Takaisin Tulosta

Verkkokalvon laskimotukos

Lääkärin käsikirja

28.2.2025 • Päivitetty kokonaisuudessaan

Satu Kam ja Ronald Kam

Keskeistä
Määritelmä
Esiintyvyys
Altistavat tekijät
Oireet ja löydökset
Tutkimukset ja lähettämiskriteerit
Hoito ja ennuste
Kirjallisuutta

Keskeistä

Kivuton näön heikkeneminen toisesta silmästä
Se, kuinka nopeasti potilas huomaa oireet, riippuu siitä, onko makulassa turvotusta ja kuinka iskeeminen verkkokalvo on.
Tärkeimmät altistavat tekijät ovat samat kuin ateroskleroosissa. Myös sairaudet, jotka lisäävät veren viskositeettia, hidastavat veren virtausta (esim. glaukooma) tai tekevät veren virtauksesta turbulentimpaa (esim. verkkokalvon valtimo–laskimo-malformaatiot), altistavat verkkokalvon laskimotukokselle.
Diagnosointi on vaikeaa ilman silmälääkärin tutkimusta tai kuvantamista.
Perusterveydenhuollon lääkärin tärkein tehtävä on konsultoida päivystävää silmälääkäriä puhelimitse toisen silmän äkillisen näönmenetyksen takia. Muut näköä uhkaavat tilat, erityisesti jättisoluarteriitti, on suljettava kiireellisesti pois. Myöhemmin, kun silmälääkäri on diagnosoinut verkkokalvon laskimotukoksen, perusterveydenhuollon tehtävä on tunnistaa ja hoitaa mahdollinen altistava systeemisairaus.

Määritelmä

Keskuslaskimon verenkiertohäiriö yleensä näköhermossa seulalevyn tasolla
Haaralaskimotukos (päähaarassa tai pienessä haarassa) valtimo–laskimo-risteyskohdassa, jossa ns. risteysoire (laskimon litistyminen valtimo–laskimo-risteyksessä)

Esiintyvyys

Yleisin primaarinen verkkokalvon verisuonisairaus ja toiseksi yleisin silmänpohjan verenkiertohäiriö diabeettisen retinopatian jälkeen
Yhtä yleinen miehillä ja naisilla; potilaat yleensä yli 65-vuotiaita (90 % yli 50-vuotiaita)
15 v:n väestöseurannassa on 1 000 henkilöä kohti todettu uusia laskimohaaran tukoksia 18 ja keskuslaskimotukoksia 5.
Laskimotukos on yleensä toispuolinen. Keskuslaskimotukospotilaista 10 %:lla havaitaan laskimotukoksia molemmissa silmissä jo diagnoosivaiheessa, ja n. 5 %:lle kehittyy keskuslaskimotukos toiseenkin silmään vuoden kuluessa. Haaralaskimotukospotilaista 10 %:lle tulee haaralaskimotukos myös toiseen silmään.

Altistavat tekijät

Verenpainetauti, hyperkolesterolemia ja diabetes tavallisimmat; myös ikääntyminen itsessään
- Taustamekanismina on, että viereinen ateroskleroottinen valtimo puristaa verkkokalvon laskimoa, joten ateroskleroosin riskitekijät ovat myös verkkokalvon laskimotukoksen riskitekijöitä.
Hoitamaton glaukooma (20 %:lla verkkokalvon keskuslaskimotukospotilaista) «Glaukooma»1
Hyperviskositeettitilat
- Makroglobulinemia «Waldenströmin makroglobulinemia (WM)»2, nestehukka, polysytemia «Polycythaemia vera (PV)»3, myelooma «Myelooma»4, lymfooma «Lymfoomat»5, leukemia «Aikuisten akuutit leukemiat»6
Hyytymishäiriöt (esim. APC-resistenssi «Tukosalttiuden selvittely ja tukoksen ehkäisy»7)
Hormonivalmisteiden käyttö
Vaskuliitit «Vaskuliitit»8
SLE «Systeeminen lupus erythematosus (SLE)»9
Sarkoidoosi «Sarkoidoosi»10
HIV «HIV-infektio»11
Uniapnea «Uniapnea aikuisilla»12
Rakenteelliset syyt, esim.
- plustaittoisuus
- ulkoinen kompressio (esim. kasvain tai orbitan alueen tulehdus ja turvotus)
- vamma
- ns. drusen-papilli (synnynnäinen rakennepoikkeavuus, jossa näköhermon nystyn alue on ahdas drusen-muodostuksen vuoksi)

Oireet ja löydökset

Verkkokalvon laskimotukoksessa toisen silmän näön kivuton heikkeneminen tapahtuu yleensä vähitellen muutaman tunnin kuluessa tai päivän sisällä, kun taas verkkokalvon keskusvaltimotukoksessa oireena on yleensä toisen silmän äkillinen näkökyvyn menetys «Verkkokalvon keskusvaltimotukos»13. Laskimotukoksen aiheuttama näöntarkkuuden heikkeneminen vaihtelee hyvin lievästä sormien laskemiseen tai käden liikkeen erottamiseen.
Ks. taulukko «Oireet ja löydökset»1 sekä kuvat «»1 ja «»2.

Taulukko 1. Oireet ja löydökset
	Keskuslaskimotukos/ hemisfäärilaskimotukos	Haaralaskimotukos

Oireiden ilmaantumisen nopeus	Päivän sisällä; potilas huomaa tilanteen usein aamulla herätessään.	Päivän sisällä, jos makulassa on turvotusta/iskemiaa Usein oireeton, jos makulan keskiosa pysyy siistinä Kuukausien tai vuosien kuluttua, jos vain makulan ulkopuolella on merkittävää iskemiaa ja uudisverisuonet aiheuttavat verenvuotoa lasiaiseen
Potilaan kuvaama näköhäiriö	Iskeeminen tukos: Erittäin sumea näkö, mutta näkö ei häviä kokonaan. Ei-iskeeminen tukos: Potilas kuvailee usein näkevänsä kaiken aaltoilevan veden läpi. Näköhäiriö voi olla väliaikainen.	Epäselvä alue näkökentässä tai ei mitään näköhäiriötä, jos makulan keskialue on terve Erittäin sumea näkö, jos makulassa on turvotusta
Löydökset	Iskeeminen: Huono näöntarkkuus, relatiivinen afferentti pupillaaridefekti (RAPD), tummia verkkokalvon verenvuotoja kauttaaltaan, verkkokalvon mikroinfarktit (pumpulimaiset läiskät), kiemuraisia verisuonia, turvonnut papilla, turvonnut makula, myöhemmin voi olla uudissuonia tai sunttiverisuonia Ei-iskeeminen: RAPD negatiivinen, pieniä verkkokalvon verenvuotoja, näöntarkkuus melko hyvä, voi olla makulan turvotusta (ks. kuva «»2)	Verkkokalvon verenvuotoja rajoitetulla alueella Jos on ollut tarpeeksi iskeeminen tukos, voi olla makulan turvotusta Uudissuonet mahdollisia (ks. kuva «»1)

Tutkimukset ja lähettämiskriteerit

Jos perusterveydenhuollossa epäillään verkkokalvon laskimotukosta, kannattaa päivystävää silmälääkäriä konsultoida puhelimitse lähetteen kiireellisyydestä.
- Päivystyslähete voi olla tarpeen erotusdiagnostisista syistä tai jos silmänpaine on selvästi koholla (yli 30 mmHg).
- Kiireellinen (1–7 päivää) lähete erikoissairaanhoitoon on yleensä aiheellinen paikallishoidon tarpeen arvioimiseksi, jos keskeinen näkö on selvästi alentunut. VEGF-estäjähoidon nopea aloitus voi palauttaa merkittävän osan näkökyvystä, jos makulan keskialueella ei ole iskemiaa.
Yleistutkimus (perusterveydenhuolto, työterveys) viivytyksettä
- Verenpaine
- HbA_1c, fP-Gluk
- Lipidit
- PVKT (mm. polysytemian, nestehukan tai leukemian havaitsemiseksi)
- Lasko (mm. myelooman havaitsemiseksi)
- Silmänpaineen mittaus
- Tutkimukset hyytymishäiriöiden toteamiseksi epätyypillisessä tilanteessa (keskeiset riskitekijät eivät selitä tukosta), molemminpuolisessa tukoksessa ja jos suvussa esiintyy laskimotrombooseja. Ks. myös «Tukosalttiuden selvittely ja tukoksen ehkäisy»7.

Hoito ja ennuste

Vallitseva käsitys on, ettei tehokasta välitöntä ensiapua ole.
Antikoagulaatiohoidon tai verihiutaleiden estäjähoidon aloittamisesta ei ole osoitettu olevan hyötyä, jos erityistä hyytymishäiriötä ei ole.
Keskeistä on laskimotukoksille altistavien tekijöiden tunnistaminen ja hoito (ks. yllä).
Silmään kohdistuva hoito
- Silmälääkärin suorittaman, riittävän varhain aloitetun hoidon tavoitteena on estää näön edelleen alenemista ja mahdollisuuksien mukaan tuoda näöntarkkuutta takaisin.
- Iskemian vuoksi sokeutuneessa silmässä myös rubeoosi (silmän etuosan uudissuonimuodostus) ja kipu ovat tärkeitä ehkäistäviä ongelmia.
- Keskeistä näköä heikentävää makulaturvotusta voidaan vähentää lasiaiseen ruiskutettavalla verisuonikasvutekijän (VEGF) estäjällä «Compared to no treatment, repeated intravitreal injection of anti-VEGF agents in eyes with central retinal vein occlusion macular oedema improves visual outcomes at 6 months.»A tai glukokortikoidilla. VEGF:n estäjät voivat vähentää suonivauriota ja siten mahdollisesti hidastaa uudissuonten kehittymistä.
  - Glukokortikoidi voidaan antaa myös lasiaiseen annosteltavana implanttina, jonka teho kestää kolmisen kuukautta.
  - VEGF:n estäjää annetaan yleensä 3 kertaa kuukauden välein ja jatkohoitona yksilöllisesti vasteesta riippuen.
- Uudissuonimuodostusta voidaan hoitaa silmänpohjan laserhoidolla.
Hoitamattomana verkkokalvon laaja-alainen suonten tukkeutuminen johtaa uudissuonikasvuun verkkokalvolle, papilliin ja silmän etuosaan värikalvolle (rubeosis iridis) ja kammiokulmaan.
- Uudissuoniglaukooman ennuste on huono, eli osa silmistä sokeutuu hoidosta (panretinaalinen laservalopolttohoito, perifeerisen verkkokalvon jäädytyshoito ja sädekehän diodilaservalopolttohoito) huolimatta.

Kirjallisuutta

Nicholson L, Talks SJ, Amoaku W, ym. Retinal vein occlusion (RVO) guideline: executive summary. Eye (Lond) 2022;36(5):909-912 «PMID: 35301458»PubMed
Scott IU, Campochiaro PA, Newman NJ, ym. Retinal vascular occlusions. Lancet 2020;396(10266):1927-1940 «PMID: 33308475»PubMed
Hamann S, Malmqvist L, Costello F. Optic disc drusen: understanding an old problem from a new perspective. Acta Ophthalmol 2018;96(7):673-684 «PMID: 29659172»PubMed
Jonas JB, Monés J, Glacet-Bernard A, ym. Retinal Vein Occlusions. Dev Ophthalmol 2017;(58):139-167 «PMID: 28351046»PubMed
Foroozan R. Combined central retinal artery and vein occlusion from orbital inflammatory pseudotumour. Clin Exp Ophthalmol 2004;32(4):435-7 «PMID: 15281983»PubMed