Pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä

Keskeistä

• Pahanlaatuisen neuroleptioireyhtymän mahdollisuus on muistettava psykoosilääkkeitä käyttävillä potilailla, joilla on
  • kuumeilua
  • ekstrapyramidaalioireita
  • autonomisen hermoston toimintahäiriöitä
  • tajunnantason häiriöitä
  • laboratoriolöydöksenä lisäksi leukosytoosia tai kreatiniinikinaasin (CK) nousu.
• Oireyhtymä voi esiintyä kaikentyyppisten psykoosilääkkeiden ja myös metoklopramidin käytön yhteydessä.
• Muut tajunnan hämärtymistä, sekavuutta ja kuumeilua aiheuttavat sairaudet on suljettava pois.
• Psykoosilääkityksen uudelleen aloittaminen edellyttää erikoislääkärin kannanottoa.

Epidemiologia

• Pahanlaatuisen neuroleptioireyhtymän ilmaantuvuus on n. 0.01–0.02 % psykoosilääkkeitä käyttävistä. Haittavaikutus ilmenee yleensä pian psykoosilääkityksen aloittamisen tai sen annostelun oleellisen muutoksen jälkeen.
• Myös metoklopramidi ja uudemmat psykoosilääkkeet voivat aiheuttaa pahanlaatuisen neuroleptioireyhtymän.

Kliininen kuva

• Pahanlaatuisen neuroleptioireyhtymän todennäköinen diagnoosi voidaan tehdä, mikäli potilaalla on todettu ainakin kaksi alla mainituista pääoireista ja lisäksi joko tajunnan hämärtymistä, leukosytoosia tai suurentunut CK-pitoisuus.

1. Hypertermia: lämpö on vähintään 37.5 °C ilman muuta selittävää tekijää.
2. Vaikeat ekstrapyramidaalioireet; ainakin kaksi seuraavista:
   • lihasjäykkyys (kuumeen ohella usein hallitseva oire)
   • okulogyyrinen kriisi (silmälihasdystonia, jossa silmät ovat kohtauksen ajan kääntyneet samaan suuntaan, usein ylöspäin)
   • retrokollis (spasmodinen tortikollis, jossa pää kallistuu taakse)
   • opistotonus (vartalon kaartuminen kaarelle selkälihasten voimakkaan supistustilan seurauksena)
   • leukalukko (puremalihaskouristuksesta johtuva vaikeus avata suu)
   • koreoatetoottiset liikkeet (tanssia muistuttavat pakkoliikkeet)
   • dyskinesiat
   • syömättömyys, kyvyttömyys niellä
   • syljenvuoto
3. Autonomisen hermoston toimintahäiriö; ainakin kaksi seuraavista:
   • verenpaineen kohoaminen tai vaihtelu
   • takykardia
   • takypnea
   • voimakas hikoilu
   • inkontinenssi tai virtsaumpi

Laboratoriodiagnostiikka

• Laboratorioarvojen muutokset eivät ole diagnostisia, mutta yleisimmin on kuvattu
  • suurentunut P-CK n. ⅔:lla potilaista
  • leukosytoosi
  • suurentunut hematokriitti (dehydraatio).
• Lisäksi häiriöitä voi olla happo-emästasapainossa respiratorisen tai metabolisen asidoosin suuntaan sekä elektrolyyttitasapainossa.
• Potilaiden tilan seurannassa pidetään hyödyllisenä CK-pitoisuuden tarkkailua. Sen pienenemisen katsotaan merkitsevän suotuisaa hoitovastetta.

Erotusdiagnoosi

• Muut tajunnan hämärtymistä, sekavuutta ja kuumeilua aiheuttavat sairaudet on tärkeää sulkea pois.
  • Aivokalvotulehdus, aivokuume (likvori, pään TT/magneettikuvaus)
  • Maligni hypertermia (anestesian yhteydessä)
  • Skitsofreniaa sairastavan letaali katatonia. Tilaa edeltävät voimakas kiihtymys ja hallusinaatiot. Myöhemmin kehittyvät lihasjäykkyys, poikkeavat asennot ja stupor. Tilaa on usein vaikea erottaa malignista neuroleptioireyhtymästä. Aivojen sähköhoito (ECT) auttaa.
  • Antikolinergejä saavan potilaan lämpöhalvaus. Tilaan ei liity hikoilua, rigiditeettiä tai CK:n nousua.
  • Sentraalinen antikolinerginen oireyhtymä on antikolinergien ja eräiden psyykenlääkkeiden liikakäytöstä johtuva tila. Oireita ovat sekavuus, kiihtymys, kouristukset ja lievä lämmönnousu. Mustuaiset ovat laajat, iho kuiva ja punoittava, suu kuiva. Takykardia, virtsaumpi ja hiljaiset suoliäänet ovat tavallisia.
• Serotoniinioireyhtymä on serotoniinin takaisinottoa estävien masennuslääkkeiden (SSRI) ja MAO:n estäjien yhteiskäytöstä johtuva pahanlaatuisen neuroleptioireyhtymän kaltainen tila, jonka oireita ovat kuume, vapina, sekavuus, levottomuus, rigiditeetti, myoklonus ja epileptiset kohtaukset. Serotoniinioireyhtymän kehittymiselle voi altistaa myös tramadolin tai triptaani-migreenilääkkeiden ja SSRI:n yhtäaikainen käyttö. Hoitona on serotonergisten lääkkeiden lopettaminen.

Hoito

• Lievän tapauksen voi hoitaa myös terveyskeskussairaalassa, jossa on mahdollisuudet laboratorioseurantaan.
  • Psykoosilääkitys lopetetaan oireyhtymää epäiltäessä.
  • Annetaan nestehoitoa ja huolehditaan munuaistoiminnasta (rabdomyolyysiä, ks. «Rabdomyolyysi»1, ja munuaisten vajaatoimintaa pidetään silmällä).
  • Kuumetta alennetaan antipyreeteillä ja mekaanisesti.
  • Hengityksestä huolehditaan.
  • Mahdolliset infektiot hoidetaan (oireyhtymään voi liittyä aspiraatiopneumonia).
  • Laboratorioarvoja seurataan tiiviisti.
  • Lääkehoitona on bromokriptiini (tai dantroleeni).
    • Bromokriptiinihoito suositellaan aloitettavaksi 5 mg:lla × 3/vrk. Annosta suurennetaan 15 mg/vrk vastetta seuraten (lihasjäykkyyden lievittyminen, kuumeen aleneminen, CK-pitoisuuden pieneneminen) tasolle, jolla pahanlaatuisen neuroleptioireyhtymän oireet ovat lievittyneet (jopa 20 mg × 3–4/vrk). Oireiden lievityttyä lääkitystä jatketaan 10 vrk, jonka jälkeen lääkitys puretaan asteittain.
• Oireyhtymän aikana esiintyvää levottomuutta voi hoitaa bentsodiatsepiineilla i.v. Katatoniaa epäiltäessä tulee harkita aivojen sähköhoitoa. Antikolinergisestä lääkityksestä ei sen sijaan ole osoitettu olevan hyötyä oireyhtymän hoidossa.

Lääkityksen aloittaminen uudelleen

• Psykoosilääkityksen uudelleen aloittaminen kuuluu aina erikoislääkärin harkintaan. Oireiden mentyä ohi tulisi odottaa ainakin 2–4 viikkoa, ennen kuin lääkehoito aloitetaan uudelleen. Uusi psykoosilääke valitaan eri pääluokasta kuin pahanlaatuisen neuroleptioireyhtymän aiheuttanut valmiste.

Ilmoitus Fimealle

• Pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä on vakava hoitokomplikaatio, josta on aina aiheellista tehdä ilmoitus lääkeaineiden haittavaikutusrekisteriin «Haittavaikutuksista ilmoittaminen»1.