Takaisin Tulosta

Lapsen ripuli ja oksentelu

Lääkärin käsikirja
1.9.2022 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Maria Hemming-Harlo

Keskeistä

  • Yleisin aiheuttaja on virusperäinen gastroenteriitti eli oksennus-ripulitauti.
  • Muistettava muut mahdolliset syyt, esim. infektiot, diabeettinen ketoasidoosi sekä muut GI-kanavan ongelmat, kuten suolentuppeuma ja pylorusstenoosi.
  • Arvioi kuivuman aste ja suunnittele hoito sen mukaan. Hoito on ensisijaisesti suun kautta tapahtuva nesteytys, tarvittaessa nenämahaletkun avulla.
  • Erikoissairaanhoidon arvioon kuuluvat herkästi alle 6 kk:n ikäiset lapset sekä lapset, joilla oirekuva on vaikea tai epätyypillinen tai kuivuma on vähintään keskivaikea.

Etiologia

  • Gastroenteriittivirukset, kuten noro-, rota- ja sapovirukset, sekä tavalliset hengitystievirukset, kuten adenovirus, aiheuttavat gastroenteriittejä. Lapsilla infektioihin liittyvät ulosteiden löysyys ja pulauttelu ovat yleisiä. Rotavirusinfektiot ovat nykyään harvinaisia rokotteen ansiosta.
  • Muuta kuin virusetiologiaa tulee epäillä, jos ripuloivalla lapsella on veriripulia, merkittävästi kohonneet tulehdusarvot, anamneesissa ulkomaanmatka, edeltävä pitkä mikrobilääkehoito, pitkittynyt ripuli tai kuivumaan nähden poikkeavan sairas olo. Lähipiirissä tai hoitopaikassa leviävä tauti lisää virustaudin todennäköisyyttä epidemia-aikana.

Erotusdiagnostiikka

Oireet ja löydökset

  • Olennaisinta on arvioida kuivuman aste ja sen korjaamisen mahdollisuus.
    • Kuivuman korjaus tulisi aina pyrkiä tekemään suun kautta, tarvittaessa nenämahaletkun avulla. Suonensisäistä korjausta tulisi käyttää vain, jos nesteytys ei muutoin onnistu.
  • Kuivuma arvioidaan aina kliinisesti tai painonlaskun perusteella (usein molempien avulla), ei laboratoriokokeista.
  • Oireiden voimakkuus ja ikä vaikuttavat olennaisesti kuivuman kehittymiseen. Pieni vauva kuivuu huomattavasti nopeammin kuin isompi tai vähäoireinen lapsi.
  • Kuivuman aste
    • Lievä kuivuma (n. 4–5 % painosta): Kuivat limakalvot, kyynelten vähyys ja virtsan vähyys viittaavat lievään kuivumaan.
    • Keskivaikea kuivuma (n. 8–10 % painosta): Edellä mainitut + viileä periferia, ihon kimmoisuuden alenema ja pidentynyt (> 2 s) kapillaarien uudelleentäyttymisaika sormenpäässä. Ihon kimmoisuuden alenema ilmenee telttaoireena: kun vatsan ihoa nostetaan poimulle, se jää telttamaisesti koholle eikä heti palaudu normaaliin tapaan kimmoisana takaisin.
    • Vaikea kuivuma (n. 12–15 % painosta): Edellä mainitut + syvä huohottava hengitys, jääkylmä periferia ja alentunut yleistila
  • Todettu tai arvioitu painonlasku auttaa grammamääräisen kuivuman arvioinnissa, jos tuoreet mittatiedot ovat käytettävissä.
    • Akuutissa taudissa kuivuma on likimäärin sama kuin painon lasku.
    • Kasvukäyrien kasvuennustetta voi hyödyntää.
    • Pitkään jatkuneessa tilanteessa on kuivuman lisäksi myös laihtumista, joka vaikeuttaa arviointia.

Tutkimukset

  • Esitiedot ja kliininen tutkimus yleensä riittävät. Jos epäillään virustautia, hyväkuntoiselta lapselta ei tarvita verikokeita.
  • Verenglukoosin pikamääritys on syytä tehdä herkästi tuoreen diabeteksen tai hypoglykemian poissulkemiseksi.
  • Jos tarvitaan suonensisäistä nesteytystä, verikaasuanalyysi ja elektrolyytit (K, Na) on hyvä tarkistaa.
  • Bakteeriripulia epäiltäessä ulosteen bakteeriviljely ja nukleiinihappo (F-BaktNhO)
    • Veriripulia epäiltäessä EHEC-viljely sekä toksiinin osoitus
    • EHEC-epäilyissä on tarkastettava lisäksi verenkuva ja Krea, sillä n. 10 % lapsista kehittää komplikaationa hemolyyttisureemisen oireyhtymän.
  • Pitkän mikrobilääkehoidon jälkeen Clostridioides difficile -tutkimus (F-CldTNhO)
    • Alle 1–2-vuotiailla lapsilla esiintyy oireetonta C. difficile -kantajuutta, eikä tutkimusta kannata pääsääntöisesti tämän ikäisille tehdä.
  • Parasiittitutkimuksia ei ole syytä tehdä akuuteissa gastroenteriiteissä.
  • Kuumeiselta tropiikista palanneelta lapselta otetaan veriviljely, jos aloitetaan suonensisäinen mikrobilääkehoito.

Hoito evd

  • Tavallisesti hoito onnistuu kotona. Erikoissairaanhoidon arvion aiheet: ks. jäljempänä.
  • Jos kotona ei ole ORS-liuosta, voi aloittaa antamalla sipsejä ja sokeripitoista mehua lapsen ikä huomioiden.
    • Nesteytys tulee antaa usein toistuvina, pieninä kerta-annoksina (jotta ei provosoi oksentelua).
  • Kuivuman korjauksessa ORS-liuosta (oral rehydration solution, Suomessa Osmosal®-jauhe oraaliliuosta varten sekä Floridral®, ravintolisä) annetaan n. 1.5 × kuivuman määrä / painon lasku hitaasti 4–6 tunnin aikana.
    • Juoma voidaan antaa pullosta, lasista, lusikalla tai ruiskulla.
    • Monet lapset ottavat juoman mieluimmin kylmänä.
  • Jos kuivuman korjaus ei onnistu kotona, se onnistuu usein nenämahaletkuun annettavalla ORS-liuoksella terveyskeskuksen tai sairaalan päivystyspoliklinikalla.
    • Oksentelevatkin lapset sietävät yleensä hitaan nesteytyksen nenämahaletkun kautta.
    • Kuivuman korjauksen jälkeen lapsi tutkitaan ja punnitaan ja voidaan yleensä päästää kotiin jatkohoitoon.
  • Kuivuman korjauksen jälkeen siirrytään lapsen normaaliin ravintoon. Rintalapsen imetystä jatketaan taudin keston ajan normaalisti.
  • Ripulin jatkuessa voidaan ORS-liuosta antaa 30 ml/kg kerran vrk:ssa tai 0.5 dl jokaista ripuliulostetta kohti alle 2-vuotiailla ja 1 dl jokaista ripuliulostetta kohti yli 2-vuotiailla.
  • Kevyt iänmukainen ruokinta jatkuu oireiston ajan, eikä lapsen normaalia ylläpitonesteytystä tule unohtaa gastroenteriittiä hoidettaessa.
  • Lapsen normaali vuorokautinen nestetarve on
    • 1–10 painokilolle 100 ml/kg
    • 11–20 painokilolle 50 ml/kg
    • 20:n ylittäville painokiloille 20 ml/kg.
  • Esim. 26-kiloisen ylläpitonestetarve on 10 × 100 ml + 10 × 50 ml + 6 × 20 ml = 1 620 ml.
  • Kotiutettaessa kerro perheelle taudin todennäköinen kesto ja selkeät kotihoito-ohjeet nesteytysmäärineen.
    • Virusperäinen gastroenteriitti kestää yleensä 2–7 vrk, rotavirustauti joskus kauemmin.
    • Muista informoida perhettä taudin tartuttavuudesta ja kotihoitoajoista ennen päiväkotiin tai kouluun palaamista (pääsääntöisesti 2 oireetonta päivää).
    • Jos lapsi ei ala virkistyä tai väsähtää lisää, kehota ottamaan uudelleen yhteyttä.

Lähettämiskriteerit

  • Erikoissairaanhoidon arvio herkästi seuraavissa tilanteissa
    • Ikä alle 6 kk
    • Raju ripuli tai oksentelu, huonontunut yleistila
    • 8 % tai suurempi kuivuma (vähintään keskivaikea dehydraatio)
    • Nesteytyksen epäonnistuminen
    • Yli 5 vrk kestänyt ripuli (yleistila ja painon menetys ratkaisevat)
    • Jaksoittainen vatsakipu ja huonokuntoinen lapsi: invaginaatio? Ks. «Lasten äkilliset vatsaoireet»1.
    • Veriripuli
    • Kliinisen taudinkuvan tai edeltävän hoidon herättämä epäily hypo- tai hyperosmolaalisesta kuivumasta (esim. lapsen voinnin huonontuessa ja vanhempien kertoessa lapsen ottaneen pelkkää vettä päivien ajan)
    • Hoidon toteutus ei ole kotona mahdollista.
  • Jos lapsi on sairaalaan lähetettäessä sokissa, annetaan suoneen Ringerin liuosta 20 ml/kg 15 min:ssa.

Seuranta

  • Yleistilan koheneminen
  • Riittävä virtsaneritys
  • Painon nousu

Kirjallisuutta

  1. Nalin DR, Cash RA. 50 years of oral rehydration therapy: the solution is still simple. Lancet 2018;392(10147):536-538. «PMID: 30152375»PubMed
  2. Elliott EJ. Acute gastroenteritis in children. BMJ 2007;334(7583):35-40. «PMID: 17204802»PubMed
  3. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D ym. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;59(1):132-52. «PMID: 24739189»PubMed