Takaisin Tulosta

Kyyn purema

Lääkärin käsikirja
8.9.2021 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Maria Kratz ja Markku Taittonen

Keskeistä

  • Kyy on Pohjoismaiden ainoa luonnonvarainen myrkyllinen käärme.
  • Suomessa tapahtuu arviolta 50–150 puremaa vuodessa; tarkkoja tilastoja ei ole.
  • Terveellä aikuisella kuolemaan johtava purema on harvinainen, mutta mahdollinen. Riskiryhmiä ovat lapset, iäkkäät, monisairaat ja raskaana olevat.
  • Myrkyn tarkkaa koostumusta ei tiedetä, ja se voi vaihdella.
    • Vaikutuksena on suora tuho puremakohdassa ja muualla elimistössä riippuen myrkyn kulkeutumisesta systeemisesti (proteolyysi, hemolyysi, sytotoksisuus).
    • Lisäksi myrkky voi vapauttaa välittäjäaineita (mm. histamiini, bradykiniini, serotoniini), mistä voi seurata anafylaksian kaltainen reaktio.
    • Systeemisesti myrkky voi stimuloida sepsiksen tapaisen sytokiinimyrskyn.
  • Purema voi olla myrkytön varoitus, ns. "kuiva purema". Toisaalta oireet voivat kehittyä huomattavalla viiveellä; riittävän pitkä seuranta!
  • Liikkuminen tai kiihtyminen pureman jälkeen nopeuttaa myrkyn imeytymistä imusuoniston kautta systeemikiertoon.
    • Tapahtumapaikalla henkilöä ei tule kävelyttää eikä puremakohtaan koskea.
    • Korut ja kiristävät vaatteet on hyvä poistaa ennen kuin alue turpoaa.
    • Kaikki muut keinot (esim. kiristysside, myrkyn imeminen, alueen käsittely jääpalalla tms.) ovat haitallisia tai hyödyttömiä.
  • Glukokortikoideista (Kyypakkaus® tai vastaava tapahtumapaikalla tai myöhempi hoito sairaalassa) ei ole voitu osoittaa olevan hyötyä kehittyvien oireiden vakavuuden tai myöhemmän paranemisen kannalta.
  • Hoidossa tärkeää
    • Potilaan ja puremakohdan pitäminen paikallaan ja rauhallisena. Hyvä kivunhoito (esim. opioidit) jo ensihoidossa.
    • Jatkuva seuranta: mahdolliset kehittyvät elinhäiriöt voivat alkaa äkisti. Elinhäiriöiden hoito on oireenmukaista.
    • Paikallisoireiden seuranta toistuvasti tussilla muutosten äärirajat piirtäen ja raajanympärys mitaten (kuva «»1)
    • Spesifisen vasta-aineen aloitusta harkittava varhain; ks. «Kyyn myrkyn vasta-aine»1.

Diagnoosi ja seuranta

  • Puremajälki on harvoin tyypillinen, eikä sillä ole merkitystä seurantaa tai hoitoa arvioitaessa.
    • Kyyn hampaat ovat n. 4 mm pitkät ja 3–9 mm:n leveydellä toisistaan.
    • Jälkiä voi olla vain yksi tai jopa neljä, ja turvotuksen ja ihon värimuutosten kehittyessä niitä voi olla vaikea erottaa; ks. kuvat «»2 ja «»3.
  • Oireet ja löydökset voivat vaihdella; ks. taulukko «Kyyn pureman oireet ja löydökset»1.
  • Alkuoireet voivat olla hämäävän lievät ja edetä hitaasti (jopa ad 72 t), ja vakava myrkytys voi kehittyä viiveellä.
  • Jos kyyn on nähty purevan, tulee oireetonkin potilas ottaa seurantaan.
  • Vaikkei olisi varmaa, onko kyy purrut lainkaan, on suositeltavaa ottaa kaikki vähänkin oireiset (turvotus tai värimuutos oletetun puremakohdan ympärillä, lievää voimakkaampi kipu, yleisoireet) seurantaan.
  • Jos 2 t:n seurannassa ei terveelle aikuiselle kehity mitään oireita (voimakas/laajempi kipu, turvotus, värimuutokset, yleisoireet), voi harkita kotiutusta.
    • Kaikki muut otetaan vähintään 24 t:n seurantaan.
    • Riskiryhmät (lapset, monisairaat, raskaana olevat) herkemmin pidempään
  • Elinhäiriöt voivat alkaa yhtäkkiä, ja niihin tulee varautua.
  • Muutosten äärirajojen piirtäminen toistuvasti tussilla ja raajan ympärysmittaus ovat suositeltavia paikallisoireiden seurannassa; ks. kuva «»2.
  • Mikäli vakavat oireet (hypotensio, sokki, hengitysvaikeudet ym.) kehittyvät nopeasti, saattaa syynä olla toksisen reaktion sijasta tai sen lisäksi anafylaktinen reaktio (ks. Akuuttihoito-opas «Anafylaksian hoito»2).

Tutkimukset

  • Raajan ympärysmitta, perifeeriset pulssit, tunto ja lämpö
  • Harkinnan ja oirekuvan mukaan esim. verenkuva, hyytymisarvot, hemolyysitutkimukset, maksan ja munuaisten toimintakokeet, neste- ja elektrolyyttitasapaino, happo-emästasapaino, laktaatti, myoglobiini/CK, EKG

Hoito

  • Puremakohta pidetään paikallaan ja potilasta rauhoitellaan.
    • Raajan immobilisaatio, kohoasento ja vuodelepo
    • Hyvä alkuvaiheen kivunhoito esim. lyhytvaikutteisilla opioideilla ja parasetamolilla (vältettävä tulehduskipulääkkeitä)
  • Tajunnantason, hengityksen ja verenkierron ym. elinhäiriöiden seuranta ja hoito yleisin periaattein. Jos on huomattavia yleisoireita, potilas kuuluu tehostettuun valvontaan tai teho-osastolle, riskipotilaat herkemmin.
  • Haava puhdistetaan puremakohtaa mahdollisimman vähän käsitellen. Rakkuloita ei suositella puhkaistavaksi.
  • Muu mahdollinen lääkehoito
    • Tetanusprofylaksi annetaan, ellei ole voimassa (ks. Akuuttihoito-opas «»3).
    • Glukokortikoideja tai mikrobilääkitystä ei anneta rutiininomaisesti, sillä niiden tehoa ei ole osoitettu.
    • Pienimolekyylinen hepariinihoito aloitetaan tavallisen käytännön mukaan, jos immobilisaatio pitenee tai jos hoidon aikana todetaan laskimotukos.
  • Kirurgia
    • Myrkyn poisto kirurgisesti ei ole hyödyllistä eikä sitä tule tehdä.
    • Aitiopaineoireyhtymää epäiltäessä konsultoidaan kirurgia.

Anafylaktinen tai sen kaltainen reaktio

Antivenomi (ViperaTAb®)

  • Valmistettu käärmeen myrkyllä immunisoidun lampaan seerumista «»?
  • Teho sitä parempi, mitä varhemmin aloitetaan. Yli 48–72 t:n kuluttua aloitetusta vasta-ainehoidosta ei liene enää hyötyä.
    • Suositeltavaa aloittaa, jos esiintyy selviä myrkytykseen sopivia systeemioireita tai paikallisoireet ovat laajat; riskiryhmillä herkemmin. Tarkoin määritellyt käyttöaiheet ja annokset: ks. «Kyyn myrkyn vasta-aine»1.
Taulukko 1. Kyyn pureman oireet ja löydökset
Oireiden ilmeneminenPaikallisoireet
  • Alkavat yleensä pian pureman jälkeen, mutta joskus lievät ja etenevät ad 2–3 vrk:n ajan.
  • Voivat kestää viikkoja.
Systeemioireet
  • Keskimäärin 0.5–4 t:n kuluessa (myrkyn imeydyttyä), joskus viiveellä
PaikallisoireetKipu, tumma/sinipunainen värimuutos ja turvotus, joka leviää proksimaaliseen suuntaan
Ihonalainen hematooma ja rakkulointi mahdollinen
Nekroosi tai aitiopaineoireyhtymä kehittyvät harvoin, mutta seurattava.
Suolisto-oireetOksentelu, ripuli, vatsakivut ja paralyyttinen ileus
Keskushermosto-oireetÄrtyisyys, päänsärky, kouristukset, tajunnan tason heikkeneminen, parestesiat, näköhäiriöt
Kardiovaskulaariset oireetVasodilataatio, verenpaineen lasku, hypovolemia, johtumis- ja rytmihäiriöt, sydänlihasiskemia
Äärimmillään hypovoleeminen tai anafylaksiatyyppinen sokki tai molemmat
MunuaisoireetOliguria, proteinuria, hematuria (munuaisvaurio)
VeriHemolyyttinen anemia, leukosytoosi, trombosytopenia, harvoin yleistynyt koagulopatia (DIC)
MuutHarvoin rabdomyolyysi, pankreatiitti, keuhkoedeema
Myöhäisoireet(Raajan) lihasjäykkyys, liikerajoitukset, tuntohäiriöt, turvotustaipumus ja tumma väri voivat kestää viikkojen tai kuukausien ajan. Myös pysyvät värimuutokset, krooninen kipu ja neurologiset oireet ovat mahdollisia.