Dialyysipotilas perusterveydenhuollossa

Keskeistä

• Dialyysihoitoa voidaan toteuttaa vatsakalvo- eli peritoneaalidialyysinä tai hemodialyysinä. Perusterveydenhuollossa tavallisimmin kohdattavat dialyysihoidon ongelmat ovat infektioita.
• Peritoneaalidialyysipotilaan peritoniitin ensioireina on usein vatsakipu tai dialyysinesteen muuttuminen sameaksi. Lähetä epäilyssä päivystyksenä nefrologiseen yksikköön.
• Jos epäilet peritoneaalidialyysikanyyliin liittyvää ongelmaa, esim. katetrin juuren infektiota tai hemodialyysin veritiehen liittyvää ongelmaa, lähetä nefrologin konsultaatioon välittömästi tai ole muuten yhteydessä potilaan dialyysihoidosta vastaavaan sairaalaan.

Esiintyvyys

• Suomessa sai v:n 2021 lopussa 1 606 potilasta hemodialyysihoitoja ja 297 potilasta peritoneaalidialyysihoitoa. Uusia potilaita tuli kroonisen dialyysihoidon piiriin v:n 2021 aikana 442 (Suomen Munuaistautirekisteri «https://www.muma.fi/liitto/suomen_munuaistautirekisteri»1). Uusia hoitoja aloitetaan keskimäärin 90-100/miljoona asukasta/vuosi, mikä on kansainvälisesti vertaillen varsin alhainen määrä.
• Tavallisimmat dialyysihoitoon johtavat syyt ovat diabeteksen munuaistauti, krooninen glomerulonefriitti, kystiset munuaistaudit ja nefroskleroosi.

Dialyysihoidon toteutus

Hemodialyysi

• Tavallisesti kolmesti viikossa 4–5 tuntia kerrallaan
• Useimmiten nefrologisen yksikön dialyysiosastolla tai näihin tukeutuvissa dialyysisatelliiteissa, joissa potilaat käyvät yleensä kotoa käsin. Pitkäaikaisesti laitoshoidossa olevat potilaat eivät yleensä sovellu dialyysihoitoon perussairauksiensa vuoksi. Osalla potilaista on käytössä hemodiafiltraatiohoito, joka on tavallisen hemodialyysihoidon tehostettu muoto.
• Osalla potilaista (v:n 2021 lopussa 112 potilasta) kotiin on järjestetty hemodialyysikone ja tarvittavat sähkö- ja putkijärjestelyt, ja he tekevät dialyysinsä omatoimisesti. evd
• Hoito on intermittoivaa, eli hoitojen välillä kertyvät ureemiset toksiinit ja ylimääräinen neste on saatava pois suhteellisen lyhyenä aikana. Jos virtsamäärä on niukka, nesterajoitus on tarpeen, jotta nesteenpoistotarve ja siihen liittyvä hemodynamiikan vaihtelu dialyysin yhteydessä ei olisi liian suuri.
• Hemodialyysihoito edellyttää veritien, koska koko hoidon ajan verta kierrätetään 200–300 ml/min virtauksella.
  • Tavallisimmin verisuonikirurgi tekee ranteen tai käsivarren suonista AV-fistelin.
  • AV-fistelikättä on suojeltava: siitä ei pidä mitata verenpainetta tai ottaa verinäytteitä, eikä siihen pidä asettaa kanyyleita.
  • Mikäli AV-fisteli ei ole mahdollinen, verisuonikirurgi saattaa asettaa käteen keinoainesiirteen.
  • Usein joudutaan tyytymään siihen, että hemodialyysit tehdään sentraaliseen laskimoon asetettavan kanyylin kautta. Pitkäaikaiskäytössä asetetaan tavallisesti pehmeä tunneloitu kanyyli, joka vähentää infektioiden ja laskimon ahtautumisen riskiä.

Peritoneaalidialyysi

• Vatsaonteloon asetetaan tähystysleikkauksessa vatsanpeitteiden läpi peritoneaalidialyysikanyyli, johon potilas liittää steriilisti dialyysipussinsa dialyysin ajaksi.
• Potilas valuttaa kotona vatsaonteloonsa dialyysinestepussista 2–3 litraa nestettä, joka saa vaikuttaa useita tunteja. Sitten neste valutetaan ulos ja tilalle vaihdetaan uusi. Yleensä potilas tekee itse omatoimisesti pussinvaihtonsa. Joskus pussinvaihdoissa tarvitaan avustajaa.
  • Dialyysineste sisältää suoloja, sokeria ja laktaatti- tai bikarbonaattipuskuria.
  • Nesteenpoisto perustuu osmoosiin: dialyysineste on elimistöön verrattuna hyperosmolaarisempaa tai sillä on korkeampi kolloidiosmoottinen paine, jolloin se ”imee” itseensä elimistöstä vettä.
  • Ureemiset toksiinit siirtyvät vatsakalvon läpi dialyysinesteeseen, kunnes syntyy tasapainotila elimistön ja dialyysinesteen välillä.
• Peritoneaalidialyysihoito on tasaisempaa ja jatkuvampaa kuin hemodialyysi, koska dialyysineste vaikuttaa vatsaontelossa suurimman osan päivästä.
• Peritoneaalidialyysi voidaan toteuttaa kahdella tavalla:
  • CAPD:ssä (continuous ambulatory peritoneal dialysis) potilas tekee tavallisesti neljä vaihtoa vuorokaudessa tasaisin välein.
  • APD:ssä (automated peritoneal dialysis) potilas kytkee itsensä illalla nukkumaan mennessä koneeseen, joka tekee 4–6 nesteenvaihtoa yön aikana ja hoidon loputtua aamulla valuttaa vielä päivänesteen vatsaonteloon.

Dialyysipotilaan yleisiä ongelmia

• Hypotensio
  • Liittyy useimmiten liialliseen nesteenpoistoon ja kuivumiseen.
• Nestelasti
  • Voi ilmetä turvotuksina, hengenahdistuksena, kongestiona thoraxkuvassa tai vain hypertensiona.
  • Nestelasti pyritään poistamaan dialyysillä, ja erityisesti hemodialyysipotilailla aktiivinen nesterajoitus voi olla aiheellinen (esim. nestettä 800 ml + virtsamäärä).
  • Jos omaa diureesia on jäljellä, isoilla furosemidiannoksilla on jonkin verran tehoa (nesteen ja suolan poisto).
• Suonenveto
  • Esiintyy usein hemodialyysihoidossa hoidon loppupuolella, ja suuri nesteenpoiston tarve pahentaa sitä.
• Lisääntynyt infektioalttius
  • Liittyy uremiaan.
  • Dialyysipotilailla on huomioitava myös dialyysireitin kautta tulevan infektion mahdollisuus. Hemodialyysipotilailla dialyysifisteli tai kanyyli voivat infektioitua, ja peritoneaalidialyysipotilailla peritoneaalidialyysikatetriin voi liittyä katetrin juuren infektio tai vatsakalvontulehdus.

Dialyysipotilas perusterveydenhuollon hoidossa

• Kaikilla dialyysipotilailla on kiinteä hoitosuhde nefrologiseen yksikköön.
  • Sairaalahemodialyysipotilaat käyvät hoitoyksikössään useimmiten kolmesti viikossa, jolloin ongelmiin on mahdollista puuttua.
  • Omatoimisessa hoidossa olevat käyvät kontrolleissa harvemmin, usein 4–8 viikon välein.
• Erityisongelmissa potilas on syytä ohjata yksikköön, jossa on nefrologista osaamista.
• Kuumeisella potilaalla on aina ensimmäiseksi epäiltävä sepsistä.
• Jos epäilet peritoneaalidialyysipotilaalla vatsakalvontulehdusta, lähetä hänet päivystyksenä hoitoyksikköön. PD-peritoniitin ensioireina on usein vatsakipu ja dialyysinesteen muuttuminen sameaksi.
• Nefrologin konsultaatio on syytä pyytää välittömästi, jos epäilet peritoneaalidialyysikanyyliin liittyvää ongelmaa, esim. katetrin juuren infektiota tai vatsan alueen tyrän kehittymistä, tai hemodialyysin veritiehen liittyvää ongelmaa, esim. dialyysifistelin tai -katetrin infektoitumista.
• Dialyysipotilailla esiintyy luonnollisesti myös tavallisia, perusterveydenhuollossa hoidettavaksi sopivia sairauksia. Yleensä hoitoperiaatteet ovat esim. ajokorttiasioissa, tuki- ja liikuntaelinvaivoissa ja lievissä ylähengitystieinfektioissa samat kuin muilla potilailla.
• Suun ja hampaiston hyvä hoito on tärkeää. Ennen hammaskiven poistoa tai laajempia hammashoitoja suositellaan antibioottiprofylaksia, esim. amoksisilliinia 2 g p.o. tunti ennen toimenpidettä.
• Lääkkeitä määrätessäsi huomioi potilaan muun lääkityksen lisäksi munuaisten vajaatoiminnan vaikutus annosteluun «https://www.terveysportti.fi/apps/renbase/»2.
  • Valitse annos vajaatoiminnan vaikeimman kategorian perusteella (GFR < 15 ml/min), koska plasman kreatiniinipitoisuus ei dialyysipotilaalla kuvasta munuaistoiminnan tasoa.
  • Tiettyjä lääkkeitä ei pidä käyttää lainkaan, esim. metformiinia tai nitrofurantoiinia.
• Jos potilasta joudutaan nesteyttämään, huomioi, että niukan tai kokonaan puuttuvan diureesin vuoksi ylinesteytyksen vaara on olemassa. Suola- ja nestetasapaino-ongelmien uhatessa lähetä potilas herkästi nefrologiseen hoitoyksikköön.
  • Nestelastissa olevalla potilaalla saattaa vaste diureetille olla heikko tai olematon.
  • Perustilanteessa nesteen tarve on yleensä hemodialyysipotilaalla 800 ml + virtsamäärä/vrk.
  • Peritoneaalidialyysipotilaalla nestetasapaino on perustilassa säädelty PD-nesteen avulla saatavan nesteenpoiston ja diureesin yhteisvaikutuksella, ja monet potilaat pystyvät käyttämään nestettä hemodialyysihoitoa vapaammin.
  • Dialyysipotilaan nestetasapainon arvioinnissa käytetään hyväksi mm. verenpainetta, potilaan painon muutoksia perustilaan verrattuna, kliinisiä dehydraation merkkejä, mahdollisia turvotuksia, hengenahdistusoiretta, thoraxröntgenkuvia ja alaonttolaskimon nestetäyteisyyden arvioimista ultraäänellä.
  • Parenteraalisessa nesteytyksessä vältetään yleensä kaliumia sisältäviä nesteitä, koska hyperkalemia on yleinen etenkin hemodialyysipotilailla, ja käytetään esim. fysiologista keittosuolaa, tarvittaessa 5 %:n glukoosilisällä.
  • Hyperkalemian tehokkain hoito on dialyysi, mutta monet tarvitsevat lisäksi kaliumrajoitusta ja kaliumia sitovaa lääkettä, esim. Resonium^®-jauhetta.
• Perusterveydenhuollon lääkäri voi joutua laatimaan dialyysipotilaille todistuksia esimerkiksi ajokorttia varten tai työkykyyn liittyen.
  • Lähtökohtaisesti dialyysihoito sinänsä ei ole ajoterveyden este, vaan yleinen terveydentila ratkaisee.
  • Dialyysihoito mahdollistaa monenlaiset työt, mutta dialyysien aiheuttamat aikatauluongelmat tai raskaiden taakkojen nostorajoitus voivat edellyttää jättäytymistä työelämästä. Noin ¼:lla dialyysipotilaista tähdätään munuaisensiirtoon, jonka jälkeen työkykyä voidaan harkita uudelleen.