Synnytys

Synnytystä edeltävät tapahtumat

• Synnytystä voi edeltää ohimenevä, useita tunteja kestävä kohdun supistelu, joka ei aina merkitse synnytyksen käynnistymistä.
• Ns. limatulppa, jossa voi olla mukana myös verta, irtoaa kohdun suulta yleensä 1–7 vrk ennen varsinaista synnytyksen käynnistymistä.
• Synnytyksen käynnistyessä supistukset tihenevät ja voimistuvat: niitä tulee vähintään 10 min:n välein, ja ne kestävät 45–60 s. Synnytys on käynnissä, kun supistukset ovat säännöllisiä ja kohdunsuu avautuu.
• Synnytys voi käynnistyä supistuksilla tai lapsiveden menolla ennen kohdun supistelua.
• Synnytys on täysiaikainen, kun raskaus on kestänyt ≥ 37+0 raskausviikkoa.

Synnytyksen vaiheet

Synnytystavat evd

• Spontaani alatiesynnytys
  • Lähtökohtaisesti kätilö seuraa synnytyksen kulkua ja hoitaa synnytyksen, jos raskauden kulku on ollut normaali, raskaus on täysiaikainen, synnyttäjällä ei ole merkittäviä sairauksia, kyseessä on yksisikiöinen raskaus ja synnytys etenee säännönmukaisesti.
• Avustettu alatiesynnytys (perätilan ulosautto < 1 %, imukuppisynnytys 10 %, pihtisynnytys ja muut alatieavusteiset synnytystoimenpiteet)
• Keisarileikkaus 20 %

Synnytyksen käynnistäminen

• Yleensä synnytys käynnistyy itsestään. Suomessa n. 35 % synnytyksistä käynnistetään.
• Indikaatiot evd
  • Sikiöön liittyvät: esim. kasvun hidastuma, kaksosraskaus, yliaikaisuus «Labour induction after 41 completed weeks compared to awaiting spontaneous labour reduces perinatal mortality, although the absolute risk difference is very small.»A, lapsivedenmeno
  • Äidin raskauskomplikaatio tai sairaus: esim. pre-eklampsia, raskaushypertensio, krooninen verenpainetauti, hepatogestoosi, diabetes, munuaissairaus
• Yleisimmät käynnistystavat evd
  • Prostaglandiini E2 (dinoprostoni) emättimeen tai PGE1-analogi (misoprostoli) suun «Oral misoprostol is effective for induction of labour compared with placebo.»A tai emättimen «Vaginal PGE2 is effective for induction of labour at term compared with placebo.»A kautta
  • Oksitosiinitiputus «Oxytocin is effective for induction of labour compared with placebo .»A
  • Kalvojen puhkaisu «Amniotomy with i.v. oxytocin is effective for induction of labour compared with placebo.»A
  • Ballonkikypsytys «A Foley catheter is effective for induction of labour compared with placebo and as effective as prostaglandin E2.»A
  • Edellä mainittujen yhdistelmät «Amniotomy plus intravenous oxytocin is effective fo induction of labour, and appears to be the most effective method.»A

Sikiön seuranta sairaalasynnytyksessä evd

• Lapsiveden väri: vihreä paksu puuromainen tai verinen lapsivesi huolestuttavaa
• Kardiotokografia (KTG)
  • Rekisteröi sikiön sydämen lyöntitiheyden ja äidin kohdun supistukset «Continuous cardiotocography (CTG) during labour is effective in reducing neonatal seizures compared with intermittent auscultation. However, CTG or continuous CTG may not reduce infant mortality or cerebral palsy. Continuos CTG appears to increase caesarean sections and instrumental vaginal births.»A.
  • KTG rekisteröidään joko ulkoisesti äidin vatsanpeitteiden päältä tai lapsen tarjoutuvaan osaan kalvojen puhjettua / puhkaisun jälkeen asetetulla elektrodilla.
  • Lisänä voidaan käyttää sikiön EKG-analyysiä tarjoutuvaan osaan asetetun elektrodin avulla (STAN^®) «The use of adjunctive ST waveform analysis (STAN) during continuous electronic fetal heart rate monitoring in labour may result in fewer operative vaginal deliveries compared to continuous electronic fetal heart rate monitoring alone, but there is insufficient evidence for patient-important outcomes.»C.
• Tarvittaessa sikiön päänahasta voidaan ottaa ns. mikroverinäyte edellyttäen, että sikiökalvot ovat puhjenneet «Intrapartum foetal scalp lactate sampling appears to be effective, and as effective as pH estimation for foetal assessment in the presence of a non-reassuring foetal heart rate trace. Lactate sampling appears to be more often successfully undertaken than pH estimation.»B.
  • Happo-emästasapaino tai laktaatti

Imukuppisynnytys evd

• Imukuppisynnytyksen syyt: synnytyksen pysähtyminen, uhkaava sikiön hapenpuute tai äkillinen hätätilanne synnytyksen aikana kohdunsuun ollessa täysin auki
• Imukuppimalleja on useampia: kova kuppi, silikonikuppi, kertakäyttöiset kupit.
• Episiotomia tehdään yleensä, mutta se ei ole välttämätön.
• Pihtisynnytykset ovat Suomessa harvinaisia.
  • Pihtien etuna on nopeus, ja niiden käyttö liittyy usein vaikeisiin ulosauttotilanteisiin.

Keisarileikkaus evd

• N. puolet tehdään suunnitellusti ja puolet synnytyksen aikana, yleensä puudutusanestesiassa ns. Pfannenstiel-viillosta eli häpyluun yläpuolelle tehtävästä poikittaisesta viillosta.
• Yleisimpiä keisarileikkauksen syitä ovat sikiö–lantio-epäsuhta, synnytyksen pysähtyminen, aiempi keisarileikkaus, sikiön uhkaava hapenpuute, äidin krooninen sairaus tai vaikea raskauskomplikaatio, perätila ja voimakas synnytyspelko.
• Hätäkeisarileikkaus (n. 1 % synnytyksistä) suoritetaan yleisanestesiassa usein alakeskiviillosta, jotta lapsi saataisiin ulos mahdollisimman nopeasti.
• Keisarileikkaukseen liittyy suurempi vakavien komplikaatioiden riski (laskimotukokset n. 2/1 000, verenvuoto 10 %, tulehdukset 14 %, vastasyntyneen hengitysvaikeudet) kuin alatiesynnytykseen «Caesarean delivery appears to increase the risk of severe maternal and neonatal morbidity and mortality in cephalic presentations.»B.
• Mikrobilääkeprofylaksia suositellaan kaikkiin keisarileikkauksiin.
• Tromboosiprofylaksina suositellaan pienimolekyylistä hepariinia riskisynnyttäjille.

Perätilasynnytys evd

• Lapsen ollessa perätilassa pyritään tekemään ulkokäännös raskausviikolla 36, erityisesti jos synnyttäjä ei ole motivoitunut perätilan alatiesynnytykseen «External cephalic version (ECV) at term in breech presentation appears to reduce the chance of non-cephalic births and caesarean section and to be safe. Parenteral beta stimulants appear to to be effective for facilitating successful ECV.»B.
• Suurin osa perätarjontaisista sikiöistä synnytetään keisarileikkauksella.
• Perätilan alatiesynnytyssuunnitelmaan vaikuttavat sikiön koko, synnyttäjän motivaatio ja lantion tilavuus sekä raskauden kulku.
• Synnytystä hoitavalla henkilökunnalla on oltava kokemusta perätilasynnytyksistä.
• Perätilasynnytyksen (< 1 % synnytyksistä) annetaan edetä mahdollisimman spontaanisti. Jos synnytyksen kulku on poikkeava, siirrytään tarvittaessa keisarileikkaukseen.
• Ponnistusvaiheessa synnyttäjä ponnistaa lapsen lapaluita myöden ulos, minkä jälkeen lääkäri auttaa hartiat ja pään ulos erityisottein.
• Kivunlievityksen vaihtoehdot ovat samat kuin pään ollessa tarjoutuvana.

Hartiadystokia

• Tarkoittaa tilannetta, jossa lapsen pää on syntynyt, mutta hartioiden ulosautto on vaikea.
• Yleisimpiä riskitekijöitä: suurikokoinen sikiö (> 4 500 g), äidin diabetes (itsenäinen riskitekijä) ja lihavuus, pitkittynyt synnytys, aiempi hartiadystokia
• Hartiat autetaan ulos erityistoimenpitein, jotta lapselle ei tulisi olkapunosvauriota.

Kaksossynnytys

• N. 60 % kaksosista syntyy ennenaikaisesti (< 37 raskausviikkoa), mikä vaikuttaa synnytystavan valintaan.
• N. puolet kaksossynnytyksistä tapahtuu keisarileikkauksella.
• Erityisesti ensimmäisenä tarjoutuvan A-sikiön tarjonta vaikuttaa synnytystavan valintaan.
• Normaalisti edenneessä kaksosraskaudessa pyritään alatiesynnytykseen, jos A-kaksonen on raivotarjonnassa ja muut edellytykset alatiesynnytykselle ovat olemassa «There appears to be no clear benefit from planned caesarean section for term twin pregnancies with leading cephalic presentation compared with planned vaginal birth.»B.
• A-kaksosen syntymän jälkeen B-sikiö joko tuetaan tai hän asettuu spontaanisti pitkittäistilaan. Tarvittaessa B-sikiön asettumista synnytyskanavaan voidaan ohjata ulkoisesti äidin vatsanpeitteiden päältä. Joissakin tilanteissa B-sikiön syntymistä voidaan joutua nopeuttamaan imukupilla sikiön ollessa raivotilassa tai ulosvedolla sikiön ollessa perätilassa.

Synnytyksen hoito, kun äidillä on veriteitse tarttuva infektio

• Hepatiitti C ja B sekä HIV voivat tarttua synnytyksessä sikiöön ja teoreettisesti myös henkilökuntaan.
• Hepatiitti ei vaikuta synnytystavan valintaan.
• HIV-infektiossa synnytystapaan vaikuttaa äidin virusmäärä.
• Synnytyksen aikana pyritään välttämään veri- ja eritekontaminaatioita.
• Mahdollisuuksien mukaan vältetään kajoavia toimenpiteitä, kuten kalvojen puhkaisua tai elektrodin asettamista sikiön päähän tai imukuppisynnytystä.
• Lapsi kylvetetään pian synnytyksen jälkeen ennen suojarokotuksia ja K-vitamiinin antoa.
• Hepatiittia sairastavat synnyttäjät saavat imettää.
• HIV-positiivisen äidin imettämistä ei suositella.

Synnytyskivun hoito evd

• Epiduraali- ja spinaalipuudutus ovat tehokkaimmat kivunhoitomenetelmät «Epidural and combined spinal epidural analgesia are effective for reducing pain during labour. However, they increase the risk of instrumental vaginal birth.»A.
• Kohdunkaulapuudutus «Local anaesthetic nerve block appears to be effective for pain management in labour.»B etenkin uudelleensynnyttäjillä on tehokas.
• Ilokaasu «Inhaled analgesia is effective for reducing pain during labour compared with placebo.»A on yksinkertainen tapa helpottaa kipuja, ja se on tehokas, jos äiti hengittää kaasua oikein.
• Suihku, ammekylpy «Water immersion during the first stage of labour compared to no water immersion appears to reduce the use of analgesia and reported maternal pain.»B, akupunktio, hieronta «Massage may be effective for pain management in first stage of labour compared with usual care.»C, aqua-rakkulat «Intracutaneous or subcutaneous sterile water injections might possibly have some effect for relief of low back pain during labour compared to isotonic saline injections.»D, TENS-laite ja lämpöpakkaukset ovat tavallisimmat ei-lääkkeelliset kivunhoitomenetelmät.

Polikliininen synnytys evd

• Äitiä ja lasta seurataan synnytyssairaalassa vähintään 6 t.
• Lastenlääkäri tutkii lapsen juuri ennen kotiuttamista ja uudelleen polikliinisesti esim. synnynnäisten sydänvikojen havaitsemiseksi 3–5 vrk:n kuluttua.
• Polikliinisessä synnytyksessä on useampia kriteereitä liittyen äidin ja vastasyntyneen vointiin sekä synnytyksen kulkuun.
• Suunniteltuja kotisynnytyksiä on Suomessa vuodessa yli 100 (153 vuonna 2024). Erityisesti vastasyntyneen voinnin turvaamiseksi Suomessa suositellaan synnytystä sairaalassa.
• Suunnitelluissa kotisynnytyksissä on mukana kätilö itsenäisenä ammatinharjoittajana ja asiantuntijana, jos synnytyksessä tapahtuisi käänteitä, jotka vaativat äidin sairaalaan lähettämistä.

Synnytys sairaalan ulkopuolella

• Ks. «Synnytyksen hoito sairaalan ulkopuolella»1.

Ennenaikainen synnytys

• Ennenaikaisuudella tarkoitetaan raskauden kestoa < 37+0 raskausviikkoa (5 % synnytyksistä).
• Suomessa < 32+0 raskausviikon synnytykset suositellaan keskitettäviksi yliopistosairaaloihin.
• Synnytystapaan vaikuttavat raskauden kesto, sikiöiden lukumäärä ja tarjonta sekä mahdolliset raskauskomplikaatiot.
• Ks. myös «Uhkaava ennenaikainen synnytys»2.

Verinäytteet napanuorasta

• Napanuoran verisuonista tutkitaan pH ja emäsylimäärä vastasyntyneen hyvinvoinnin tarkastamiseksi.
• TSH-seulontaa varten otetaan sairaalassa napanuorasta verinäyte vastasyntyneen synnynnäisen kilpirauhasen vajaatoiminnan toteamiseksi. Myös sairaalan ulkopuolella tapahtuvissa synnytyksissä olisi hyvä saada napanuorasta verinäyte TSH:n tutkimiseksi.

K-vitamiini

• Vastasyntyneelle on tärkeää antaa K-vitamiinipistos lihakseen aivoverenvuotojen ehkäisemiseksi heti syntymän jälkeen raskausviikoista riippumatta «A single dose (1.0 mg) of intramuscular vitamin K after birth appears to be effective in the prevention hemorrhagic disease of the newborn.»B.