Takaisin Tulosta

Epätavalliset keskushermostoinfektiot

Lääkärin käsikirja
17.6.2025 • Viimeisin muutos 17.6.2025
Auli Verkkoniemi-Ahola

PML – progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia

  • PML on harvinainen aivojen valkean aineen tauti, jonka aiheuttaa opportunistisesta patogeeniseksi muuntunut polyoomaviruksiin kuuluva JC (John Cunningham) -virus (JCV). Eräät tehokkaat syöpä- ja autoimmuunitautien lääkehoidot lisäävät JC-viruksen uudelleenaktivoitumisen kautta sairastumisriskiä. PML-tauti esiintyy näiden lääkkeiden harvinaisena haittavaikutuksena.
    • Vaaraton primaarinen JCV-infektio saadaan usein jo lapsena. Virus jää opportunistina elimistöön. JCV-vasta-aineita todetaan n. puolella aikuisväestöstä viruksen kantajuuden merkkinä.
    • JCV aiheuttaa vakavan PML-taudin vain harvinaisissa tilanteissa, joissa virus aktivoituu uudelleen ja muuntuu potilaan immuniteettia heikentävän sairauden (HIV-infektio) tai lääkityksen (useat monoklonaaliset vasta-aineet, immunosuppressiiviset ja immunomoduloivat lääkkeet) seurauksena aiheuttaen aivojen valkean aineen etenevän taudin.
    • Uudelleenaktivoitunut JCV on aggressiivinen patogeeni.

Riskiryhmät

  • Eräitä biologisia lääkkeitä, solunsalpaajia ja tehokkaimpia immunomodulatorisia lääkkeitä saavat potilaat
    • Näitä lääkkeitä käytetään tavallisimmin elinsiirtopotilailla, syöpäsairauksissa ja hematologisissa sairauksissa sekä hyvin aktiivisissa tautimuodoissa mm. reumasairauksissa, ihosairauksissa, vaskuliiteissa, tulehduksellisissa suolistosairauksissa ja MS-taudissa.
    • Ellei potilas ole koskaan altistunut primaariselle JCV-infektiolle (JCV-vasta-aineet negatiiviset), hänen sairastumisriskinsä PML-tautiin on lähes olematon.
  • Aiemmin esiintyi 4–6 %:lla AIDS-potilaista; nykyään esiintyminen on vähentynyt tehokkaiden HIV-hoitojen myötä.

Oireet

  • Psykiatriset oireet (mielialan, persoonallisuuden tai käyttäytymisen muutokset)
  • Kognition heikentyminen, orientaatiovaikeudet, muistihäiriöt
  • Puhe- ja kommunikaatiovaikeudet (afasia)
  • Halvaukset
  • Kiertohuimaus
  • Kouristuskohtaukset
  • Näköhäiriöt, näkökenttäpuutokset

Diagnoosi

  • Kliiniset oireet ja löydökset sekä tieto käytetystä voimakkaasti immuniteettiin vaikuttavasta lääkityksestä
  • Herkin tutkimus on aivojen MK, jonka avulla taudin aiheuttamat aivojen valkean aineen laaja-alaiset muutokset voidaan löytää jo prekliinisessä vaiheessa.
  • PML-tautiin sopiva MK-löydös varmennetaan likvorin JCV-PCR-tutkimuksella. MK:n herkkyyden ja likvorin ultraherkän JCV-PCR-tutkimuksen ansiosta aivobiopsian tarve diagnostiikassa on lähes poistunut.

Hoito

  • Parantavaa hoitoa ei tällä hetkellä ole.
  • Tautiepäilyssä lopetetaan immuniteettia heikentävä lääkitys.
  • Biologisen lääkkeen poistamista elimistöstä plasmafereesin avulla tulee harkita, ellei viimeisestä biologisesta lääkeannoksesta ole kulunut montaa kuukautta.
  • Muutaman viikon sisällä biologisen lääkkeen lopettamisesta kehittyy elpyvän immuniteetin tulehdusoireyhtymä (IRIS), johon tarvitaan glukokortikoidihoito. IRIS voi hoitamattomana johtaa kuolemaan.

Ennuste

  • PML on etenevä ja n. 3–6 kk:n kuluessa kuolemaan tai pysyvään vammautumiseen johtava. Ennusteeseen vaikuttaa potilaan perussairaus ja taudin levinneisyys.
  • Ennuste on natalitsumabia saaneilla PML:ään sairastuneilla MS-potilailla muita parempi, jos tauti todetaan kliinisesti lievässä tai oireettomassa vaiheessa säännöllisten magneettikuvausten avulla eivätkä PML:n aiheuttamat muutokset ole edenneet laajoiksi.

Prionitaudit

  • Taudin aiheuttaja ei ole tavanomainen mikrobi vaan patogeeninen prioniproteiini.
  • Erittäin epätavallinen infektioluonne on voitu osoittaa siirtämällä sairasta keskushermostokudosta koe-eläimiin, jotka sairastuvat pitkän oireettoman latenssikauden jälkeen. Prioniproteiini muuttuu patogeeniseksi, kun se esiintyy erilaisessa konformaatiossa (PrPsc) kuin normaali proteiini (PrPc).
  • Hypoteesin mukaan PrPsc pystyy muuttamaan ihmisessä normaalisti esiintyvät prioniproteiinit väärään konformaatioon, mikä johtaa prionitaudin syntyyn ja ketjureaktion luonteisesti taudin etenemiseen.
  • Prionitaudit ovat hyvin harvinaisia ja niille on tyypillistä
    • hyvin pitkä itämisaika – kuukausista jopa vuosikymmeniin
    • keskushermosto-oireet
    • taudin erittäin nopea eteneminen kliinisten oireiden ilmaannuttua.
  • Tällä hetkellä ei tunneta parantavaa tai taudinkulkua hidastavaa hoitoa. Prionitaudit ovat aina kuolemaan johtavia.
  • Tyypillinen neuropatologinen muutos on spongiforminen enkefalopatia.

Creutzfeldt–Jakobin tauti (CJD)

  • Tunnetaan neljä tautimuotoa: sporadinen, perinnöllinen, iatrogeeninen ja CJD:n muunnos eli variantti-CJD, joka on naudan spongiformisen enkefalopatian ihmisellä esiintyvä muoto.

Sporadinen CJD (sCJD)

  • Tavallisin ihmisen prionitauti
  • Ilmaantuvuus on Suomessa n. 1.4/1 000 000/vuosi
  • Suomalaisilla potilailla sairastuminen 65 v:n iässä
    • Perinnöllinen CJD alkaa keskimäärin 12 vuotta nuorempana.
  • N. puolella potilaista on ollut ennen varsinaisia kliinisiä oireita muutaman viikon ajan lieviä edeltäviä oireita, kuten huimausta, päänsärkyä, väsymystä tai unettomuutta.
  • Tavalliseen kliiniseen kuvaan kuuluvat nopea taudinkulku, subakuutti dementoituminen, tasapainovaikeudet, ataksia ja myokloniset nykäykset.
  • Oireet voivat olla monimuotoisia; niihin kuuluvat esim. sekavuus, mielialanvaihtelut, epilepsia, halvaukset, raajojen kömpelyys, dyskinesia, puhekyvyn menetys tai okkipitaalisesti painottuva oireisto (kortikaalinen sokeutuminen ja näköharhat). Potilaat menettävät liikuntakykynsä usein muutamassa viikossa.
  • Suurin osa menehtyy 3–5 kk:n kuluessa kliinisten oireiden alusta.

Diagnoosi

  • Ensimmäisessä tai kontrolloidussa aivojen MK:ssa todetaan usein tyypillinen signaalivoimistuma tyvitumakkeiden ja talamusten alueella.
  • EEG:n merkitys vähentynyt. Osalla nähdään ainoastaan yleishäiriö tai aivosähkötoiminnan hidastuminen ja tarvitaan useita rekisteröintejä.
    • Tyypilliset muutokset tulevat esiin myöhään. Pitkälle edenneessä CJD:ssä tyypillinen EEG-löydös on 80–90 %:lla.
  • Likvorin 14-3-3- ja tau-proteiinien pitoisuudet ovat useimmiten suurentuneet, mutta tämä ei ole CJD:lle spesifinen löydös.
  • Muuntuneen prioniproteiinin (PrPSc) osoitus likvorista (RT-QuIC-tutkimus) on spesifinen prionitaudeille. Jos tulos on positiivinen, kyseessä on hyvin todennäköisesti joko CJD tai muu prionitauti.
  • Li-14-3-3- ja Li-PrPSc RT-QuIC (Li-PrPSc-O) -tutkimus tehdään Ruotsissa ja on tilattavissa HUSLABin kautta yhdistelmätutkimuksena (Li-CJD-Pak, koodi 22138).
  • Seerumin uusia biomarkkereita on tutkimusvaiheessa.
  • Varma diagnoosi perustuu neuropatologisiin löydöksiin post mortem.
    • Neuropatologinen tutkimus on tärkeä myös sCJD:n ja vCJD:n erottamiseksi.

Varotoimet

  • Vaikka CJD:n on varmuudella todettu siirtyneen iatrogeenisesti vain keskushermostokudos- ja sarveiskalvosiirtojen välityksellä, potilaiden hoidossa suositellaan noudatettavaksi ns. verieristystä.
  • Aiheuttaja-agenssi on resistentti useille tavallisille desinfektioaineille, mutta herkkä natriumhydroksidille.

Variantti-CJD (vCJD)

  • Prionin aiheuttama ns. hullun lehmän tauti (bovine spongiform encephalopathy, BSE) todettiin ensimmäisen kerran v. 1986 Isossa-Britanniassa. V. 1996 varmistui, että BSE voi siirtyä ihmiseen ja aiheuttaa vCJD:n.
    • Vuosien 1996–2013 välillä on löydetty 229 vCJD-tapausta 11 maassa Euroopassa ja sen ulkopuolella (suurin osa Isossa-Britanniassa ja Ranskassa).
    • Ensimmäinen naudan BSE-tapaus todettiin Suomessa v. 2001, mutta sitä seuranneiden elintarviketurvatoimien myötä ihmisillä ei ole tavattu vCJD-tapauksia Suomessa tai muissakaan Pohjoismaissa ja tauti on saatu Euroopassa katoamaan lähes kokonaan.
  • Potilaat ovat lähes aina alle 45-vuotiaita. Taudin itämisaika on keskimäärin 10 v.
  • Yleensä ensioireet ovat psykiatrisia (depressio, ahdistuneisuus, eristäytyminen).
  • Lisäksi esiintyy tyypillisesti kivuliaita sensorisia tuntohäiriöitä. Ataksia kehittyy n. 6 kk:n kuluttua.
  • Dementia ja myoklonukset ilmaantuvat vasta sairauden myöhäisvaiheessa.
  • Taudin kesto on pidempi kuin sCJD:ssä. Se johtaa kuolemaan keskimäärin 14 kk:ssa.
  • Maailmanlaajuisesti on raportoitu 3 potilastapausta, joissa vCJD on voinut tarttua verensiirrossa, kun luovuttaja ei ole tiennyt olevansa taudin kantaja.

Diagnoosi

  • Kliininen kuva
  • MK:ssa ns. pulvinaarinen merkki (”pulvinar high signal”) on positiivinen 90 %:lla vCJD-tapauksista.
  • Li-14-3-3 jää negatiiviseksi vähintään puolessa tapauksista. Li-PrPSc-O-tutkimuksen osalta tiedot ovat puutteellisia, eikä sitä käytetä vielä vCJD:ssä.
  • EEG voi jäädä normaaliksi, tai siinä voi olla diffuusia hidasaaltohäiriötä.
  • Korkeita patologisen prioniproteiinin (PrPsc) pitoisuuksia tavataan jo taudin subkliinisessä vaiheessa erityisesti imukudoksessa, minkä vuoksi tonsillabiopsiaa voidaan käyttää diagnostiikassa.

SSPE – subakuutti sklerosoiva panenkefaliitti

  • Tuhkarokkoviruksen aiheuttama lasten ja nuorten aikuisten enkefaliitti, joka on rokotusten myötä muuttunut erittäin harvinaiseksi. Toisaalta osa lapsista saattaa vanhempien päätöksellä olla rokottamattomia.
  • Tauti etenee hitaasti. Oireita ovat psyykkisen suorituskyvyn heikentyminen, motoriikan häiriöt ja lihasnykäykset.
  • Johtaa kuolemaan yleensä alle 2 v:ssa.

Diagnoosi

  • Likvorissa todetaan yleensä niukasti lisääntynyt leukosyyttimäärä, suurentunut proteiinipitoisuus (> 1 000 mg/l) ja IgG-indeksi sekä tuhkarokkovasta-aineita.
  • EEG:ssä todetaan tyypillinen löydös.

Kirjallisuutta

  1. Verkkoniemi-Ahola A, Tynninen O. Prionitaudit. Kirjassa: Hallikainen M, Koivisto A, Melkas S, Portaankorva A, Rinne J, Rosenvall A (toim.)). Muistisairaudet. 3., uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2025. ss. 189–194
  2. Piñar-Morales R, Barrero-Hernández F, Aliaga-Martínez L. Human prion diseases: An overview. Med Clin (Barc) 2023;160(12):554-560 «PMID: 37088611»PubMed