    • Sisäänhengitysstridor liittyy kurkunpään ja trakean ahtaumaan (laryngiitti, epiglottiitti, trakeiitti).
    • Uloshengitysvaikeudessa vinkuna voi olla polyfonista (kuullaan eri taajuuksia) johtuen ahtautumista useissa erikokoisissa keuhkoputkissa (bronkioliitti, obstruktiivinen bronkiitti, astma).
    • Monofoninen uloshengitysvinkuna viittaa tukokseen yhdessä hengitysputkessa (vierasesine, limatulppa).

Laryngiitti

  • Ks. Lapsen laryngiitti «Lapsen laryngiitti»2 ja Käypä hoito -suositus Alahengitystieinfektiot (lapset) > Kurkunpäätulehdus «Alahengitystieinfektiot (lapset)»3.
  • Virusten aiheuttama kurkunpään ja henkitorven yläosan tulehtuminen, turvotus ja ahtaus, josta seuraa
    • haukkuva yskä
    • sisäänhengitysvaikeus (inspiratorinen stridor)
    • äänen käheys.
  • Itkun yhteydessä esiintyvä sisäänhengityksen vinkuna (stridor) on melko tavallista, mutta rauhallisella lapsella ja levossa se on merkki vaikeasta taudinkuvasta.
  • Hoito: lisähappi, raseeminen adrenaliini, glukokortikoidi; ks. Lapsen laryngiitti «Lapsen laryngiitti»2

Epiglottiitti (kurkunkansitulehdus)

  • Epäile epiglottiittia, jos lapsella on kuolaamista, nielemisvaikeus, korkeaa kuumetta ja sisäänhengitysvaikeutta. Epiglottiittiin ei kuulu haukkuva yskä.
  • Lähetä lapsi välittömästi sairaalahoitoon. Varmista siirtovaiheessa riittävä happeutuminen.
  • Kansalliseen rokotusohjelmaan kuuluva Hib-rokotus on lähes hävittänyt Suomessa syntyneiden lasten epiglottiitin (1–2 tapausta vuodessa). Tarkista, onko lapsi rokotettu.

Obstruktiivinen bronkiitti (ahtauttava keuhkoputkitulehdus)

  • Akuutti ja toistuva uloshengitysvaikeus
  • Ks. Lapsen akuutin uloshengitysvaikeuden ja astmakohtauksen hoito «Lapsen akuutin uloshengitysvaikeuden ja astmakohtauksen hoito»4, Käypä hoito -suositus Alahengitystieinfektiot (lapset) > Infektion laukaisema uloshengitysvaikeus alle 3-vuotiaalla > Obstruktiivinen bronkiitti «Alahengitystieinfektiot (lapset)»3 ja Lääkärilehden artikkeli Lapsen vaikeutunut hengitys «Lapsen vaikeutunut hengitys (23/2016)»5.
  • Suomessa obstruktiiviseksi bronkiitiksi kutsutaan yleensä 12–36 kk:n ikäisen lapsen akuutin virusinfektion laukaisemaa uloshengitysvaikeutta (ICD-10: J20.5–J20.9).
  • Infektion laukaisemaa uloshengitysvaikeutta esiintyy jopa kolmanneksella alle 3-vuotiaista.
  • Rajaus bronkioliitin, obstruktiivisen bronkiitiin ja lapsuuden astman välillä on liukuva.
  • Diagnoosi ei ole vaikea: yskäinen lapsi, jonka hengitys on tihentynyttä ja uloshengitys ähkivää.
  • Keuhkoauskultaatiossa uloshengitys on tyypillisesti pidentynyt ja vinkuva. Erikokoisten keuhkoputkien ahtautumisen vuoksi vinkuna voi olla polyfonista eli kuullaan eri taajuuksista vinkunaa.
  • Aina ei kuitenkaan kuulu vinkunoita; voidaan kuulla vain limaisuuteen liittyvää karkeajakoista rahinaa, joka painottuu ekspiriumiin.
  • Vaikeassa obstruktiossa auskultaatiolöydös voidaan pinnallisen hengityksen vuoksi arvioida jopa normaaliksi tai hiljentyneeksi. Hengitysfrekvenssi on kuitenkin lähes poikkeuksetta tihentynyt. Oleellista on muodostaa kokonaiskäsitys hengitystyöstä katsellen ja kuunnellen.
  • PEF-mittaus onnistuu yleensä jo n. 6-vuotiaalle ja on muistettava myös päivystystilanteessa.
  • Lievä obstruktio ei aina aiheuta silminnähtävää hengitysvaikeutta vaan ainoastaan pidentyneen uloshengityksen tai limaisuuteen sopivan rahinan.
    • Tällainen tilanne saatetaan tulkita ”alkavaksi keuhkoputkitulehdukseksi”, ja hoidoksi lapsi saa mikrobilääkettä, kun hän todellisuudessa tarvitsisi bronkodilatoivaa lääkettä.
  • On tärkeää tunnistaa virusinfektioiden yhteydessä herkästi oireilevat lapset.
    • Toistuvia mikrobilääkekuureja epäiltyyn keuhkoputkitulehdukseen ei tule antaa, vaan potilaat tarvitsevat bronkodilatoivaa hoitoa ja arvion hoitavan astmalääkityksen tarpeesta (ks. Käypä hoito -suositus «Astma»6).
    • Ks. bronkodilatoivan lääkityksen ja systeemisen glukokortikoidin annostelu artikkelista Lapsen akuutin uloshengitysvaikeuden ja astmakohtauksen hoito «Lapsen akuutin uloshengitysvaikeuden ja astmakohtauksen hoito»4.
  • Lääkärin toistuvasti (3 kertaa vuoden aikana) tai tiheästi (2 kohtausta 6 viikon aikana) toteama uloshengitysvaikeus virusinfektion yhteydessä alle kouluikäisellä on peruste lähettää potilas lastenlääkärin arvioon erikoissairaanhoitoon, missä arvioidaan astman riskitekijät sekä suunnitellaan anti-inflammatorisen lääkityksen aloitus ja jatkoseuranta (ks. Käypä hoito -suositus «Astma»6).

Bronkioliitti (ilmatiehyttulehdus) evd

  • Ks. Käypä hoito -suositus Alahengitystieinfektiot (lapset) > Infektion laukaisema uloshengitysvaikeus alle 3-vuotiaalla > Bronkioliitti «Alahengitystieinfektiot (lapset)»3.
  • Bronkioliitti on alle yksivuotiaalla lapsella diagnosoitu ensimmäinen uloshengitysvaikeus, jonka tavallisin aiheuttaja on RS-virus. Myös esim. rino- ja metapneumovirukset voivat aiheuttaa samanlaisen taudinkuvan.
  • Bronkioliitti on keuhkoputkien äärimmäisten haarojen (bronkiolien eli ilmatiehyiden) infektio, ja virusta on myös ympäröivässä keuhkokudoksessa, joten taudissa on viruskeuhkokuumeen piirteitä. Limaisuus voi olla runsasta.
  • Tyypillinen bronkioliittipotilas on pieni imeväinen, jolla on hengitysvaikeus, ja auskultoiden kuullaan ritinää/rohinaa ja mahdollisesti hentoa uloshengityksen vinkunaa. Syöminen on usein vaikeutunut, ja lapsi väsähtää helposti. Auskultaatiolöydös voi olla normaali. Tärkeä oire on lisääntynyt hengitystiheys (> 50/min).
  • Alle 3 kk:n ikäinen potilas pitää herkästi lähettää sairaalaseurantaan apnea- ja hengitysvajausriskin vuoksi. Riskipotilaita ovat nuorimmat imeväiset, keskosena syntyneet ja sydänsairaat.
  • Hoito on oireenmukaista. Sairaalassa huolehditaan yleisvoinnin seurannan lisäksi riittävästä happeuttamisesta, ravitsemuksesta ja liman poistosta. Happi-ilmaseosta voidaan antaa lämmitettynä ja kostutettuna suurella virtauksella (high-flow-viikset), mikä saattaa vähentää intubaation tarvetta.
  • Inhaloitava salbutamoli, raseeminen adrenaliini, hypertoninen keittosuolaliuos tai glukokortikoidit eivät tutkimusten mukaan lievitä oireita eivätkä vähennä imeväisikäisen bronkioliittipotilaan sairaalahoidon tarvetta.

Virusinfektioon liittyvä yskä evd

  • Ks. Käypä hoito -suositus Alahengitystieinfektiot (lapset) > Virusinfektioon liittyvä yskä (akuutti bronkiitti) «Alahengitystieinfektiot (lapset)»3.
  • Akuuttiin hengitystieinfektioon liittyvä yskä (alle 3 viikkoa) johtuu lapsilla lähes poikkeuksetta virusinfektiosta, eikä mikrobilääkkeistä ole hyötyä.
  • Yskänlääkkeet eivät helpota lasten akuutin yskän oireita vaan saattavat aiheuttaa vakavia haittavaikutuksia.
  • Hunaja saattaa helpottaa oireita, ja sitä voidaan kokeilla yli 1-vuotiaan lapsen yskän oireiden hoitoon lyhytaikaisesti (muutama millilitra [n. 10 g] 30 min ennen nukkumaanmenoa).
  • Useita viikkoja kestävä limainen yskä (epäily bakteeribronkiitista) edellyttää erotusdiagnostista pohdintaa (astma, tuberkuloosi, värekarvatoiminnan häiriöt, kystinen fibroosi).
  • Kouluikäisellä lapsella myös nenän sivuontelotulehdus voi aiheuttaa limaista yskää.
  • Hinkuyskää tulee epäillä erityisesti pienen imeväisen puuskittaisen yskän taustalla. Nämä potilaat kuuluvat lastenlääkärin arvioon ja sairaalaseurantaan apneariskin vuoksi, vaikka vointi olisi yskänpuuskien välillä hyvä.

Vierasesineeseen liittyvä yskä

  • Ks. Vierasesine hengitysteissä «Vierasesine hengitysteissä»1 ja Duodecim-lehden artikkeli lasten vierasesinetapaturmista «Lasten vierasesinetapaturmat - hassua, hankalaa ja hengenvaarallista (16/2007)»7.
  • Vierasesineen sisään hengittäminen aiheuttaa useimmiten äkillisen, voimakkaan yskän, johon liittyy vaihtelevan asteinen hengitysvaikeus.
  • Useimmiten vanhemmat osaavat epäillä vierasesinettä, mutta aina näin ei kuitenkaan ole.
  • Vierasesinettä epäiltäessä potilas tulee lähettää päivystyksenä erikoissairaanhoitoon keuhkokuvaa ja tähystysharkintaa varten.

Kirjallisuutta

  1. Elenius V, Lukkarinen H. Lapsen akuutti hengitysvaikeus-näin arvioit ja hoidat. SLL 2024;7-8:281-283. «https://www.laakarilehti.fi/lehdet/7-8-2024/lapsen-akuutti-hengitysvaikeus-nain-arvioit-ja-hoidat/»1
  2. Astma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 6.5.2024). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi. «https://www.kaypahoito.fi/?s=astma»2
  3. Quraishi H, Lee DJ. Recurrent Croup. Pediatr Clin North Am 2022;69(2):319-328. «PMID: 35337542»PubMed
  4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Updated 2021. «https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf»3
  5. Lambert V, Matthews A, MacDonell R, ym. Paediatric early warning systems for detecting and responding to clinical deterioration in children: a systematic review. BMJ Open 2017;7(3):e014497. «PMID: 28289051»PubMed
  6. Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med 2016;374(1):62-72. «PMID: 26735994»PubMed
  7. Schneider J, Sweberg T. Acute respiratory failure. Crit Care Clin 2013;29(2):167-83. «PMID: 23537670»PubMed