Lapsen ummetus

Keskeistä

• Ummetusoireiden tyypillinen alkamisikä on 2–3 v.
• Toiminnallisen ummetuksen diagnoosiin riittää anamneesi ja huolellinen kliininen tutkimus.
• Hoito on aloitettava nopeasti ja riittävällä annostuksella. Makrogolit ovat turvallisia vuosienkin pitkäaikaiskäytössä. Niihin ei liity tottumisen riskiä, sillä niiden vaikutus ei kohdistu suolenseinämän toimintaan.

Taustaa

• Lapsuusiässä toiminnallisen ummetuksen vallitsevuus maailmanlaajuisesti on n. 10 %.
• Ummetus aiheuttaa merkittävän taakan lapselle ja perheelle: suolisto-oireiden lisäksi voi esiintyä psyykkistä oireilua ja jopa koulunkäyntivaikeuksia.
• Ummetuspotilaista jopa 50 %:lla oireet ja lääkityksen tarve jatkuvat vielä 5 v:n kuluttua.
• Toiminnallinen ummetus voi alkaa vauvaiässä (soseiden aloituksen jälkeen) tai missä muussa iässä tahansa.
• Tyyppi-ikä ensimmäisille oireille on 2–3 v:n tienoilla.

Toiminnallisen ummetuksen oireita

• Ulostaminen on vaikeaa. Se voi olla kivuliasta, tai yrityksistä huolimatta suoli ei tyhjene.
• Ulostamistarpeen aikana erityisesti pikkulapsen asento voi olla poikkeava (seisoma-asento, lapsi ei pysty rentoutumaan).
• Uloste on kovaa (usein papanamaista), tai kovan rektaalisen ulostepaketin ohitse vuotaa löysää ulostetta.
• Tuhriminen (johtuen yllä mainitusta ohivuotoulosteesta)
• Kouristusmaiset vatsakivut
• Vatsa voi toimia vain 1–2 kertaa viikossa tuottaen kerralla valtavan ulostemäärän.

Toiminnallisen ummetuksen diagnoosi lapsella

• Lapsen huolellinen kliininen tutkimus (erityisesti vatsan palpaatio) ja tarkka anamneesi riittävät yleensä hyvin.
  • Oireiden alkamisajankohta, suolen tyhjennystiheys, ulosteen konsistenssi, kivuliaisuus, WC-käyttäytyminen, mahdollinen panttaaminen, verta ulosteessa tai mustia ulosteita, tuhriminen tai ylivuotoripuli, onko hoidettu aiemmin (ja miten), sukutaipumus, ruokailurytmi, ruokailu ja juominen
  • Mekoniumin tulo vastasyntyneenä (poikkeavaa, jos > 48 t:n iässä)
  • Kasvutiedot kuuluu aina tarkistaa.
• Diagnoosivaiheessa ei lapsille suositella rutiininomaisesti laboratoriotutkimuksia (kuten hypotyreoosi-, keliakia- tai hyperkalsemiatutkimuksia) ilman kasvun tai painon poikkeavuutta, muuta löydöstä tai anamneesia (autoimmuunitaudit, kalsiumaineenvaihdunnan sairaudet tai niiden epäily).
• Tuseeraus voi joskus varmistaa diagnoosin (kova ulostemassa peräsuolessa), mutta se ei ole diagnoosivaiheessa välttämätön eikä sen toistaminen ole tarpeen.
• Peräaukko ja sen ympäristö tulee inspektoida huolellisesti: ihottumat, tuhrimisjäljet, anuksen sijainti ja anaalifissuuran poissulku. Myös alaselän ja pakaroiden alueella olevat iho- ja rakennemuutokset tulee arvioida.
• Kuvantamistutkimuksia ei suositella. Vaikeissa aidosti lääkeresistenteissä tapauksissa tai Hirschsprungin taudin epäilyssä tehtävät kuvantamiset ja erityistutkimukset järjestetään erikoissairaanhoidon kautta.
• Allergiatestausta ei suositella. Lehmänmaidon vähentäminen ruokavaliosta juodun maidon välttämisellä voi helpottaa ummetusta, erityisesti jos käytetyt maitomäärät ovat olleet runsaita. Täydellistä maitoeliminaatiota ei suositella, ja kohtuullisen maidon käytön (n. 5 dl/vrk) palauttaminen tapahtuu asteittain vastetta seuraten.
• Pikkuvauvan (< 4 kk) ulostusvaikeus (engl. dyschezia) ilman kiinteää ummetuskakkaa johtuu yleensä peräaukon sfinktereiden koordinaatiohäiriöstä ja on itsestään paraneva tilanne. Ummetuslääkkeistä ei ole apua, eikä peräsuolen stimulaatiota suositella pitkäaikaishoidoksi.

Lisätutkimusten tarve ja lähettäminen erikoissairaanhoitoon

• Ns. hälytysmerkkejä
  • Suhteellisen painon lasku tai kasvun taittuminen «Lapsen normaali ja poikkeava kasvu»1
  • Oksentelu
  • Poikkeava vatsan ulkonäkö (pinkeä, pömpöttävä)
  • Poikkeava palpaatiolöydös
    • Ummetuksen aiheuttama ulostemassa vasemmalla alhaalla tuntuu usein hoikalla lapsella hyvin palpaatiossa. Vatsan kaikututkimus toimii tällöin erotusdiagnostisena tutkimuksena myös perusterveydenhuollossa.
  • Merkittävä ja/tai toistuva verenvuoto peräsuolesta ilman todettua fissuraa
    • Kyse voi silti olla fissuurasta, sillä sellaisen toteaminen vaatii huolellista ja kokenutta tutkijaa «Peräaukon ongelmat lapsilla»2.
    • Perheelle on hyvä kertoa, että peräsuolisyöpä on aikuisten tauti.
    • Myös peräpukamat ovat aikuisten tauti. Tarvitaan lastenkirurgin varmistus, jos lapsella epäillään peräpukamia.
  • Poikkeava löydös perianaaliseudun tutkimuksessa: fisteliaukot, anuksen poikkeava sijainti tai ulkonäkö, cremaster-refleksin puuttuminen, gluteaalipoimun vinoutuminen, perianaali-ihottumat
    • Perianaalilöydöksiä tulkittaessa on käytävä mielessä harvinaisena syynä myös seksuaalinen hyväksikäyttö «Lapseen kohdistuneen seksuaaliväkivallan epäilyn herääminen, toimintaohjeet ja hoidon tarve»3.
• Alle 1 kk:n ikäisen lapsen ummetus kuuluu aina erikoissairaanhoidon arvioon, ja myös alle 4 kk:n iässä esiintyvien vaikeiden tai jatkuvien oireiden kohdalla arvio on usein tarpeen.
• Lääkehoidolle resistentti ummetus (ensin varmistuttava maksimaalisten annosten ja komplianssin toteutumisesta) tai merkittävää psykososiaalista haittaa aiheuttava ummetus ja tuhriminen kuuluvat lastentautien poliklinikan arvioon. Oirekuvasta ja löydöksistä riippuen voi myös lastenpsykiatrinen tai lastenkirurgin arvio olla tarpeen.

Hoito evd

• Lapsen ummetuksen hoidon nopea aloitus on tärkeää, sillä hoidon aloituksen viivästyminen yli 3 kk oireiden alusta korreloi oireiden pitkittymiseen.
• Ummetuksen hoidossa suositellaan normaalia kuitujen ja veden saantia kuten myös normaalia liikunnan määrää. Näiden kaikkien läpikäyminen ja ohjeistaminen on hyödyksi.
• Probiooteista, biofeedbackista tai käyttäytymisterapiasta ei ole osoitettu olevan hyötyä lasten toiminnallisen ummetuksen hoidossa.
• Sokeripohjaisten (osmoottisten) lääkeaineiden (makrogoli, laktuloosi) käyttö on ensisijaista ja turvallista pitkäaikaisestikin, sillä niiden vaikutus perustuu ulostemassan pehmeyttämiseen.
• Ravintoperäisten sokerimolekyylien (luumussa sorbitoli, mallasuutteessa ohraperäiset hiilihydraatit) tehoa ei ole tutkittu tai verrattu lääkehoitoihin lasten ummetuksen hoidossa.
• Vauvoilla ummetus tulee esiin tyypillisesti kiinteiden soseiden aloituksen yhteydessä. Ravitsemuksen muokkaaminen esim. luumusoseella tai -mehulla voi olla joskus avuksi. Äidinmaidonkorvikkeen vaihto voi joskus auttaa, samoin veden juominen lisänä. Ulostusfrekvenssi on varsinkin rintamaidolla olevalla vauvalla kovin vaihteleva: jopa 10 vrk:n väliajat ovat tavallisia, kunhan kakka sitten tulee löysänä ja vauva voi hyvin. Ulostustapahtumaa voi auttaa (rentoutuminen) alaraajajumpalla ja hellällä vatsahieronnalla.

Ulostetukkeuman hoito

• Ks. taulukko «Lasten ummetuksen hoitoon suositellut lääkevalmisteet ja annokset»1.
• Polyetyleeniglykoli (PEG eli makrogoli) ja peräruiskeet ovat yhtä tehokkaita, mutta lapsilla suositellaan ensisijaisesti peroraalista PEG:n käyttöä. Vaikeissa tilanteissa peräruiskein aloitettava hoito tehoaa nopeammin. Myös lapsipotilaille voi käyttää kolonoskopiaan tarkoitettuja tyhjennyslääkkeitä pakkauksen tyhjennysohjeen mukaisesti.
• Ns. ohivuotoripulissa hoito on aloitettava heti mahdollisimman tehokkaasti ja nopeasti ulostetukkeuman poistamiseksi. Ensimmäisen viikon aikana tuhriminen voi jopa pahentua. Suolen venymistilan palautuminen normaalitonukseen kestää useita viikkoja.

Toiminnallisen ummetuksen ylläpitohoito

• Ks. taulukko «Lasten ummetuksen hoitoon suositellut lääkevalmisteet ja annokset»1.
• PEG on tehokkaampi kuin laktuloosi, magnesiamaito tai plasebo. Siksi sitä suositellaan lapsille toiminnallisen ummetuksen ylläpitohoidoksi.
• Laktuloosia suositellaan käytettäväksi, jos PEG-valmistetta ei ole saatavilla tai sitä ei voida käyttää.
• Peräruiskeet eivät tehosta tavanomaisen toiminnallisen ummetuksen hoitoa ylläpitohoidon aikana.
• Magnesiamaitoa ja stimuloivia laksatiiveja (ks. alla) voidaan harkita käytettäväksi lisälääkkeenä.
• Lasta ja perhettä ohjataan säännölliseen perheelle sopivaan ulostamisrytmiin sekä liikunta- ja ruoka-aikoihin. Ulostamisasento pöntöllä tai potalla on oltava lapselle sopiva (jalkapohjat maassa tai tuen päällä). Palkitseminen aluksi jo pelkistä WC-istunnoista tuo oikeanlaisen positiivisen vireen.

Hoidon kesto

• Hoidon tulisi kestää ainakin 2 kk. Oireiden tulisi olla poissa ainakin 1 kk:n ajan ennen kuin lääkitystä lähdetään vähitellen vähentämään. Jos lapsi vasta opettelee suolen hallintaa, ummetuksen hoitoa ei tule keskeyttää, ennen kuin suolen hallinta on saavutettu.
• Hoito saa kestää vaikka vuosia, sillä on tärkeää, ettei suoli totu ummetukseen (PEG ja laktuloosi eivät aiheuta suolen toiminnan muuttumista tai riippuvuutta).