Lääkärinlausunto C ja Kelan vammaisetuudet
Lääkärin käsikirja
25.6.2024 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Ks. sähköinen täytettävä C-lausunto (pdf-lomake) «https://www.terveysportti.fi/xmedia/kla/EV256L.pdf»1.
Vammaisetuudet
- Vammaisetuuksien tavoitteena on tukea pitkäaikaisesti sairaiden tai vammaisten henkilöiden selviytymistä jokapäiväisessä elämässä.
- Vammaisetuuden hakija toimittaa oman hakemuksensa Kelaan. Hakemuksen lisäksi tarvitaan nykyistä terveydentilaa kuvaava, enintään n. 6 kuukautta vanha lääketieteellinen selvitys.
- Lääketieteellinen selvitys on yleensä lääkärinlausunto C, mutta se voi olla myös muu lääketieteellinen selvitys, esim. B-lausunto, potilaskertomus tai kuntoutussuunnitelma.
- Lääketieteellisen selvityksen tulee sisältää etuuden ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot.
- Vammaistukia on kolme: alle 16-vuotiaan vammaistuki, 16 vuotta täyttäneen vammaistuki ja eläkettä saavan hoitotuki.
- Kaikissa vammaistuissa on kolme eri tuen tasoa (perustuki, korotettu tuki, ylin tuki) ja omat myöntökriteerinsä.
- Hoitavan lääkärin ei ole tarpeen ottaa kantaa myönnettävään tuen tasoon.
- Kunkin vammaistuen myöntämiselle on omat perusteensa.
- Alle 16-vuotiailla arvioidaan, aiheutuuko lapsen hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta. Rasituksen ja sidonnaisuuden tulee kestää vähintään 6 kuukautta ja liittyä lapsen sairauteen. Hoidon ja kuntoutuksen tulee olla hyvän hoito- ja kuntoutuskäytännön mukaista.
- 16 vuotta täyttäneiden kohdalla (vammaistuki tai eläkettä saavan hoitotuki) arvioidaan toimintakyvyn heikentymistä jokapäiväisen elämän toiminnoissa. Toimintakyvyn heikentymisen tulee kestää vähintään vuoden ajan. Toimintakyvyn lisäksi arvioidaan haittaa (vain 16 vuotta täyttäneen vammaistuessa), avun, ohjauksen ja valvonnan tarvetta sekä joissain tilanteissa erityiskustannuksia.
- Koska myöntökriteerit ovat erilaiset, alle 16-vuotiaan vammaistukea saaneella ei automaattisesti ole oikeutta yli 16-vuotiaan vammaistukeen tai eläkettä saavan hoitotukeen.
- Kun vammaistukea saanut henkilö siirtyy kuntoutustuelle tai eläkkeelle, oikeus 16 vuotta täyttäneen vammaistukeen päättyy ja asiakas voi hakea eläkettä saavan hoitotukea.
Määritelmät
- Rasituksella tarkoitetaan niitä konkreettisia toimenpiteitä ja sitä ylimääräistä työtä ja vaivaa, joita sairaan tai vammaisen lapsen hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta aiheutuu verrattuna saman ikäisen terveen lapsen hoitoon.
- Sidonnaisuudella tarkoitetaan sitä, että sairaan tai vammaisen lapsen hoito, huolenpito ja kuntoutus sitovat ajallisesti hoidosta huolehtivia henkilöitä tai rajoittavat heidän elämäänsä enemmän kuin saman ikäisen terveen lapsen hoidosta huolehtiminen.
- Toimintakyvyn heikentymisellä tarkoitetaan henkilön jokapäiväisessä elämässään tarvitsemien toimintojen vaikeutumista sairauden tai vamman takia.
- Toimintakyky on heikentynyt, kun henkilöllä on vaikeuksia
- peseytymisessä, pukeutumisessa, turvallisessa liikkumisessa (itsestä huolehtiminen)
- siivouksessa, ruoanlaitossa (välttämättömät kotitaloustyöt)
- kaupassakäynneissä, kodin ulkopuolisten asioiden hoitamisessa (kodin ulkopuolinen asiointi)
- työssä jaksamisessa, opiskelutehtävien hoitamisessa (työ ja opiskelu).
- Avuntarve: Vammaistuen tai hoitotuen myöntäminen avuntarpeen perusteella edellyttää toimintakyvyn heikentymisen lisäksi, että hakija tarvitsee vähintään viikoittain toisen henkilön apua henkilökohtaisissa toiminnoissa, kotitaloustöissä ja asioinnissa kodin ulkopuolella. Avuntarpeen tulee kohdistua ainakin osittain myös henkilökohtaisiin toimintoihin, eikä avuntarve pelkästään kotitaloustöissä tai asioinneissa riitä tuen myöntämiseen.
- Henkilökohtaisilla toiminnoilla tarkoitetaan esim. liikkumista, pukeutumista, ruokailua, hygieniasta huolehtimista ja kommunikaatiota. Myös sairaanhoidolliset toimenpiteet, kuten esim. insuliinin pistäminen tai haavanhoito, ovat henkilökohtaisia toimintoja.
- Ohjauksella ja valvonnalla tarkoitetaan henkilön tarvitsemaa opastusta ja silmälläpitoa henkilökohtaisissa toiminnoissa, välttämättömissä kotitaloustöissä ja asioinnissa kodin ulkopuolella tai toisen henkilön jatkuvaa varalla oloa.
- Haitta määräytymisperusteena koskee pelkästään 16 vuotta täyttäneen vammaistukea.
- Haitta on lääketieteellinen arvio, joka tehdään Kelassa. Ohjeena haittaa arvioitaessa käytetään tapaturmavakuutusjärjestelmää varten vahvistetun haittaluokituksen kohtaa ’yleinen toiminnanvajaus’.
- Vammaistuen käsite ’olennainen haitta’ vastaa haittaluokituksen keskivaikeaa toiminnanvajausta ja ’huomattava haitta’ vaikeaa toiminnanvajausta. Vaikeasti vammaisena pidetään henkilöä, jonka tila vastaa haittaluokituksen erittäin vaikeaa toiminnanvajausta.
- Erityiskustannukset: Toimintakykyä heikentävän tai rasitusta ja sidonnaisuutta aiheuttavan sairauden hoitoon liittyvät erityiskustannukset voivat korottaa perustuen korotetuksi tueksi.
- Erityiskustannuksilla tarkoitetaan sairauden hoitamisen kannalta tarpeellisia, ylimääräisiä ja jatkuvia kustannuksia siltä osin kuin henkilö vastaa niistä itse. Käsite ’tarpeellinen’ sisältää sen, että hoito on vakiintuneen hyvän hoitokäytännön mukaista.
Alle 16-vuotiaan vammaistuki
- Vammaistukea voi saada, jos alle 16-vuotiaan lapsen sairauteen tai vammaan liittyvästä hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta aiheutuu vähintään 6 kuukauden ajan tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta verrattuna saman ikäiseen terveeseen lapseen. Sairaan tai vammaisen lapsen hoidon ja kuntoutuksen tulee olla hyvän lääketieteellisen hoitokäytännön mukaista (esim. Käypä hoito -suositukset).
- Perusvammaistuessa edellytetään, että rasitus ja sidonnaisuus on vähintään viikoittaista.
- Korotetussa vammaistuessa rasituksen ja sidonnaisuuden pitää olla vaativaa (esim. edellyttää erityistä perehtyneisyyttä lapsen hoito- ja kuntoutustoimenpiteisiin) tai rasitus ja sidonnaisuus on päivittäin huomattavasti aikaa vievää (esim. lapsi tarvitsee päivittäin huomattavan paljon huolenpitoa ja valvontaa).
- Korotettua tukea voi saada myös, jos perustuen tason edellytykset täyttyvät ja erityiskustannukset nousevat vähintään korotetun tuen määrään.
- Ylimmässä vammaistuessa rasituksen ja sidonnaisuuden pitää olla vaativaa sekä lähes ympärivuorokautista.
Etuusratkaisua varten tarvittavia tietoja
- Sairauden tai vamman diagnoosi(t) (ICD-10), esitiedot, diagnoosin varmentavat ja muut tutkimustulokset
- Toimintakyky: Miten lapsi liikkuu, syö, kommunikoi verrattuna samanikäisiin terveisiin lapsiin? Missä toiminnoissa ja millaista tavanomaista suurempaa apua, ohjausta tai valvontaa hän tarvitsee? Kuinka usein? Kognitiiviset ja vuorovaikutustaidot? Kommunikaation tuen tarpeet? Oppimisen tuki? Tuki oman toiminnan ohjaukseen? Oleellista on kuvata ero samanikäiseen terveeseen lapseen.
- Millainen on hoito- ja kuntoutussuunnitelma tavoitteineen sekä näihin liittyvät toimenpiteet ja huolenpito? Millaista rasitusta ja sidonnaisuutta hoidosta ja kuntoutuksesta aiheutuu? Muulle kuin huoltajalle aiheutuva rasitus ja sidonnaisuus? Minkälaisia erityisjärjestelyitä toteutuu esim. päivähoidossa tai koulussa?
- Aiheutuuko sairauteen tai vammaan liittyvästä hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta vähintään 6 kuukauden ajan? Mistä alkaen? Mikä on sairauden ennuste?
16 vuotta täyttäneen vammaistuki
- Vammaistukea voi saada vähintään 16 vuotta täyttänyt henkilö, jonka toimintakyvyn arvioidaan olevan sairauden tai vamman vuoksi heikentynyt yhtäjaksoisesti vähintään vuoden ajan. Lisäedellytyksenä on, että henkilön sairaudesta aiheutuva haitta on vähintään olennainen tai että sairaudesta aiheutuu vähintään viikoittaista avun, ohjauksen tai valvonnan tarvetta kohdentuen henkilökohtaisiin toimintoihin.
- 16 vuotta täyttäneen vammaistukea ei voi saada henkilö, joka on kokoaikaisesti eläkkeellä (ml. kuntoutustuki).
- Perusvammaistuessa edellytetään toimintakyvyn pitkäaikaisen heikentymisen lisäksi sairaudesta aiheutuvaa olennaista haittaa.
- Korotetussa vammaistuessa edellytetään toimintakyvyn pitkäaikaisen heikentymisen lisäksi huomattavaa haittaa tai että henkilö tarvitsee henkilökohtaisissa toiminnoissa, kotitaloustöissä ja asioinnissa kodin ulkopuolella säännöllisesti vähintään viikoittain toistuvaa toisen henkilön apua, ohjausta tai valvontaa.
- Korotettua tukea voi saada myös, jos perustuen tason edellytykset täyttyvät ja erityiskustannukset nousevat vähintään korotetun tuen määrään.
- Ylimmässä vammaistuessa edellytetään, että henkilö on vaikeasti vammainen tai tarvitsee monissa henkilökohtaisissa toiminnoissa jokapäiväistä, aikaa vievää toisen henkilön apua tai että sairaudesta, viasta tai vammasta aiheutuu huomattavassa määrin säännöllistä ohjauksen ja valvonnan tarvetta.
- Pysyvästi liikuntakyvyttömällä, sokealla tai varhaiskuurolla on oikeus ylimpään vammaistukeen.
Eläkettä saavan hoitotuki
- Eläkettä saavan hoitotukeen oikeutetun tulee olla 16 vuotta täyttänyt ja saada täyttä eläkettä, esim. työkyvyttömyyseläkettä tai vanhuuseläkettä.
- Perusedellytyksenä on, että henkilön toimintakyvyn voidaan arvioida olevan sairauden tai vamman vuoksi yhtäjaksoisesti heikentynyt vähintään vuoden ajan.
- Perushoitotuki edellyttää lisäksi, että henkilö tarvitsee henkilökohtaisissa toiminnoissaan, kotitaloustöissä ja asioinnissa kodin ulkopuolella vähintään viikoittain toistuvaa toisen henkilön apua tai ohjausta ja valvontaa.
- Sokealla tai liikuntakyvyttömällä on oikeus vähintään perushoitotukeen.
- Ikä ei ole sairaus. Iäkkäälläkin henkilöllä tulee toimintakyvyn heikentymisen taustalla olla sairaus.
- Korotettu hoitotuki edellyttää, että henkilö tarvitsee monissa henkilökohtaisissa toiminnoissa jokapäiväistä, aikaa vievää toisen henkilön apua tai että sairaudesta tai vammasta aiheutuu huomattavassa määrin säännöllistä ohjauksen ja valvonnan tarvetta.
- Korotetun tuen voi saada myös, jos perustuen edellytykset täyttyvät ja erityiskustannukset nousevat vähintään korotetun tuen määrään.
- Ylin hoitotuki edellyttää, että henkilön hoidon ja valvonnan tarve on yhtämittaista.
Etuusratkaisua varten tarvittavia tietoja
- Sairauden tai vamman diagnoosi (ICD-10), esitiedot, tutkimustulokset, sairauden ennuste sekä toimintakykykuvaus siten, että Kelassa on mahdollista arvioida myös haitta. Hoitavan lääkärin ei tarvitse ottaa kantaa haittaluokkaan.
- Miten henkilö selviytyy päivittäisissä toiminnoissa? Missä toiminnoissa ja kuinka usein hän tarvitsee apua tai ohjausta ja valvontaa? Onko vaikeuksia kognitiivisissa toiminnoissa tai vuorovaikutuksessa?
- Millainen on hoito- ja kuntoutussuunnitelma ja millaisia ovat konkreettiset kuntoutustavoitteet?
- Mistä alkaen henkilön toimintakyky heikentynyt? Onko se heikentynyt yhtäjaksoisesti ainakin vuoden ajan?
- Kun haetaan 16 vuotta täyttäneen vammaistukea tai eläkettä saavan hoitotukea, voi lääkärin lisäksi myös terveydenhoitaja tai sairaanhoitaja täyttää C-lausuntoon toimintakykyä sekä avun, ohjauksen ja valvonnan tarvetta käsittelevän osion (kohta 6, toimintakyky).
Hakeminen ja maksaminen
- Vammaisetuutta haetaan Kelaan toimitettavalla hakemuksella. 16 vuotta täyttäneen vammaistukea tai eläkettä saavan hoitotukea voidaan hakea myös sähköisesti Omakelassa «https://www.kela.fi/omakela-etusivu»2. Alle 16-vuotiaan vammaistukea voidaan hakea pdf-lomakkeella OmaKelassa, kohdan ’Toisen puolesta asiointi’ kautta. Huoltajien tulee keskenään sopia, kumpi tukea hakee.
- Hakemukseen tulee liittää lääkärinlausunto C tai muu vastaava lääketieteellinen selvitys, jossa on vammaistuen ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot.
- Vammaisetuutta maksetaan sitä seuraavan kuukauden alusta, jolloin oikeus etuuteen on syntynyt. Tuki voidaan myöntää takautuen enintään 6 kuukautta hakemuksen saapumisesta Kelaan.
- Jos hakija on tyytymätön Kelan antamaan päätökseen, hän voi hakea siihen muutosta Sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakunnalta ja sen antamasta päätöksestä Vakuutusoikeudelta.
- Lisätietoa Kelan vammaisetuuksista:
