Perifeerinen kasvohalvaus

Keskeistä

• Perifeerinen kasvohalvaus on useimmiten idiopaattinen (ns. Bellin pareesi), mutta voi olla myös esim. herpesviruksen, borrelioosin, korvatulehduksen, trauman tai joskus harvoin kasvaimen aiheuttama.
• Bellin pareesi -diagnoosi perustuu muiden syiden poissulkuun.
• Aikuisen potilaan, jolla on tyypillinen Bellin pareesi, voi tutkia ja hoitaa avohoidossa. Jos toipuminen alkaa nopeasti muutamassa viikossa ja potilas paranee täysin, ei jatkotutkimuksia tarvita.
• Potilaat, joilla on pitkittynyt tai taudinkuvaltaan poikkeava perifeerinen kasvohalvaus, lähetetään korva-, nenä- ja kurkkutautilääkärin (KNK) tutkimuksiin ja hoitoon.
• Lapsipotilaat lähetetään aina päivystykselliseen konsultaatioon KNK- ja/tai lastenlääkärille.

Oireet ja tutkiminen

• Kasvojen lihasten toiminta on joko heikentynyt tai puuttuu kokonaan, yleensä toispuolisesti. Halvauspuolella kulmakarvan kohotus ja otsan rypistäminen heikkenevät, silmää ei saa kunnolla kiinni, nenää ei saa nyrpistettyä ja suupielen kohottaminen (hymyily, irvistys) ja suun supistaminen vihellysasentoon heikentyvät tai puuttuvat kokonaan.
• Halvaus voi olla eriasteista kasvojen eri osissa ja Bellin pareesissa vaikeutua parin ensimmäisen päivän ajan. Erotus sentraaliseen halvaukseen voi olla aluksi vaikeaa, jos suun alueella on jo halvausta, mutta silmät menevät vielä kiinni. Pyydä tuolloin potilasta räpyttämään tiheämpään: jos halvauspuolen silmä jää räpytyksessä jälkeen, on silmänkin alue halvauksessa mukana.
  • Varsinkin pienillä lapsilla, joilla kasvojen toiminnan joutuu määrittämään lapsen spontaaneista ilmeistä tai itkun aikana, kasvohermon alahaaran heikkous tulkitaan usein väärin. Kasvohermon toiminnan heikentyessä alahuuli kääntyy kohti hampaita ja terveen puolen suupieli menee lapsen itkiessä alemmaksi. Tämän vuoksi tulkitaan virheellisesti, että terveellä puolella suupieli roikkuisi halvauksen merkkinä.
• Kasvohalvaukseen liittyy usein makuhäiriöitä, kyynelnesteen heikentynyttä eritystä, korvan ympäristön ja pään kipua halvauspuolella sekä stapediusrefleksin laukeamattomuus, jolloin kovat äänet kuuluvat entistäkin kovempina.
• Tutki korvat akuuttien tai kroonisten tulehdusten ja muiden sairauksien poissulkemiseksi ja tee äänirautakokeet (kuvat «»1 «»2) kuulon tarkastamiseksi.
• Palpoi korvasylkirauhanen tuumoreiden poissulkemiseksi.
• Etsi rakkuloita herpesinfektion merkkinä (ks. kohta Vyöruusu).
• Jos potilaalla on ollut aiemmin syöpä, joka olisi voinut uusia tai lähettää etäpesäkkeitä pään alueelle, tai jos halvauspuolen korvaa on aiemmin leikattu, ole erityisen tarkka ennen Bellin pareesi -diagnoosin asettamista.
• Sentraalinen kasvohalvaus «»3 (kasvojen alaosan toimimattomuus, otsan ja silmän alue toimivat) vaatii aina neurologiset selvittelyt.

Hoito

• Silmän kuivumisen esto kostuttavilla silmätipoilla ja silmän suojaaminen (voi teipata yöksi)
• Jos kasvohalvaukselle löytyy syy, hoito on sen mukainen.
• Halvaus on kuormittavaa sekä fyysisesti (silmän toimimattomuus haittaa esim. päätetyöskentelyä, suun toimimattomuus syömistä ja juomista jne.) että psyykkisesti (näkyy kaikille, rumentaa ulkonäköä); potilas tarvitsee tukea ja alussa mahdollisesti sairauslomaa.
• Jälkivaivojen hoidossa voidaan tarvita yhteistyötä korvalääkärin (esim. botuliinipistokset), silmälääkärin ja plastiikkakirurgin kanssa (silmäluomipunnukset, silmäluomileikkaukset, dynaamiset ja staattiset rekonstruktioleikkaukset jne.).

• Potilaat (yli 16–18 v) hyötyvät mahdollisimman nopeasti (mielellään alle 48–72 t:ssa) aloitetusta suun kautta annetusta glukokortikoidista «Early treatment with prednisolone improves the recovery of facial function in patients with Bell apos;s palsy as compared to antiviral treatments or placebo, but seems not to make any significant longer-term difference in cosmetically disabling sequelae.»A (prednisoloni 60 mg × 1/vrk 5 vrk:n ajan, minkä jälkeen annosta pienennetään 10 mg/vrk; hoidon kesto yhteensä 10 vrk) «Engström M, Berg T, Stjernquist-Desatnik A ym. Prednisolone and valaciclovir in Bell's palsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol 2008;7(11):993-1000. »5 «Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT ym. A randomised controlled trial of the use of aciclovir and/or prednisolone for the early treatment of Bell's palsy: the BELLS study. Health Technol Assess 2009;13(47»4.
• On epäselvää, auttaako glukokortikoidihoitoon liitetty viruslääkitys (esim. valasikloviiri 1 g × 3/vrk 7 vrk:n ajan) paranemista (pelkkä viruslääkitys yksin ei auta). Suomessa ei ole ohjeistettu käyttämään viruslääkitystä rutiininomaisesti; käytäntö maailmalla vaihtelee «Gagyor I, Madhok VB, Daly F, ym. Antiviral treatment for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2019;9(9):CD001869 »3.
• Lasten glukokortikoidihoidosta Bellin pareesissa ja borrelioosiin liittyvässä perifeerisessä kasvohalvauksessa on parhaillaan menossa laaja satunnaistettu ja kaksoissokkoutettu tutkimus Ruotsissa «Karlsson S, Arnason S, Hadziosmanovic N, ym. The facial nerve palsy and cortisone evaluation (FACE) study in children: protocol for a randomized, placebo-controlled, multicenter trial, in a Borrelia b»2.
  • Tulokset tulevat olemaan merkittävät, sillä yhtään sellaista tutkimusta, jonka tutkimusasetelma ja potilasmäärä olisivat riittävät luotettavien suositusten tekemiseen, ei ole julkaistu.
  • Vastikään Uudessa-Seelannissa tehdyn tutkimuksen «Babl FE, Herd D, Borland M, ym. Efficacy of Prednisolone for Bell Palsy in Children: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicenter Trial. Neurology 2022;(): »1 perusteella prednisolonihoidosta ei ollut hyötyä lasten Bellin pareesissa, mutta tutkimuksen potilasmäärä ja seuranta-aika jäivät riittämättömiksi luotettavien johtopäätösten tekemiseen.
• Bellin pareesin ennuste on sekä aikuisilla että lapsilla hyvä, mutta n. kolmasosalle potilaista jää jonkinasteinen kasvojen toiminnan häiriö, useimmiten kuitenkin lievä.

Erotusdiagnoosi

• Borrelioosi (ks. myös «Lymen borrelioosi»1)
  • Muistettava erityisesti kesällä–alkusyksyllä ilmaantuvan kasvohalvauksen syynä, mutta ei ole poissuljettu muulloinkaan.
  • Molemminpuolisessa halvauksessa epäile ensisijaisesti syyksi borrelioosia.
  • Lasten kasvohalvaustapauksista endeemisillä alueilla Suomessa jopa 30 % on borrelioosin aiheuttamaa, aikuisten kasvohalvauksista n. 3 %.
  • Diagnoosiin käytetään serologiaa ja likvoritutkimuksia.
  • Hoitona on mikrobilääkitys myöhäisoireiden ehkäisemiseksi.
• Vyöruusu (ks. myös «Vyöruusu»2)
  • Aiheuttaa ns. Ramsay Huntin oireyhtymän (kasvohalvaus + vyöruusu).
  • Kasvohalvauksen lisäksi rakkuloita korvalehdessä, korvakäytävässä, tärykalvolla, suun limakalvoilla, kasvoilla tai hartiassa
  • Rakkulat voivat edeltää kasvohalvausta (jopa muutamia viikkoja), olla samanaikaisesti tai tulla vasta kasvohalvauksen alkamisen jälkeen.
  • Voi liittyä huimausta ja kuulonlaskua.
  • Hoitona glukokortikoidi (kuten Bellin pareesissa, 10 vrk) ja valasikloviiri suun kautta 1 g × 3/vrk 7 vrk:n ajan «There is no direct evidence that aciclovir has a beneficial effect on outcomes in Ramsay Hunt syndrome (herpes zoster oticus, HZO, associated with acute facial paralysis), although the use of aciclovir in patients with HZ in other parts of the body suggest that they have a role also in HZO.»D
• Ellei kasvohalvaus ole tyypillinen Bellin pareesi tai jos se ei ole merkittävästi parantunut 3 kk:n kuluessa tai uusii nopeasti samalle puolelle, pään magneettikuvaus tihennetyin leikkein koko kasvohermon kulkualueelta voi olla tarpeen.