Parkinsonin tauti

Levodopa evd

• Dopaminergiset solut tekevät levodopasta dopamiinia.
• Annetaan yhdessä dekarboksylaasi-inhibiittorin (karbidopa tai benseratsidi) kanssa. Inhibiittori estää levodopan hajoamista muualla elimistössä ja vähentää perifeerisiä haittavaikutuksia.
• Hoito aloitetaan tavallisesti pienellä annoksella (esim. 50 mg × 3), ja annosta lisätään vähitellen päivien–viikkojen aikana tehon ja haittavaikutusten mukaan. Alkuvaiheessa ei suositella yli 400 mg:n vuorokausiannosta.
• Imeytymisessä on yksilöllisiä eroja, ja taudin edetessä tarvitaan suurempia annoksia.
• Lääkkeen vaikutus rytmitetään valveillaoloajalle. Annosteluajat ovat hoidon alkuvuosina kolmena annoksena otettaessa esim. n. klo 7, klo 12 ja klo 17 (n. 5 t:n välein), jos potilas on valveilla klo 7–22.
• Levodopa on parasta ottaa n. tunti ennen ruokailua. Ellei se ole mahdollista, lääkkeen voi ottaa n. tunti ruokailun jälkeen. Vaaraa ei aiheudu, vaikka lääkkeen ottaisi ruokailun yhteydessä, mutta sen imeytyminen voi hidastua tai vähentyä.
• Depotvalmisteiden hyötyosuus on n. 70 % verrattuna standardivalmisteisiin, plasman huippupitoisuudet pienemmät, vaikutusaika pidempi ja vaikutuksen alkaminen hitaampi (n. 2 t:ssa). Standardivalmisteiden vaikutus alkaa n. 45 min:ssa, ellei niitä pure ennen nielemistä. Nopein vaikutus on veteen liuotetulla valmisteella (Madopar Quick^®), jonka vaikutus tulee n. 15 min:ssa.
• Tehoaa yleensä hyvin etenkin jäykkyyteen ja liikuntavaikeuksiin, eikä alussa ole merkittävästi haittavaikutuksia.
• Haittavaikutukset
  • Maha-suolikanavan oireet (pahoinvointi, poltot, närästys)
  • Lisääntynyt päiväaikainen väsymys
  • Huimaus (usein ortostatismista johtuen), hikoilu
  • Sekavuus, harhat (isoilla annoksilla)
  • Joskus sydämen rytmihäiriöt
• Psykoosilääkkeet ja metoklopramidi heikentävät tehoa. Rautalääkkeet heikentävät imeytymistä.
• Pitkään jatkunut suuriannoksinen levodopahoito aiheuttaa tahattomia liikkeitä (dyskinesia) suurelle osalle potilaista. Ne vähenevät lääkeannosta vähentämällä, mutta usein Parkinsonin taudin oireet samalla pahenevat. Toinen tyypillinen ongelma on levodopan vaikutusajan lyhentyminen (wearing off) ja on–off-vaihtelu. Puhutaan päivittäisestä tilanvaihtelusta.

MAO-B:n estäjät (selegiliini, rasagiliini, safinamidi) evd

Ks. Duodecim Lääketietokanta MAO-B-estäjät (selegiliini, rasagiliini, safinamidi).

• Estävät MAO-B-entsyymiä ja tehostavat levodopahoidon vaikutusta. Selegiliiniä annetaan tavallisesti 5–10 mg, rasagiliiniä 1 mg ja safinamidia 50–100 mg aamulla.
• Ei pidä käyttää samanaikaisesti MAO-A-estäjien kanssa (hypertensiivisen kriisin vaara).
• Selegiliini voi pahentaa ortostaattista hypotoniaa ja aiheuttaa unihäiriöitä.
• On viitettä siitä, että MAO-B:n estäjä saattaisi hidastaa taudin etenemistä, mutta tutkimustulokset ovat ristiriitaisia «Selegeline appears to improve symptoms of Parkinson apos;s disease and delay the need for levodopa by a few months and may also reduce motor fluctuations, but do not seem to delay the progression of the condition.»B.
• Safinamidilla ei ole tällä hetkellä Suomessa korvattavuutta.

COMT-estäjät (entakaponi ja opikaponi)

• Entakaponi ja opikaponi ovat katekoli-O-metyyli-transferaasi (COMT) -entsyymin estäjiä. Koska levodopa on COMT-entsyymin substraatti, entakaponi ja opikaponi hidastavat elimistöön imeytyneen levodopan tuhoutumista ja näin pidentävät levodopan vaikutusaikaa.
• Entakaponia otetaan yksi annos (200 mg) samanaikaisesti jokaisen levodopa-annoksen kanssa tavallisesti yhdistelmävalmisteena (levodopa + karbidopa + entakaponi).
• Opikaponia otetaan yksi tabletti (50 mg) iltaisin vähintään tunti ennen levodopaa tai vähintään tunti sen jälkeen.
• Hyödyllisiä tilanvaihteluista kärsivillä potilailla
• Voivat lisätä dopaminergisiä haittavaikutuksia, kuten dyskinesiaa. Näissä tapauksissa levodopan kerta-annosta on syytä pienentää.
• Entakaponi voi aiheuttaa ripulia ja vatsakipua sekä virtsan värjäytymistä punertavaksi.

Dopamiinireseptoriagonistit (pramipeksoli, ropiniroli, rotigotiini, apomorfiini) evd

Ks. Duodecim Lääketietokanta Dopamiinireseptoriagonistit.

• Stimuloivat dopamiinireseptoreja eli vaikuttavat dopamiinin tavoin.
• Käytössä ovat pramipeksoli (tabletti), ropiniroli (tabletti), rotigotiini (laastari) ja apomorfiini (ihonalaiset pistokset ja infuusio).
• Potilas täytyy totuttaa lääkkeeseen hitaasti.
• Lääkitys aloitetaan pienellä annoksella lisäten annoskokoa yleensä 4–8 viikon aikana hoitoannokseen.
• Teho on heikompi kuin levodopan, mutta parempi kuin amantadiinin, antikolinergien tai MAO-B:n estäjien.
• Etuna on levodopaa pidempi vaikutusaika, sillä lääkkeiden puoliintumisajat ovat useita tunteja (levodopalla n. tunti).
• Haittavaikutukset muistuttavat levodopan haittavaikutuksia mutta ovat tavallisempia kuin levodopahoidossa.
• Hoidon alkuvaiheessa voi esiintyä erityisesti pahoinvointia ja oksentelua «Dopamine agonists compared to levodopa appear to reduce motor complications but increase other important side-effects in early Parkinson’s disease. The symptom control may be poorer with agonists than with levodopa.»B. Pitkäaikaiskäytössä tavallisimmat haitat ovat hallusinaatiot «Dopamine agonists compared to levodopa appear to reduce motor complications but increase other important side-effects in early Parkinson’s disease. The symptom control may be poorer with agonists than with levodopa.»B, alaraajaturvotus ja ortostatismi. Iäkkäät sietävät lääkkeitä huonommin kuin nuoremmat.
• Erityinen haittavaikutus on nukahtaminen, joka voi tapahtua äkillisesti. Sitä on kuvattu kaikkien dopamiiniagonistien käytön yhteydessä.
• Dopamiiniagonisteja käyttäville potilaille voi kehittyä impulssikontrollin häiriöitä, kuten pelihimoa, yliseksuaalisuutta, ostospakkoa tai ahmimista. Tällaisia häiriöitä on kuvattu 14 %:lla näistä potilaista.
• Apomorfiini on vanha dopamiinireseptoriagonisti. Käytössä on apomorfiinikynä (s.c.-annosteluun) sekä insuliinipumppua muistuttava infuusiomuoto (ks. alla).
• Apomorfiinipistoksen vaikutus alkaa minuuteissa ja kestää lyhyen aikaa (1–2 tuntia).

Antikolinergit (biperideeni)

Ks. Duodecim Lääketietokanta Antikolinergit.

• Voi soveltua nuorelle potilaalle, jolla on vapinaa.
• Haittavaikutukset ovat yleisiä.
• Hoito aloitetaan pienellä annoksella, jota lisätään vähitellen, kunnes saavutetaan tyydyttävä teho tai haittavaikutukset estävät annoksen suurentamisen.
• Erityisluvallisella i.v. tai i.m. biperideenillä saattaa olla vaikutusta lääkkeiden aiheuttamissa dystonioissa.
• Antikolinergien haittavaikutuksia: hyvämuististenkin muistin huononeminen, näköhäiriöt, sekavuustilat (varo, jos kyseessä vanhus tai huonomuistinen), suun kuivuminen, ummetus, virtsaumpi (varo, jos prostatahyperplasiaa)

Amantadiini

Ks. Duodecim Lääketietokanta Amantadiini.

• Erityislupavalmiste
• Kehitettiin alun perin influenssalääkkeeksi.
• Sattumalta todettiin edullinen vaikutus Parkinsonin taudin oireisiin.
• Yksi vaikutusmekanismi on erään glutamaattireseptorin (N-metyyli-D-aspartaatti, NMDA) salpaus.
• NMDA-reseptorit liittyvät dyskinesiaan. Tätä kautta yhdeksi amantadiinin käyttöindikaatioksi on muodostunut dyskinesian vähentäminen.
• Teho parkinsonismiin on heikko.
• Tavallisimmat haitat ovat livedo reticularis, alaraajaturvotukset ja hallusinaatiot.

Laiteavusteiset hoidot

• Käytössä on 6 laiteavusteista hoitoa.
  • Syväaivostimulaatio (deep brain stimulation, DBS)
  • Levodopa–karbidopa-infuusio
  • Levodopa–karbidopa–entakaponi-infuusio
  • Foslevodopa–foskarbidopa-infuusio s.c.
  • Apomorfiini-infuusio
  • Aivojen kohdennettu ultraäänihoito (HIFU)
• Laiteavusteiset hoidot tulevat kyseeseen tilanteissa, joissa normaalilla lääkehoidolla ei saada tilanvaihteluihin tai vapinaan riittävää vastetta.
• Suurin osa potilaista ei tarvitse laiteavusteisia hoitoja.
• Subtalaamisen tumakkeen stimulaatiosta on apua erityisesti tilanvaihteluihin (dyskinesia, wearing off) «Deep brain stimulation appears to be more effective than optimal medical management at improving motor function and quality of life in patients with advanced Parkinson disease but at an increased risk of serious adverse events.»B.
• Talamuksen stimulaatiosta on hyötyä vapinan hoidossa «Vapina»3.
• Unilateraalinen talamotomia voi tulla kyseeseen Parkinsonin tautiin liittyvän vapinan hoidossa. Tämä voidaan tehdä joko kohdennetulla ultraäänellä (HIFU) tai klassisella talamotomia-leikkauksella.
• Ulkoisen pumpun avulla PEG-letkun kautta ohutsuoleen infusoitava levodopa–karbidopa-hoito tai levodopa–karbidopa–entakaponi-hoito tasoittavat tilanvaihteluita ja tulevat kyseeseen myös iäkkäille potilaille sekä kognitiivisten ongelmien yhteydessä.
• Foslevodopa–foskarbidopa-infuusiohoito annostellaan subkutaanisesti infuusiopumpulla, joten se on vähemmän invasiivinen kuin PEG-letkun kautta annosteltavat levodopainfuusiohoidot.
• Myös apomorfiini-infuusiohoidossa lääke annostellaan ulkoisella pumpulla kanyylin kautta ihon alle. Se soveltuu erityisesti potilaille, joilla jo on apomorfiini-injektiokynä käytössä.
• Lähete laiteavusteisten hoitojen arvioon neurologiseen erikoissairaanhoitoon tulee kyseeseen, jos yli 5 v sairastanut potilas ei ole tyytyväinen motoriseen vointiinsa (elämänlaatu, kyky suoriutua päivittäisistä aktiviteeteista) ja hän käyttää levodopaa vähintään 5 kertaa/vrk.