Takaisin Tulosta

Pitkittyneen epilepsiakohtauksen ja status epilepticuksen hoito

Lääkärin käsikirja
23.4.2025 • Viimeisin muutos 23.4.2025
Leena Kämppi

Keskeistä

  • Status epilepticus (SE) on hengenvaarallinen hätätilanne, joka vaatii välitöntä hoitoa.
  • SE:ssä epileptinen kohtaus on pitkittynyt niin, että sitä on hoidettava lääkkeillä kohtauksen lopettamiseksi.
  • SE:n aikaraja on tajuttomuus-kouristuskohtauksessa 5 min, tajunnanhämärtymiskohtauksessa 10 min ja poissaolokohtauksessa 10–15 min.
  • Kuolleisuus ja vammautumisen riski lisääntyvät, kun tajuttomuus-kouristuskohtaus on kestänyt yli 30 min. Ennusteeseen voidaan vaikuttaa mahdollisimman tehokkaalla varhaisella hoidolla.
  • SE vaatii sairaalaseurantaa, etiologisia selvityksiä (aivojen kuvantaminen, aivo-selkäydinnestenäyte, laboratoriotutkimukset) ja hoitoa tilanteen lauettuakin.
  • Kun epilepsiapotilas saa pitkittyneen kohtauksen, on yleensä syytä miettiä peruslääkityksen tehostamista ja mahdollisia muita toimenpiteitä neurologin toimesta.
  • Epilepsialiitto on julkaissut asiantuntijoiden laatimat ohjeet epilepsiakohtausten ensiavusta «Epilepsiakohtauksen ensiapu»1. Ohjeet kattavat tavanomaisen kohtauksen ensiavun ja neuvovat, milloin tulee ottaa yhteyttä ensihoitojärjestelmään.

Status epilepticus (SE)

  • Epileptinen kohtaus johtuu aivojen purkauksellisesta sähköisen toiminnan häiriöstä. Tavallinen epilepsiakohtaus loppuu itsestään 1–2 min:ssa ilman erityisiä toimia.
  • Status epilepticus (SE) on kyseessä, jos epileptinen kohtaus kestää yli 5 min tai kohtaukset toistuvat niin tiheästi, ettei potilas toivu niiden välillä.
  • SE:ssä normaalit kohtauksen lopettavat mekanismit pettävät tai epätavallisia mekanismeja käynnistyy johtaen jatkuvaan sähköiseen purkaustoimintaan aivoissa. Kohtaustilanteen katkaisemiseen tarvitaan lääkehoitoa.
  • SE:n esiintyvyys on 20–40/100 000/v. N. 60 % SE-potilaista sairastaa epilepsiaa ennestään.
  • Tehokkaastikin hoidettuna SE:hen liittyy 2–40 %:n kuolleisuus. Ennusteeseen vaikuttavat potilaan ikä, SE:n syy, tyyppi ja vaikeusaste sekä hoidon viiveet.
  • SE:t luokitellaan kliinisen kohtauskuvan perusteella useampaan eri tyyppiin.
    • Tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevä SE
    • Tajunnanhämärtymisoirein ilmenevä SE
    • Paikallisalkuisina kohtauksina ilman tajunnanhäiriötä ilmenevä SE
    • Poissaolokohtauksina (absence) ilmenevä SE (liittyy yleistyneisiin poissaoloepilepsioihin)
    • Myokloninen SE (liittyy yleistyneisiin epilepsiatyyppeihin ja hypoksis-iskeemiseen aivovaurioon)
  • Status epilepticuksiin, joissa esiintyy merkittävä tajunnan tason lasku/tajuttomuus ja yleistynyt purkauslöydös EEG:ssä, liittyy suurempi kuolleisuus kuin status epilepticuksiin, jotka rajoittuvat paikallisemmiksi kliinisen kuvan ja EEG:n perusteella.
  • Huonoennusteisin SE-tyyppi on hypoksis-iskeemiseen aivovaurioon liittyvä myokloninen SE.
  • Yleisiä syitä SE:n taustalla
    • Epilepsian huono hoitotasapaino tai muutokset lääkehoidossa
    • Vaikeahoitoinen epilepsia ja tietyt epilepsiaoireyhtymät, esim. Dravet’n oireyhtymä
    • Aiemmat ja tuoreet aivosairaudet, kuten aivotapahtumat, aivovammat, enkefaliittit ja kasvaimet
    • Akuutit muut syyt, kuten vaikea-asteinen hyponatremia ja päihdevieroitus

SE:n hoito

  • Hoidon tavoitteet
    • Vitaalitoimintojen turvaaminen
    • Kliinisten kohtausoireiden ja aivojen sähköisen purkaustoiminnan mahdollisimman nopea lopettaminen
    • Tilanteen vaikeahoitoiseksi kehittymisen estäminen nopeasti ja riittävällä annoksella aloitetulla lääkehoidolla
    • Kohtausoireiden uusiutumisen esto
    • Systeemisten komplikaatioiden esto ja hoito (mm. infektiot, tromboemboliat)
    • Etiologisten tekijöiden selvittäminen ja hoito
    • Kuolleisuuden ja toimintakykyä rajoittavien jälkioireiden minimointi
  • Hoito on porrastettu kuluvan ajan mukaan.
    • 0–5 min: tavallinen epileptinen kohtaus → ensihoito
      • Vitaalitoimintojen turvaaminen (ABC: Airway, Breathing, Circulation)
      • Hengityksen turvaaminen avustamalla tai kylkiasennolla
      • Lisävammojen ehkäiseminen
    • 5–20 min: status epilepticus → 1. vaiheen hoito
      • Lääkehoitona bentsodiatsepiinit
        • Ei suoniyhteyttä (omaiset/ensihoitoyksikkö)
        • Suoniyhteys (hoitotason yksikkö/lääkäriyksikkö/sairaala)
      • Lisähappi maskilla ja suoniyhteys (Ringer tai NaCl 0.9 %)
      • Verensokerin mittaaminen ja hypoglykemian korjaaminen
      • Tiamiini 250 mg i.v. ennen hypoglykemian korjaamista
      • EKG-monitorointi ja pulssioksimetri
    • 20–40 min: status epilepticus → 2. vaiheen hoito
      • 2. vaiheen lääkehoitoon edetään, ellei 1. vaiheen hoidolla saada kohtausta loppumaan. Hoito toteutetaan kyllästyshoitona i.v.-epilepsialääkkeillä.
      • I.v.-epilepsialääkkeitä on useampia vaihtoehtoja. Lääketutkimuksissa ei ole voitu osoittaa yhdenkään lääkkeen paremmuutta toiseen verrattuna, joten käytännössä kaikkia tarjolla olevia lääkkeitä voi käyttää. Lääkkeen valinnassa onkin keskeistä huomioida potilaan kokonaislääkehoito, vasta-aiheet, riskit, lääkeinteraktiot ja samankaltaiset vaikutusmekanismit.
      • Ensihoidon yksikkö on voinut jo aloittaa kyllästyshoidoksi levetirasetaamin ennen sairaalaan saapumista. Toisinaan potilas voidaan tuoda kohteesta propofoli-sedaatiossa ilman kyllästyshoitoa. Nämä mahdollisuudet tulee huomioida jatkohoidon suunnittelussa sairaalassa.
      • 2. vaiheen lääkevaihtoehdot
      • 3. vaiheen hoitoon siirtymistä ei pidä viivyttää kouristavalla potilaalla antamalla useita 2. vaiheen lääkkeitä ja jäämällä odottamaan niiden vastetta. Poikkeuksena ovat kuitenkin paikallisemmaksi rajoittuneet SE:t ja tilanteet, joissa potilaan ei katsota hyötyvän tehohoidosta, jolloin useampien 2. vaiheen lääkkeiden annostelu voi olla perusteltua.
    • > 40 min: vaikeahoitoinen eli refraktorinen SE → 3. vaiheen hoito
      • SE luokitellaan vaikeahoitoiseksi, kun kohtausta ei saada loppumaan asianmukaisesti annostelluista 1. ja 2. vaiheen lääkityksistä huolimatta. Tällöin edetään 3. vaiheen hoitoon, joka toteutetaan yleisanestesiana teho-/valvontaosastolla.
      • 3. vaiheen lääkevaihtoehdot
      • Hoidossa pyritään kliinisten kohtausoireiden loppumiseen ja EEG:ssä havaittavaan purskevaimentumaan eli burst-suppressioon 12–24 t:n ajaksi. Suosituksena on aloittaa jatkuva EEG-monitorointi.
      • Viimeistään tässä vaiheessa tulisi arvioida SE:n syy ja aloittaa syyn mukainen hoito.
    • Jatkohoito toteutetaan yksilöllisesti. Potilas tarvitsee sairaalahoitoa ja selvityksiä, vaikka pitkittynyt kohtaus laukeaisikin jo 1. vaiheen hoidolla. SE:n syiden selvittäminen, peruslääkityksen tehostaminen ja potilaan toipuminen vievät aikaa. Jatkohoidossa on tärkeää arvioida ja toteuttaa ne toimet, joilla SE:n uusiminen voitaisiin jatkossa estää.

SE-potilaan tutkiminen

  • Kliininen status
    • Tajunnan taso
    • Kohtausoireen toispuolisuus, oireen paikallisuus
    • Paikallisoireet, meningismi, trauman merkit
  • Laboratoriotutkimukset
    • EKG
    • PVKT, Na, K, CRP, CK, Gluk, Ca-Ion, Krea, ALAT
    • Harkinnan mukaan GT, B-PEth, U-huumeet, intoksikaationäytteet
    • Epilepsialääkkeiden pitoisuudet harkinnan mukaan; päivystysaikaan saatavilla S-Valpr, S-Karba, S-Fenyt-V. Myös muiden epilepsialääkkeiden pitoisuuksien määrityksestä voi olla hyötyä hoitoon sitoutumisen arviossa.
  • Kuvantaminen
    • Pään TT ensisijainen kuvantamismenetelmä päivystyksessä
    • Harkinnan mukaan pään MK
    • Kaula-/aivosuonten TT-angiografia erotusdiagnostisena tutkimuksena, jos epäily basilaaritromboosin aiheuttamasta ekstensiojäykistelystä
  • Likvori tarvittaessa keskushermostoinfektion poissulkemiseksi
  • EEG:tä tulisi hyödyntää SE-potilaan diagnostiikassa ja hoidon vasteen seurannassa.
    • Diagnostiikka: epäselvä tajuttomuus, SE, kohtauksen jälkitila, lääkevaikutus, muu syy?
    • Erotusdiagnostiikka: epileptinen oire, toiminnallinen oire vai aivoverenkiertohäiriö?
    • Hoidon vasteen seuranta: SE:n/purkauksen loppumisen arvio, purskevaimentuman asteen arvio, anestesiahoidon purkuvaiheen monitorointi

Ensiapulääkitys epilepsiapotilaalla

  • Harva epilepsiaa sairastava aikuinen tarvitsee jatkuvan lääkityksen lisäksi toisen henkilön antamaa ensiapulääkettä, sillä suurin osa kohtauksista loppuu itsestään 1–2 min:n kuluessa.
  • Epilepsiapotilaalle, jolla on suurentunut pitkittyneen epileptisen kohtauksen riski tai jolla niitä on jo aiemmin esiintynyt, voidaan määrätä ensiapulääkkeeksi posken limakalvolle annettavaa bukkaalista midatsolaamia tai rektaalista diatsepaamia. Molemmat vaativat omaisen tai säännöllisen avustajan ohjauksen.

Kirjallisuutta

  1. Pina-Garza JE, Chez M, Cloyd J, ym. Outpatient management of prolonged seizures and seizure clusters to prevent progression to a higher-level emergency: Consensus recommendations of an expert working group. Epileptic Disord 2024;26(4):484-497 «PMID: 38813941»PubMed
  2. Kapur J, Elm J, Chamberlain JM ym. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. N Engl J Med 2019;381(22):2103-2113. «PMID: 31774955»PubMed
  3. Glauser T, Shinnar S, Gloss D ym. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr 2016;16(1):48-61. «PMID: 26900382»PubMed
  4. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D ym. A definition and classification of status epilepticus--Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015;56(10):1515-23. «PMID: 26336950»PubMed
  5. Herman ST, Abend NS, Bleck TP, ym. Consensus statement on continuous EEG in critically ill adults and children, part I: indications. J Clin Neurophysiol 2015;32(2):87-95 «PMID: 25626778»PubMed