Tajuton potilas

Tajuttomuuden tärkeimmät aiheuttajat

• Käytännön lääkärin kannalta tajuttomuuden syyt voidaan jakaa neljään ryhmään.

1. Epäile kallonsisäistä syytä (aivoinfarkti, aivoverenvuoto, aivokasvain tms), jos potilaalla on neurologisia oireita, kuten
   • toispuolihalvaus
   • silmien/katseen deviaatiota
   • puhehäiriö
   • nystagmus
   • kova päänsärky.
   • Diagnostiikka perustuu neurologiseen statukseen ja neuroradiologiaan. Pään TT on perustutkimus.
2. Epäile metabolista syytä tai myrkytystä, jos potilaalla on
   • symmetrinen neurologinen status
   • sekavuutta
   • uneliaisuutta
   • vapinaa
   • pienet pupillit
   • outo haju.
   • Kliiniset tutkimuksen ohella laboratoriokokeet ovat diagnostiikan kulmakivi.
3. Epäile keskushermostoinfektiota (meningiitti, enkefaliitti), jos potilaalla on
   • kuumetta
   • niskajäykkyyttä (meningismi)
   • infektioanamneesi.
   • Diagnoosi perustuu likvorilöydökseen ja veriviljelyihin.
4. Epäile epileptistä tai muuta kouristuskohtausta tai näiden jälkitilaa, jos
   • silminnäkijähavainto kouristuksesta
   • aiempi kouristustaipumus
   • puremajäljet kielen reunassa
   • virtsa- tai ulosteinkontinenssi.
   • Diagnoosi perustuu aivosähkökäyrään (EEG); usein myös TT on tarpeen.

Yleisstatus

• Havainnoidaan yleistila, pää, niska, kieli, iho, kehon lämpötila, hengityksen haju, hengitystyyppi, sydämen ja verenkierron tila (verenpaine, syke, happisaturaatio), keuhkoauskultaatio, vatsa, raajat.
• Etsitään merkkejä traumasta, infektiosta, niskajäykkyydestä, hyper- tai hypotensiosta, kroonisesta sairaudesta (maligniteetti, keuhkot, maksa, munuaiset, sydänsairaus, immuunipuutos), myrkytyksestä (mm. pistosjäljet).

Neurologinen status

• Neurologinen status pyrkii paikallistamaan tai sulkemaan pois tajuttomuuteen johtaneen aivovaurion.

• Tajunnan tason määrittämiseksi tehtävä systemaattinen tutkimus
  • Silmien avaaminen (tarvittaessa huudetaan korvaan), paras liikevaste (tarvittaessa kipuvaste, esim. supraorbitaali-, kynsivalli- tai sternumkivulle) ja paras puhevaste
  • Näistä muuttujista muodostuu ns. Glasgow Coma Scale (GCS, taulukko «Glasgow'n kooma-asteikko (GCS)»1). Sairauskertomukseen merkitään potilaan reaktiot.
• Neuro-oftalmologinen status
  • Tajuntaa ja vireystilaa ylläpitävät aivorakenteet ovat aivorungossa lähellä silmien motoriikkaa sääteleviä tumakkeita, ja siksi silmien tutkiminen on erityisen tärkeää.
  • Havainnoidaan mustuaiset (koko, symmetrisyys, valoreaktiot), silmänpohjien papillit (venapulsaatio, staasipapilli, verenvuodot; käytännössä papillien tarkka näkeminen voi olla vaikeaa) ja silmien liikkeet (lepoasento, spontaanit liikkeet, tarvittaessa okulokefaalinen heijaste).
    • Okulokefaalinen heijaste: kierretään päätä nopeasti sivusuunnassa kummallekin puolelle: normaalisti katse pysyy tällöin kiinnittyneenä samaan pisteeseen.
    • Nukensilmäheijaste: katse kääntyykin pään liikkeen mukana = aivorunkovamman merkki
• Aivorunkoheijasteet
  • Luomi- ja korneaheijaste: testaavat yläponsin toimintaa
  • Yskimisrefleksi (esim. vaste imuun): testaa alaponsin toimintaa
  • Okulokefaalinen heijaste kuuluu myös aivorunkoheijasteisiin ja testaa alaponsia.
• Neurologiset puolioireet
  • Havainnoidaan puolierot spontaaneissa liikkeissä, kipuvasteissa, raajojen tonuksessa, reflekseissä, Babinskin merkissä.

Milloin on kiire

• Tietyt tajuttomuuden syyt johtavat hoitamattomina nopeasti kuolemaan. Tajuttoman potilaan kliininen statustutkimus tähtää näiden syiden välittömään toteamiseen tai poissulkemiseen. Ks. taulukko «Välittömästi henkeä uhkaavat tajuttomuuden syyt»2.

Perustutkimukset

• EKG ja thorax-röntgen
• B-Gluk, aB-verikaasut
• PVKT, CRP
• CK, TnT
• Krea, GFR (laskuri «GFR-laskuri»1), Urea , Na , K, Ca
• ALAT, GT
• APTT, INR
• U-KemSeul + viljely
• Harkinnan mukaan EtOH ja intoksikaationäytteet

Neuroradiologiset tutkimukset

• Pään natiivi tietokonetomografia (TT)
  • Yleensä tajuttoman potilaan ensisijainen kuvantamistutkimus
  • Löytää kallonsisäiset verenvuodot, ekspansiot ja likvorkierron häiriöt hyvin.
• Aivojen magneettikuvaus (MK)
  • Yleensä harkitaan jatkotutkimuksena TT:n jälkeen.
  • Lisää tarkkuutta takakuopan, aivorungon ja aivojen valkean aineen suhteen.
  • Epäily herpesenkefaliitista on MK:n erityisindikaatio.
• TT-angiografia, magneettiangiografia (MRA)
  • Tarpeen, jos mahdollinen aivoverisuonilöydös vaikuttaa hoitolinjoihin, esim. epäiltäessä subaraknoidaalivuotoa, basilaaritromboosia, sinustromboosia, aivovaskuliittia tai kaulasuonen dissekoitumaa

Muut tutkimukset

• EEG
  • Harkinnan mukaan, jos potilas on kouristanut ennen tajuttomuutta tai epäillään ns. nonkonvulsiivista status epilepticusta.
  • Voi antaa viitteitä myös infektioista (esim. herpes-enkefaliitti).
• Likvori
  • Aina paikallaan epäiltäessä infektiota (tai tulehduksellista keskushermostosairautta) tai jos tajuttomuuden syy ei muuten selviä.
  • Perustutkimukseen kuuluvat: ulkonäkö (ksantokromia), solut, proteiini, glukoosi, bakteerivärjäys + viljely (infektioepäily), 2 varaputkea, jatkotutkimukset harkinnan mukaan.