Melanooma

Primaarivaiheen tutkimukset

• Jos patologi vastaa kyseessä olevan melanooma, potilas ohjataan kirurgiseen jatkohoitoon ja varmistetaan, että hoito toteutuu ilman viivytystä.
• Suurelle osalle primaarimelanoomapotilaista tehdään arpialueen resektio sekä vartijasolmuketutkimus. Muita rutiinimaisia kuvantamis- tai laboratoriotutkimuksia ei tehdä leikkausvaiheessa eikä myöhemmin seurannan aikana. Poikkeuksena korkean uusiutumisriskin potilaat, joita voidaan seurata yksilöllisesti erikoissairaanhoidossa.

Melanooman kirurginen hoito

• Tehdään laajempi ihon ja ihonalaiskudoksen poisto kasvaimen ympäriltä. Poiston laajuus riippuu tuumorin sijainnista, melanooman paksuudesta (Breslowin luokitus) ja melanooman infiltraation syvyydestä (Clarkin luokitus).
• Hyvin pinnalliset melanoomat (Breslow ≤ 2 mm) poistetaan 1 cm:n terveen kudoksen marginaalilla. Syvemmissä melanoomissa poistetun melanooma-alueen arpi tai biopsoitu melanooma poistetaan 2 cm:n marginaalein ja ihonalainen rasva faskiatasolle saakka.
• Poisto tehdään ihopoimujen suuntaisesti, paitsi raajoissa raajan akselin (ja imuteiden) suuntaisesti, jolloin suora sulku on usein mahdollinen.
• Suurelle osalle potilaista tehdään vartijasolmuketutkimus tarkan levinneisyyden selvittämiseksi.

Lääkehoito

• Melanooman lääkehoito voidaan jakaa
  • liitännäishoitoon (adjuvanttihoitoon), jolla pyritään vähentämään suuren riskin melanooman uusiutumista, ja
  • levinneen taudin lääkehoitoon.
• Onkologisten hoitojen tehoa ennustavat tekijät ovat melanoomassa huonosti tunnettuja.
• Liitännäishoitona käytetään tarvittaessa immunoterapiaa, BRAF/MEK estäjiä tai sädehoitoa (Suomen Melanoomaryhmä ry:n hoitosuositus 2024 «Melanooman onkologinen hoito»1).

Alueellisesti levinnyt melanooma

• Vartijasolmukkeen tila on ihomelanooman vahvin yksittäinen ennustetekijä keskisyvissä ja paksuissa melanoomissa.
• Vartijasolmuketutkimus tehdään yleensä potilaille, joilla on todettu ≥ 0.8 mm:n paksuinen melanooma, jossa on muita aktiivisuutta osoittavia piirteitä, kuten haavautuminen (ulseraatio).
• Jos vartijasolmuketutkimuksessa löydetään metastasointia, voidaan primaarileikkauksen yhteydessä tai jälkikäteen tehdä kyseisen imusolmukealueen evakuaatio tai ohjelmoida potilas pelkästään seurantaan. Imusolmukealueen evakuaation indikaatioihin on Suomen melanoomaryhmä ry:n «Melanooman onkologinen hoito»1 tekemä ohje.
• Kaikki potilaat, joilla on metastasointi vartijasolmukkeessa ja/tai muissa paikallisissa imusolmukkeissa, ohjataan onkologin hoitoon. Näille potilaille tehdään harkinnan mukaan kuvantamistutkimuksia ja yksilöllinen hoito- tai seurantaohjelma.
• Alueellista leviämistä ovat paikallisresidiivit arvessa, satelliitit tai ”in-transit”-metastaasit ja alueelliset imusolmukemetastaasit, ja niiden ensisijainen hoito on kirurginen.
• Jos potilaalla on palpoituvia imusolmukkeita ja kliinisesti epäillään melanooman leviämistä paikallisiin imusolmukkeisiin, ennen resektiota ja mahdollista vartijasolmuketutkimusta tehdään kaikukuvaus ja ohutneulabiopsia. Jos näissä tutkimuksissa todetaan metastasointia, tehdään yleensä vartalon tietokonetomografia tai PET-TT ennen imusolmukkeiden evakuaatiota.

Metastaattinen melanooma

• Distaalista, etäpesäkkeistä melanoomaa sairastavan potilaan hoito suunnitellaan yksilöllisesti.
  • Mikäli melanooma on levinnyt vain paikallisiin imusolmukkeisiin, ne pyritään poistamaan kirurgisesti (ks. yllä).
  • Jos melanooma on paikallisesti niin levinnyt, että arvioidaan, ettei sen poisto ole kirurgisesti mahdollinen, niin voidaan aloittaa lääkitys esim immuno-onkologisella lääkkeellä tai BRAF-mutatoituneessa melanoomassa BRAF/MEK estäjillä pienentämään melanoomaa leikkauskelpoiseksi. Tällöin puhutaan neoadjuvanttihoidosta.
  • Yksittäisiä distaalisia etäpesäkkeitäkin voidaan tapauskohtaisesti hoitaa kirurgisesti.
  • Uusilla lääkkeillä (ipilimumabi, nivolumabi, pembrolitsumabi, relatlimabi, vemurafenibi, dabrafenibi, trametinibi, enkorafenibi, binimetinibi) on saatu jopa elinaikaa parantavia tuloksia levinneenkin melanooman hoidossa, vaikka hoito periaatteessa on edelleen palliatiivinen.

Melanoomapotilaan jälkiseuranta

• Seurannassa keskitytään mahdollisten iho- tai imusolmukealueiden uusiutumien ja uusien ihokasvainten toteamiseen ja kannustetaan potilasta omatoimiseen seurantaan.
• Melanoomapotilasta seurataan 6–12 kk:n välein, kunnes taudin toteamisesta on kulunut 5 vuotta. Levinnyttä melanoomaa sairastavan potilaan seuranta on yksilöllinen. Seurantapaikka sovitaan paikallisesti. Toivottavaa on, että potilaan näkisi aina sama lääkäri.
• Jos potilaalla on runsaasti luomia tai perinnöllinen dysplastinen neevus -oireyhtymä, on melanooman jälkiseuranta syytä keskittää ihotautiyksikköön. Tasokkaat valokuvat helpottavat seurantaa.
• Jälkitarkastuksessa otetaan huomioon potilaan yleistila ja oireet sekä palpoidaan melanooman poistoalue ja paikalliset imusolmukkeet. Kuvantamistutkimuksia ei rutiinisti tarvita.
  • Melanoomasatelliitit esiintyvät usein ihonalaisina kyhmyinä ja kuultavat ihon alla tummina pisteinä. Melanooma saattaa metastasoida ensimmäiseksi paikallisiin imusolmukkeisiin, joita seurataan tarkasti palpoimalla ja tarvittaessa kaikututkimuksella.
  • Jos kliinisessä tutkimuksessa epäillään melanooman leviämistä, tutkitaan myös PVKT, ALAT, keuhkokuva ja maksan kaikututkimus tai kokovartalon tietokonetomografia tai PET-TT.

Kuvat