Takaisin Tulosta

Lasten pään vammat

Lääkärin käsikirja
24.10.2023 • Viimeisin muutos 24.10.2023
Teemu Luoto ja Topi Luoto

Keskeistä

  • Valtaosaan lasten pään vammoista ei liity viitettä aivovammasta, ja niiden diagnoosi on kliininen.
  • Arvioi sairaalaseurannan ja TT-kuvauksen tarve anamneesin ja statuslöydösten perusteella.
  • Muista samanaikaisen kaularankavamman mahdollisuus.

Tausta

  • Aivovamma on ulkoisen voiman aiheuttama aivojen toiminnallinen häiriö. Vakavammissa vammoissa on mukana myös kuvantaen todettava rakenteellinen vaurio.
  • Lasten sairaalahoitoisten aivovammojen ilmaantuvuus Suomessa on n. 550/100 000.
  • Putoamiset, kaatumiset ja liikenneonnettomuudet ovat yleisimpiä vammamekanismeja. Myös pahoinpitely on pidettävä mielessä.
  • Aivovamma luokitellaan lieväksi (n. 90 % vammoista), keskivaikeaksi (n. 5 %) tai vaikeaksi (n. 5 %).
  • Pään vamman saaneille lapsille tehdään TT-kuvaus vain n. 10 %:ssa tapauksista, ja kuvatuista 4–6 %:lla todetaan aivovammalöydös. Neurokirurgista hoitoa tarvitsee vain n. 0.1 % kaikista pään vamman saaneista lapsista.

Aivovamman oireet ja löydökset

  • Valtaosaan lasten pään vammoista ei liity viitteitä aivovammasta, tai vamma on vaikeusasteeltaan korkeintaan aivotärähdys (= erittäin lievä aivovamma).
    • Aivotärähdyksessä pään vamman aiheuttama aivotoiminnan häiriö on ohimenevä ja lyhytkestoinen, eikä siihen liity hetkellistä pidempää tajuttomuutta tai amnesiaa eikä kuvantamislöydöksiä.
  • Aivovamman diagnoosi perustuu seuraaviin tekijöihin: GCS (Glasgow Coma Scale), tajuttomuus, PTA (posttraumaattinen amnesia eli vamman jälkeinen muistiaukko) ja aivojen kuvantamislöydökset (TT ja/tai MK). Valtaosalla lapsista diagnoosi on puhtaasti kliininen.
  • Aivovamman kliinisen vaikeusasteen määritys
    • Lievä aivovamma: GCS 13–15, tajuttomuus < 30 min, PTA < 24 t
    • Keskivaikea aivovamma: GCS 9–12, tajuttomuus 30 min–24 t, PTA 24 t–7 vrk
    • Vaikea vamma: GCS 3–8, tajuttomuus > 24 h, PTA > 7 vrk
  • GCS-asteikko valitaan lapsen iän mukaan (taulukko «Glasgow'n kooma-asteikko (GCS) lapsille»1).
  • Tajuttomuusjakson pituuden määrittämiseen tulee käyttää silminnäkijän antamia tietoja, sillä potilas ei itse pysty erottamaan tajuttomuusjaksoa PTA:sta.
  • PTA käsittää vamman jälkeisen ajanjakson, josta potilaalla ei ole yhtenäisiä muistikuvia. Tämä jakso jää tyypillisesti pysyväksi muistiaukoksi, koska PTA:n aikana aivot eivät muodosta pysyvää muistijälkeä tapahtumista. Pienemmillä lapsilla PTA:n luotettava määrittäminen ei ole mahdollista.
  • Muita mahdollisia aivovammaan liittyviä (ei-diagnostisia) oireita ovat päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, tasapainovaikeudet, unisuus, väsymys/väsyvyys sekä keskittymis- ja muistivaikeudet. Näitä oireita esiintyy myös merkittävällä määrällä potilaita, joilla on pään vamma ilman kliinisiä merkkejä aivovammasta.
Taulukko 1. Glasgow'n kooma-asteikko (GCS) lapsille
ToimintoReagointiPisteet
Yli 2-vuotiasAlle 2-vuotias
Silmien aukaisuSpontaani
Vasteena puhutteluun
Vasteena kipuun
Ei avaa		Spontaani
Vasteena puheelle
Vasteena kipuun
Ei avaa		4
3
2
1
Paras puhevasteOrientoitunut
Sekava, lauseita
Yksittäisiä sanoja
Ääntelyä

Ei vastetta		Seuraa, tunnistaa
Ärtyisää itkua, seuraa ajoittain
Itkee kivusta, herätettävissä
Valittavaa itkua kivusta, ei herätettävissä
Ei vastetta, ei reagoi äänellä		5
4
3
2

1
Paras liikevasteNoudattaa kehotusta
Paikallistaa kivun
Väistää kivun -fleksio
Fleksio kivulle (poikkeava)
Ekstensio kivulle
Ei vastetta		Normaali spontaani liikkuminen
Väistää kosketusta
Väistää kivun
Fleksio kivulle (poikkeava)
Ekstensio kivulle
Ei vastetta		6
5
4
3
2
1
Yhteensä3–15

Arviointi akuuttitilanteessa

  • Arvioidaan vammaenergian riittävyys aivovamman aiheuttajana.
  • Selvitetään potilaan orientaatio ajan, paikan ja itsensä suhteen tulovaiheessa ja seurannan aikana.
  • Selvitetään mahdollinen PTA ja sen pituus toistetuin yksityiskohtaisin kysymyksin.
  • Vamman tarkka ajankohta, samoin kuin PTA:n päättymisajankohta, kirjataan sairauskertomukseen.
  • Kliinisessä tutkimuksessa suljetaan pois paikalliset neurologiset oireet ja löydökset.
  • Potilaan ulkoisiin vammoihin erityisesti pään ja kasvojen alueella tulee kiinnittää huomiota ja kirjata löydökset sairauskertomukseen.
  • Kallo tulee palpoida mahdollisten kallonmurtumamerkkien toteamiseksi.
  • Veri välikorvassa (hemotympanum) sekä ihonalaiset verenpurkaumat silmien ympärillä (silmälasihematooma, Brillen-hematooma) tai korvien takana (Battle’s sign) voivat viitata kallonpohjan murtumaan. Harvinaisempana kallonpohjamurtuman ilmentymänä voi aivo-selkäydinnestettä vuotaa nenästä tai korvasta.
  • Kallon röntgen- tai kaikututkimuksesta ei ole hyötyä arvioitaessa hoidon tarvetta akuutissa aivovammassa.
  • Kaularankavamman mahdollisuus tulee aina pitää mielessä arvioitaessa pään vamman saanutta potilasta.
  • Päivystyksellisen pään TT:n aiheet on esitetty kuvassa «»1.
  • Neurokirurgin konsultointi
    • Päivystyksellisesti TT:ssä todetun akuutin kallonsisäisen vamman hoitolinjasta
    • Alle 2-vuotiaan lapsen pään vamman kuvantamistarpeesta, mikäli voinnissa ilmenee huolestuttavia piirteitä (esim. vireystilan lasku, aukileen pullotus, toistuva oksentelu, kohtausoireet)

Hoito

Hoito akuuttitilanteessa

  • Valtaosa pään vamman saaneista potilaista voidaan hoitaa ilman TT:tä. Osaa potilaista on syytä seurata vamman jälkeen sairaalassa. TT:n ja seurannan aiheet on esitetty kuvassa «»1.
  • Potilas voidaan kotiuttaa, mikäli tajunnantaso on normaali eikä yksikään kuvantamisen tai seurannan aihe täyty (kuva «»1). Ks. myös ohje huoltajalle «Ohjeita lievän pään vamman saaneen lapsen huoltajalle»1.
    • Käytännössä neurologisesti intakti yli 2-vuotias lapsi, jonka vammaan ei liity toistuvaa oksentelua, voimakasta päänsärkyä, kohtausoiretta, kliinisiä viitteitä kallonmurtumasta, tajuttomuutta, muistinmenetystä tai vanhemman huolta voinnista, voidaan kotiuttaa päivystyspoliklinikalta ilman TT:tä (paitsi sunttilapset).
  • Sairaalaseurannan tarkoituksena on oireiden hoito ja harvinaisen viivästyneen kallonsisäisen vuodon tunnistaminen voinnin heikentyessä. Lievissä vammoissa seuranta toteutetaan usein lastentautien tai lastenkirurgian vuodeosastolla.
  • Sairaalaseurassa tarkkaillaan
    • tajunnantasoa (GCS)
    • raajojen liikettä ja puhetta
    • vitaalitoimintoja (verenpaine, syke, hengitysfrekvenssi ja happisaturaatio)
    • alle 2-vuotiailla lapsilla aukileen pullotusta.
  • Yllämainittuja asioita arvioidaan
    • 0–6 t vammasta 30 min:n välein
    • 7–12 t vammasta 1 t:n välein
    • 13–24 t vammasta 2 t:n välein.
  • Jos neurologinen tilanne heikentyy (uusi neurologinen löydös, lisääntyvät oireet ja/tai GCS-lasku ≥ 2 pistettä) seurannan aikana, tehdään viivytyksettä pään TT ja konsultoidaan neurokirurgia.
  • Keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa on myöhemmin tehtävä aivojen MK aiheellinen vamman rakenteellisen laajuuden määrittämiseksi. MK tehdään tyypillisesti primaarihoitojaksolla.
  • Lievissä aivovammoissa MK tehdään primaarihoitojaksolla, jos
    • tulovaiheen pään TT:ssä on todettavissa vammalöydös
    • vamman jälkeisenä päivänä esiintyy voimakkaita oireita (esim. päänsärky, pahoinvointi, oksentelu), joiden vuoksi potilasta ei voida kotiuttaa, tai
    • kyseessä on suurienergiainen vamma (esim. liikenneonnettomuus, putoaminen > 3 m).
  • Oireenmukainen lääkitys osastolla
    • Päänsärkyyn ensisijaisesti parasetamolia
    • Kipuun tarvittaessa lisäksi tulehduskipulääkettä, kun vammasta kulunut yli 24 t
    • Pahoinvointiin tarvittaessa antiemeettejä (esim. metoklopramidi tai ondansetroni)

Toipuminen ja seuranta

  • Aivotärähdyksestä toipuminen vie tyypillisesti muutamasta päivästä viikkoihin. Lievästä aivovammasta toipuminen voi viedä useamman kuukauden. Keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa ilmenee usein pysyviä jälkioireita; merkittävin toipuminen tapahtuu ensimmäisten 1–2 v:n aikana.
  • Lievässä ja erittäin lievässä vammassa (= aivotärähdys) lepo tai vähintään rasituksen keventäminen 1–2 vrk on aiheellista. Tämän jälkeen fyysistä ja psyykkistä/kognitiivista kuormitusta voidaan asteittain lisätä.
    • Aivotärähdyksen saanut voi palata päivähoitoon tai kouluun tavallisesti 1–3 vrk:n kuluttua.
    • Liikuntaharrastuksiin voi palata, kun oireet ovat lievittyneet lähes täysin eivätkä enää provosoidu rasituksesta.
  • Aivotärähdyksessä rutiinikontrolleja ei ole tarpeen järjestää. Vanhempia ohjeistetaan olemaan yhteydessä terveydenhuoltoon, mikäli oireita esiintyy vielä 1 kk:n kuluttua vammasta.
  • Lievän aivovamman jälkeen toipumista tulisi seurata polikliinisesti n. 1 kk:n kuluttua sairaalakohtaisesti lasten aivovammoja hoitavassa yksikössä (vähintään soittokontrolli).
  • Lievän vamman jälkeen pitkittyneistä oireista (> 1 kk) kärsivät lähetetään lastenneurologisiin jatkotutkimuksiin.
  • Lievää vakavammissa aivovammoissa laaditaan akuutin osastohoidon aikana seuranta- ja kuntoutussuunnitelma.

Pitkäaikaisvaikutukset

  • Yksittäisten tai toistuvien aivotärähdysten tai lievien aivovammojen kumulatiivisesta haitasta (mm. oireilun lisääntyminen ja pitkittyminen toistuvissa vammoissa) tai pitkäaikaisvaikutuksista (mm. neurodegeneratiiviset sairaudet, ml. krooninen traumaattinen enkefalopatia) ei ole olemassa yksiselitteistä tutkimusnäyttöä.

Kirjallisuutta

  1. Babl FE, Tavender E, Ballard DW ym. Australian and New Zealand Guideline for Mild to Moderate Head Injuries in Children. Emerg Med Australas 2021;33(2):214-231. «PMID: 33528896»PubMed
  2. Reed, N., Zemek, R., Dawson, J., Ledoux, AA., Provvidenza, C., Paniccia, M., et al . Living Guideline for Pediatric Concussion Care [Internet]. 2021. Available from «https://www.pedsconcussion.com»1 «https://doi.org/10.17605/OSF.IO/3VWN9»2
  3. Lumba-Brown A, Yeates KO, Sarmiento K ym. Centers for Disease Control and Prevention Guideline on the Diagnosis and Management of Mild Traumatic Brain Injury Among Children. JAMA Pediatr 2018;172(11):e182853. «PMID: 30193284»PubMed
  4. Astrand R, Rosenlund C, Undén J ym. Scandinavian guidelines for initial management of minor and moderate head trauma in children. BMC Med 2016;14():33. «PMID: 26888597»PubMed