Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä

Keskeistä

• Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (vascular cognitive impairment, VCI) käsittää kaikentyyppiset verenkiertohäiriöperäiset kognitiiviset oireet täsmällisistä mekanismeista riippumatta.
• Tiedonkäsittelyoireet voivat ilmetä kapea-alaisina häiriöinä yhdellä tai useammalla kognitiivisten toimintojen osa-alueella, tai ne voivat olla eteneviä, laaja-alaisia, vaikeaan muistisairauteen johtavia tiloja (vanha termi: vaskulaariset dementiat).
• VCI:n keskeisimmät syyt ovat pienten aivoverisuonten tauti ja suurten aivoverisuonten tauti. Muita muotoja ovat aivoverenvuotojen, hypoperfuusion ja perinnöllisten syiden aiheuttamat tilat.
• VCI-ryhmään kuuluvat myös sekamuotoiset etiologiat, joissa aivorappeumasairauden (tavallisimmin Alzheimerin taudin) lisäksi mukana on kliinisesti merkittävä aivoverenkiertosairaus.

Esiintyminen ja riskitekijät

• Aivoinfarktin tai aivoverenvuodon jälkeen tiedonkäsittelyoireet, kuten muistin, toiminnanohjauksen tai havainto- ja puhetoimintojen häiriöt, ovat yleisiä. Vähintään puolella kaikista potilaista esiintyy kognitiivisten toimintojen heikentymistä aivoverenkiertohäiriön jälkivaiheessa. Suomalaisissa aineistoissa 41 %:lla työikäisistä ja jopa 71 %:lla iäkkäistä aivoinfarktipotilaista on todettu vähintään yhden osa-alueen kliinisesti merkittävää heikentymistä huolimatta muutoin hyvästä neurologisesta toipumisesta.
• Laaja-alainen ja vaikea-asteinen tiedonkäsittelyn heikentymä, dementia, esiintyy 25 %:lla iäkkäistä potilaista aivohalvauksen jälkeen.
• Myös kliinisesti näennäisen oireettomiin aivoinfarkteihin ja valkean aivoaineen muutoksiin liittyy kohonnut muistisairauden riski.
• Etenevistä muistisairauksista aivoverenkiertosairaus on ainoana syynä 15–20 %:ssa; näistä pienten suonten taudin osuus on n. 70 %. Sekamuotoiset etiologiat ovat yleisiä etenkin vanhimmissa ikäluokissa, ja niissä vaskulaaristen tekijöiden merkitys oirekuvan etenemiselle on suuri.
• Perinteisiin sydän- ja aivoverenkiertosairauksien riskitekijöihin keski-iässä (korkea verenpaine, suuri kolesterolipitoisuus, diabetes, ylipaino, liikunnan vähäisyys, tupakointi) liittyy vanhemmalla iällä lisääntynyt muistisairauden riski. Myös matalan koulutustason on todettu lisäävän muistisairauden riskiä.
• Pienten suonten taudin laaja-alaisiin aivomuutoksiin liittyy suurentunut tiedonkäsittelyn heikentymisen, dementian, depression, kävelyvaikeuksien, kaatumisten, virtsaoireiden, aivohalvauksien, laitoshoitoon joutumisen ja kuoleman riski.

Oireet ja löydökset

Hoito

• Aivoverenkiertosairauteen liittyvässä muistisairaudessa keskitytään sen syihin ja vaaratekijöihin sekä hoidetaan jo todettuja sairauksia, kuten verenpainetautia, hyperkolesterolemiaa ja diabetesta.
• Ennaltaehkäisyn merkitys on keskeinen, ja potilasta tulee rohkaista ajoissa elintapamuutoksiin: tupakoimattomuuteen, terveelliseen ruokavalioon, painonhallintaan sekä riittävään liikuntaan ja uneen.
• Liikunnan hyöty perustuu sen suotuisaan vaikutukseen aivoverenkiertosairauden vaaratekijöiden hallinnassa, ja lisäksi liikunta vaikuttaa suotuisasti aivoperäiseen hermokasvutekijään.
• Ennen vanhuusikää voidaan verenpainetta hoitamalla vähentää muistisairauden vaaraa. Liian alhaista verenpainetta tulee välttää iäkkäämmillä ja niillä, joilla on jo laajoja valkean aineen muutoksia.
• Verenkiertohäiriöiden estolääkitys valitaan kuten aivoinfarktipotilailla. Eroja lääkkeiden (ASA, dipyridamoli, klopidogreeli tai antikoagulaatio) tehossa muistisairauden oireenmukaisessa hoidossa ei ole varmennettu tutkimuksissa.
• Vaskulaarisessa kognitiivisessa heikentymässä muistisairauslääkkeistä (galantamiini «Galantamine may have a beneficial effect on cognition and executive functions in vascular cognitive impairment, with significantly higher rates of adverse events as compared to placebo.»C, donepetsiili «Donepezil is effective in improving cognitive function, clinical global impression and activities of daily living in patients with probable or possible mild to moderate vascular cognitive impairment after 6 months treatment as compared to placebo.»A, memantiini «Memantine has a slightly beneficial effect on cognitive function and functional decline in patients with mild to moderate vascular dementia.»A↑↑, rivastigmiini «Rivastigmine may be effective in improving cognitive response but not non-cognitive measures in vascular cognitive impairment.»C) voi olla hyötyä tiedonkäsittelyn muttei omatoimisuuden osalta.
• VCI tai vaskulaarinen dementia ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMA) tai Yhdysvalloissa (FDA).
• Aktiivinen ja monipuolisesti virikkeellinen elämäntapa edistää toimintakyvyn ylläpitämistä.

Alzheimerin tauti ja aivoverenkiertosairaus

• AT:llä ja aivoverenkiertosairaudella on monia samoja riskitekijöitä: kohonnut verenpaine, suurentunut kolesterolipitoisuus, diabetes ja valtimosairaudet.
• Sekamuotoinen AT ja aivoverenkiertosairaus on tärkeä etenevän muistisairauden alatyyppi, erityisesti vanhemmissa ikäryhmissä: yli 80-vuotiailla sitä on vähintään puolella muistisairauspotilaista. Sekamuotoinen muistisairaus voi osoittautua yleisimmäksi yksittäiseksi muistisairaudeksi.
• Kliininen tunnistaminen on haasteellista, koska potilailla on aivoverenkiertosairauteen viittaavia paikallisia neurologisia oireita ja löydöksiä ja samalla sekä aivoverenkiertosairauden että AT:n aiheuttamia muutoksia kuvantamisessa.
• Samanaikaisen AT:n toteamista tukevat mm. tapahtumamuistin varhaiseen heikentymiseen painottuva oireyhtymä, sisemmän ohimolohkon kudoskato aivokuvassa sekä likvorin beeta-amyloidi 42 (Ab42) -peptidin pitoisuuden pienentyminen.
• AT-potilaat, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosairaus, hyötyvät AT:n muistilääkkeestä.
• Galantamiinin teho on yhtä hyvä tai parempi kuin pelkässä AT:ssä. Donepetsiilin, rivastigmiinin ja memantiinin osalta ei ole vastaavaa tutkimusnäyttöä.