Tupakoinnin lopettaminen ja nikotiiniriippuvuuden hoito

Valmius lopettamiseen

• Kannustavalla ja motivoivalla keskustelulla «Additional behavioural support to pharmacotherapy may be effective for smoking cessation.»C voidaan vahvistaa potilaan valmiutta, halukkuutta ja kykyä elintapamuutokseen «Motivoiva keskustelu elintapamuutoksissa ja hoidossa»2.
• Selvitä, missä vaiheessa tupakoija on, jotta voit kannustaa parhaalla mahdollisella tavalla «Interventions with elements sensitive to stage of change and using motivational enhancement may be effective for tobacco cessation.»C «Motivoivan keskustelun soveltaminen tupakoinnin lopettamisen tukena»1.
• Keskustelua ja apua lopettamiseen kannattaa tarjota kaikille «Keskustelu potilaan kanssa, joka ei ole nyt valmis lopettamaan tupakointia (5 R)»2.
• Henkilökohtaiset, räätälöidyt ja toistuvat yhteydenotot lopetusta harkitseviin voivat auttaa lopettamisryhmiin rekrytoimisessa «Personal and tailored interventions, and recruitment strategies that are proactive and intensive in nature may enhance recruitment of participants into smoking cessation programmes.»C.
• Lopettaminen on usein pitkällinen prosessi, ja siinä tarvitaan tukea.
• Tupakoinnin lopetuksen tuki tulee organisoida osaksi terveydenhuollon palveluita.

Lopettamisen myönteiset vaikutukset

• Hiilimonoksidi häviää elimistöstä yhdessä ja nikotiini kahdessa vuorokaudessa.
• Yskä ja limannousu lievittyvät 1–2 kk:ssa ja keuhkojen toiminta paranee merkitsevästi 2–3 kk:ssa lopettamisen jälkeen.
• Koettu stressi vähenee «Smoking cessation may be associated with reduced depression, anxiety, and stress and improved positive mood and quality of life compared with continuing to smoke.»C↑. Unen laatu paranee ja sen määrä kasvaa.
• Sydäninfarktin vaara puolittuu yhdessä ja keuhkosyövän 10 v:ssa lopettamisesta.
• Lopettaminen 50-vuotiaana puolittaa tupakoinnin aiheuttaman ennenaikaisen kuoleman riskin, ja lopettamalla 30-vuotiaana voi välttää sen lähes kokonaan.
• Keuhkoahtaumataudin osalta kaikissa tilanteissa tupakoinnin lopettamisella on olennainen vaikutus taudin ennusteeseen.
• Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, kuten haavainfektiot, vähenevät «Smoking appears to increase the risk of postoperative complications. Preoperative smoking interventions including nicotine replacement therapy appear to increase short-term smoking cessation and appear to reduce postoperative morbidity.»B «Tupakoinnista vieroittaminen ortopedisilla ja traumatologisilla potilailla»3.
• Erektiohäiriö lievittyy joka neljännellä tupakoinnin lopettaneella.
• Haju- ja makuaisti alkavat parantua jo muutamassa päivässä. Parodontiitti ja hampaiden menetys vähenevät.

Vieroitusoireet

• Suurin osa saa joitakin vieroitusoireita, joista pääosa johtuu nikotiinipitoisuuden vähenemisestä elimistössä.
  • Ärtyisyys
  • Kärsimättömyys
  • Tupakanhimo
  • Levottomuus
  • Keskittymisvaikeudet
  • Univaikeudet
  • Päänsärky
  • Lisääntynyt ruokahalu
• Oireet alkavat 2–12 t:n kuluessa nikotiinituotteiden lopettamisesta ja ovat huipussaan 1–3 vrk:n kuluttua ja kestävät keskimäärin 3–4 viikkoa.
• Oireiden kestossa on suuria yksilöllisiä eroja, joita ei voi selittää poltettujen savukkeiden määrällä tai nikotiiniriippuvuustestin (Fagerströmin 2 kysymyksen testi, taulukko «Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti ja sen tulkinta»1) tuloksella.
• Nikotiiniriippuvuuden lisäksi mukana voi olla sekä psykologista että sosiaalista riippuvuutta.
• Kahvi voi pahentaa vieroitusoireita.

Painon nousu

• Lopettamisessa tulee varautua painon nousuun.
• Paino nousee keskimäärin 3–5 kg lopettamista seuraavien 6–12 kk:n aikana, mutta tämä on hyvin yksilöllistä. Naisilla on taipumus suurempaan painonnousuun. Lisääntynyt näläntunne kestää n. 3 kk.
• Lopettamisen yhteydessä yksilöllinen ravitsemuksen ja liikunnan ohjaus «Exercise may be effective for preventing weight gain after smoking cessation. Individualized behavioural interventions may not be effective for preventing weight gain after smoking cessation.»C saattaa vähentää lihomista.
• Nikotiinikorvaushoito, bupropioni tai varenikliini voivat vähentää painon nousua alkuvaiheessa «Therapy with nicotine replacement, bupropion, or varenicline appears to have some effect for preventing weight gain after smoking cessation, but not at 12 months compared with placebo.»B.
• Lopettamisen hyödyt ylittävät kuitenkin aina mahdollisesta painonnoususta aiheutuvat terveydelliset haitat.

Keskustelu ja yksittäinen mini-interventio

Yksilöseuranta ja -tuki

• Yksilöllisesti suunniteltu ohjaus on tehokasta «Smoking cessation counselling can assist smokers to quit.»A.
• Toistuvat tapaamiset ja seuranta parantavat onnistumisen mahdollisuutta «Physician apos;s advice is effective for smoking cessation. More intensive smoking cessation advice or follow-up in person or via telephone after the intervention increases the smoking quit rates slightly compared with very brief interventions or no follow-up.»A.
• Puhelimitse annettu ohjaus auttaa myös «Proactive telephone counselling is effective for smokers interested in quitting compared with brief advise or self-help material. Three or more calls increase the odds of quitting compared to a minimal intervention.»A. Räätälöidyt internet- tai matkapuhelinkontaktiin perustuvat vieroitusohjelmat saattavat auttaa lopetuksessa «Automated text messaging interventions, and taylored Internet or mobile phone-based smoking cessation interventions appear be effective for smoking cessation.»B.
• Myös hoitajien yksin antamasta vieroitusohjauksesta on myönteisiä tuloksia «Nursing interventions appear to be effective in smoking cessation.»B.
• Ohjelmoitu asteittainen vähentäminen lyhytvaikutteisilla nikotiinikorvaushoitovalmisteilla saattaa auttaa lopettamisessa «Nicotine replacement therapy with fast-acting products appears to be effective for smokers who want to reduce but not quit compared to placebo or reduction alone. It may also help quitting.»B, mutta on äkillistä lopettamista tehottomampaa «»?.
• Suun terveydenhuollon ammattilaisten antama ohjaus saattaa auttaa erityisesti nuuskan käytön lopettamisessa «Tobacco cessation counselling interventions delivered by dental professionals appears to be effective in helping both cigarette smokers and smokeless tobacco users to quit.»B.
• Omaolon tupakoinnin lopettamisen verkkovalmennus «https://www.omaolo.fi/palvelut/valmennukset/tupakka4»1 «https://www.omaolo.fi/palvelut/valmennukset»2

Ryhmätuki

• Sopiva ryhmäkoko on n. 8–12 henkilöä.
• 1.5 t:n kestoisia tapaamisia voisi olla 6:sta 10:een ja ohjauksen kesto 6:sta 10:een viikkoon suunnitellun ryhmäohjelman mukaan, jonka tulee olla
  • monipuolinen
  • joustava
  • vaiheittain etenevä
  • ryhmän tarpeet huomioiva.
• Ryhmäohjaus, jossa käytetään käyttäytymistieteellisiä menetelmiä, on osoittautunut tehokkaammaksi kuin oma-apu ja lyhyt keskustelu «Group therapy is effective and better than self help, and other less intensive interventions for smoking cessation. There is not enough evidence on its effectiveness compared to intensive individual counselling.»A.
• Myös työpaikalla tarjottu yksilöllinen tai ryhmäohjaus auttaa lopettamisessa «Group programmes, peer support, individual counselling and nicotine replacement therapy (NRT) are all effective for smoking cessation when offered in the workplace.»A.
• Ryhmän vetämistä helpottaa ohjaajan innostus, valmentava ote ja osallistujien voimavaroihin nojautuva työtapa. Tiedolla vaikuttaminen voi toimia, jos osallistujat ilmaisevat siihen spontaanisti tarvetta.

Varenikliini

• Varenikliini on tehokas «Varenicline together with brief counselling is effective for smoking cessation compared with placebo. Varenicline is more effective than bupropion, and as effective as combination nicotine replacement therapy.»A. evd
• Vaikutus perustuu nikotiinireseptorien osittaiseen aktivaatioon.
• Hoito aloitetaan 1–2 viikkoa ennen tupakoinnin lopettamista, ja annos titrataan suositeltuun annokseen 1 mg × 2 yhden viikon aikana. Hoitoaika on 12–24 viikkoa.
• Hoitoon pitää liittää tuki ja seuranta «Interventions that combine pharmacotherapy and behavioural support are more effective than a minimal intervention or usual care for smoking cessation.»A.
• Ei pidä käyttää vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa.
• Voi aiheuttaa pahoinvointia.
• Nikotiinilaastarin yhdistäminen varenikliinin kanssa voi tehostaa lopettamista «Combining nicotine replacement therapy (NRT) especially NRT patch with varenicline appears to be effective for smoking cessation, and more effective than NRT or varenicline alone.»B.

Bupropioni

• Bupropioni on tehokas «The antidepressants bupropion and nortriptyline are effective for long term smoking cessation but selective serotonin reuptake inhibitors are not.»A.
• Annos on ensimmäisen viikon ajan 150 mg × 1 ja toisesta viikosta alkaen 150 mg × 2. Tupakointi lopetetaan sovitusti ensimmäisen tai toisen hoitoviikon aikana. Hoitoaika on 7–9 viikkoa.
• Vaikutus perustuu selektiiviseen katekoliamiinien (noradrenaliini ja dopamiini) neuronaalisen takaisinoton estoon.
• Hoitoon pitää liittää tuki ja seuranta «Interventions that combine pharmacotherapy and behavioural support are more effective than a minimal intervention or usual care for smoking cessation.»A.
• Bupropionia ja nikotiinikorvaushoitoa on mahdollista käyttää yhdessä, joskaan teho ei välttämättä parane «Bupropion appears not to enhance the effect of nicotine replacement therapy (NRT) compared with NRT alone.»B.
• Bupropionin käyttöön liittyy annosriippuvainen kouristusriski. Sitä ei pidä käyttää potilailla, joilla on anamneesissa kouristus. Erityistä varovaisuutta tulee noudattaa, jos potilaalla on kouristuskynnystä alentavia lääkkeitä (psykoosilääkkeet, masennuslääkkeet, malarialääkkeet, kinolonit, väsyttävät antihistamiinit, tramadoli, teofylliini, systeemiset kortikosteroidit tai hypoglykemiaa aiheuttavat diabeteslääkkeet), alkoholin väärinkäyttöä tai päähän kohdistunut vamma.

Nikotiinikorvaushoito

• Nikotiinikorvaushoito lievittää merkittävästi vieroitusoireita «Nicotine replacement therapy (NRT) in different forms is effective for smoking cessation. NRT increases quit rate approximately 1.5 to 2 fold. Combination nicotine replacement therapy is as effective as varenicline.»A.
• Hoitoon on liitettävä tuki ja seuranta «Interventions that combine pharmacotherapy and behavioural support are more effective than a minimal intervention or usual care for smoking cessation.»A.
• Kaikki nikotiinikorvaushoitomuodot (purukumi, depotlaastari, inhalaattori, suusuihke ja kielenalus- tai imeskelytabletti) ovat tehokkaita ja lisäävät lopettamismahdollisuuden 1.5–2-kertaiseksi «Nicotine replacement therapy (NRT) in different forms is effective for smoking cessation. NRT increases quit rate approximately 1.5 to 2 fold. Combination nicotine replacement therapy is as effective as varenicline.»A. Pitkävaikutteisen laastarin yhdistäminen lyhytvaikutteiseen valmisteeseen lisää lopettamistodennäköisyttä varenikliinin tasolle «Nicotine replacement therapy (NRT) in different forms is effective for smoking cessation. NRT increases quit rate approximately 1.5 to 2 fold. Combination nicotine replacement therapy is as effective as varenicline.»A.
• Hoitoa tulee suositella yli 10 savuketta päivässä polttaville. Riippuvuutta voidaan arvioida Fagerströmin 2 kysymyksen nikotiiniriippuvuustestillä; ks. taulukko «Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti ja sen tulkinta»1.
• Korvaushoidossa annostelun on oltava riittävän suuri; tupakalla nikotiinihuippu tulee minuutissa, mutta korvaushoidossa puolessa tunnissa ja silti se jää puoleen tupakkaan verrattuna.
• Suositeltava hoitoaika on 2–3 kk.
• Valmisteet valitaan yksilöllisesti riippuvuuden asteen ja potilaan tilanteen mukaan. Esim.:
  • nikotiinista vahvasti riippuvaiselle tupakoijalle 8–12 kpl 4 mg:n purukumia päivässä
  • alkuun 3 viikkoa vahvin laastari (Nicorette^®25 mg/16 t, Nicotinell^® 21 mg/24 t) ja sitten 3 viikkoa keskivahva ja lopuksi miedoin laastari
  • tabletteja 8–12 päivässä (enintään 30 tbl 1 mg tai 15 tbl 2 mg /vrk) tai inhalaattorikapseleita 4–6 päivässä (enintään 12 kaps./vrk)
• Käyttöohjaus on olennaisen tärkeää, koska haittavaikutukset liittyvät usein virheelliseen käyttöön, kuten purukumin liian nopeaan pureskeluun.
• Eri valmistemuotoja voi yhdistää. Nikotiinilaastarin ja purukumin tai muun nopeasti vaikuttavan nikotiinikorvausvalmisteen yhdistelmä on tehokkaampi kuin kumpikin valmiste yksinään «Combination therapy with a patch and a rapid delivery form of nicotine replacement therapy increases abstinence compared with monotherapy in smoking cessation.»A.
• Pitkäkin nikotiinihoito on terveydelle vähemmän haitallista kuin tupakointi.
• Nikotiinivalmisteen käyttöä lopetettaessa annosta vähennetään asteittain tai siirrytään laastarihoitoon, jonka pitkäaikaiskäyttöä ei esiinny.
• Nikotiinilaastarin yhdistäminen varenikliinin kanssa voi tehostaa lopettamista «Combining nicotine replacement therapy (NRT) especially NRT patch with varenicline appears to be effective for smoking cessation, and more effective than NRT or varenicline alone.»B.
• Nikotiinikorvaushoito on turvallista myös sepelvaltimotautia sairastaville, joskin varovaisuutta tulee noudattaa 2 viikon aikana infarktin jälkeen ja epästabiilissa angina pectoriksessa ja vaikeissa rytmihäiriöissä.
• Raskaana oleville ja imettäville suositellaan ensisijaisesti lääkkeettömiä keinoja «Psychosocial interventions especially counselling, feedback and incentives are effective for smoking cessation in pregnancy. Smoking cessation is effective for reducing preterm birth, low birthweight, small for gestational age, and admissions to neonatal intensive care compared with usual care.»A. Lopettaminen raskauden aikana lisää syntymäpainoa ja voi vähentää ennenaikaisuutta «Psychosocial interventions especially counselling, feedback and incentives are effective for smoking cessation in pregnancy. Smoking cessation is effective for reducing preterm birth, low birthweight, small for gestational age, and admissions to neonatal intensive care compared with usual care.»A. Nikotiinikorvaushoito on parempi kuin tupakointi «Nicotine replacement therapy may be effective for smoking cessation in pregnancy, and may be safe.»C. Hoitoina suositaan lyhytvaikutteisia valmisteita.

Muut lääkkeet ja menetelmät

• Nortriptyliini on tehokas «The antidepressants bupropion and nortriptyline are effective for long term smoking cessation but selective serotonin reuptake inhibitors are not.»A.
  • Nikotiiniriippuvuus ei ole virallinen indikaatio.
  • Annostus 75–100 mg/vrk, aloitus titraten, hoitoaika 8–12 viikkoa
  • Halpa
• Muilla masennuslääkkeillä kuin bupropionilla ja nortriptyliinillä ei ole tehoa «The antidepressants bupropion and nortriptyline are effective for long term smoking cessation but selective serotonin reuptake inhibitors are not.»A.
• Anksiolyyteistä ei ole hyötyä vieroituksessa «Anxiolytics may not help in smoking cessation.»C.
• Naltreksoni ei ole tehokas «Naltrexone is not effective for long-term abstinence in smoking cessation .»A.
• Akupunktuuri «Acupuncture and related therapies (acupressure, laser therapy, electrostimulation) do not appear effective for smoking cessation.»B ja hypnoosi «Hypnotherapy is probably not effective for smoking cessation.»C eivät ole vaikuttavia hoitoja. Liikunnasta saattaa olla apua muun hoidon osana «Exercise might slightly aid in smoking cessation but evidence is insufficient .»D. Kytisiinistä saattaa olla apua «Cytisine is effective for smoking cessation compared to placebo.»A.
• Nikotiinisähkösavuke saattaa auttaa tupakoinnin lopettamisessa, mutta siihen liittyy vaara sähkösavukkeiden käytön jatkumisesta «E-cigarettes may be effective for cigarette smoking cessation compared with nicotine replacement therapy or no use of e-cigarettes. However, there is a high risk of continued e-cigarette use at 6 months or longer.»C «Sähkösavuke»4.
• Tupakansavu indusoi CYP1A2-entsyymiä nopeuttaen tiettyjen lääkeaineiden hajoamista. Seuraavien lääkeaineiden pitoisuuksien on todettu vähentyneen tupakoijilla kliinisesti merkittävästi: hepariini, varfariini, teofylliini, flekainidi, propanololi, bentsodiatsepiinit, estradioli, fluvoksamiini, mirtatsapiini, klooripromatsiini, haloperidoli, olantsapiini ja klotsapiini. Pitoisuudet plasmassa voivat nousta tupakoinnin loppuessa. Huomioi tämä erityisesti varfariinin, insuliinin, olantsapiinin, klotsapiinin ja teofylliinin kohdalla kapean terapeuttisen leveyden vuoksi. Tupakointi supistaa ihon pintaverenkiertoa, jolloin subcutaanisti pistetyn insuliinin imeytyminen heikkenee.