Akuutisti sairas pieni imeväinen (alle 6 kk)

Keskeistä

• Tutki pienet imeväiset pikaisesti jonon ohi, sillä etenkin alle 3 kk:n ikäisillä vakavan sairauden riski akuuttien oireiden taustalla on suuri. Ole erityisen valpas alle 1 kk:n ikäisen lapsen kanssa.
• Osa merkittävistä synnynnäisistä rakennepoikkeavaisuuksista tai sairauksista ei tule ilmi heti syntymän jälkeen, vaan oireet voivat ilmaantua myöhemmin.
• Jos yleistila on heikentynyt, lähetä päivystyksenä jatkohoitoon.
• Pienten imeväisten oireet ja löydökset voivat olla vaikeasti tulkittavia, mutta kuumeeton vauva, joka on jäntevä ja syö hyvin ja jonka kasvu on ollut tyydyttävä, on harvoin akuutisti sairas.

Status

• Tee nopea yleisarvio voinnista. Aloita välittömästi ensihoito, jos lapsi on poikkeavan värinen (kalpea, harmaa, sinertävä), hengitys on poikkeavaa (tihentynyttä, työlästä, laiskaa, katkonaista) tai lapsi reagoi poikkeavalla tavalla (vaisu, huonosti reagoiva, hyvin ärtyisä, jäykistelevä).
• Tutki imeväinen aina kokonaisvaltaisesti tulosyystä riippumatta.
  • Yleistila ja reagointi (jäntevyys, valitteleva, käsittelyarka, kivulias, ärtyisä, jäykistelevä, vaisu, tuijotteleva)
  • Hengitys (tihentynyt, työläs, vaisu, katkonainen, apulihakset käytössä, auskultaatio)
  • Verenkierto (syketaso, sivuäänet, lämpörajat ja kapillaaritäyttö, reisivaltimopulssit)
  • Ihon väri (keltainen, kalpea, harmaa, sinervä), ihomuutokset (ihottumaa, petekioita, rakkuloita, mustelmia)
  • Kuume, alilämpö
  • Vatsan palpaatio (pömpötys, aristus), suoliäänet, maksan ja pernan koko, kivekset ja nivuset, mahdolliset tyrät
  • Pää ja kasvot, kallo, saumat, aukileet
  • Suu, nielu, korvat, silmät
  • Raajat
  • Varhaisheijasteet (Moro, askellus, tarttuminen, imu)
  • Paino suhteessa aiempaan

Ensihoito

• Jos vauva on arviosi mukaan huonokuntoinen, hoida heti.
  • Tue hengitystä ja aloita lisähappi, jos hengitys on työlästä tai riittämätöntä.
  • Aseta i.v.-yhteys ja ota veriviljely. Harkitse huonokuntoisella IO-neulaa, jos kanylointi ei onnistu.
  • Nesteytä Ringerin liuoksella 10 ml/kg:n boluksilla (ad 40–60 ml/kg), kunnes verenkierto on vakaa: syke 110–150/min ja lämmin periferia.
  • Mittaa verensokeri. Korjaa suonensisäisellä G10-liuoksella 2–3 ml/kg:n boluksena, jos pikasokeri on < 2.8 mmol/l.
  • Harkitse mikrobilääkkeen aloitusta, jos matka sairaalaan on pitkä. Konsultoi tarvittaessa vastaanottavaa sairaalaa.

Kuume (> 38.0 °C)

• Alle 3 kk:n ikäisen lapsen kuumeen taustalla on jopa viidesosalla bakteeri-infektio. Erityisen suuri riski vakavaan bakteeri-infektioon on kuumeisilla alle 1 kk:n ikäisillä.
  • Alle 2 kk:n ikäinen kuumeinen vauva vaatii aina päivystyksellisen lääkärin arvion.
    • Alle 1 kk:n ikäiset kuumeilijat kuuluvat sairaalapäivystykseen, jossa tutkitaan veri- ja virtsanäytteet ja otetaan veriviljely, likvorinäyte ja keuhkokuva. Aloitetaan suonensisäinen mikrobilääkehoito ja herkästi myös asikloviiri kattamaan Herpes simplex -viruksen aiheuttama infektio.
    • 1–2 kk:n ikäisillä tutkimuksia voidaan kohdentaa voinnin ja löydösten mukaan.
  • 2–3 kk:n ikäinen hyväkuntoinen kuumeilija voidaan tutkia seuraavana aamuna.
• Yli 3 kk:n ikäisillä kuumeen syyt ovat pääosin virusinfektioita ja tutkimukset harkitaan voinnin ja oireiden keston perusteella (taulukko «Tavallisimmat kuumeisen infektion aiheuttajat vauvoilla»1).
• Ks. myös «Kuumeinen lapsi»1.

Hengitysvaikeus

• Imeväisen vaikeutunut hengitys vaatii aina päivystyksellisen arvion. Ks. myös «Lapsen vaikeutunut hengitys»2.
• Imeväinen otetaan sairaalahoitoon, jos
  • veren happikyllästeisyys on alentunut
  • hengitys on työlästä
  • esiintyy hengityskatkoksia tai
  • lapsen yleisvointi tai syöminen on selvästi huonontunut.
  • Sairaalahoidossa voidaan poistaa limaa imuilla, antaa lisähappea ja tarvittaessa tukea hengitystä. Riittävästä ravitsemuksesta huolehditaan useimmiten nenämahaletkuruokinnalla.
• Pienten imeväisten hengitysvaikeus liittyy useimmiten hengitystieinfektioon.
• Imeväiset ovat riippuvaisia nenähengityksestä. Nenänielun tukkoisuus ja limaisuus vaikeuttavat myös syömistä.
  • Kotioloissa nenää voi tyhjentää apteekissa myytävillä nenäimureilla, joista tehokkain on pölynimuriin kiinnitettävä malli.
• Bronkioliitti on useimmiten RS-viruksen aiheuttama hengitysteiden infektio, joka esiintyy epidemioina.
  • Tärkeimmät löydökset ovat tihentynyt hengitys, ilmasalpauksesta johtuva täyteläinen rintakehä ja vetäytymät kylkiluiden välissä ja ylävatsalla.
  • Uloshengitysvinkunaa ja inspiratorista ritinää voi kuulua.
• Keuhkokuumetta aiheuttavat sekä bakteerit että virukset.
  • Tärkeämpää kuin ylä- ja alahengitystieinfektioiden erottaminen toisistaan on mahdollisen hengitysvaikeuden toteaminen ja hoito.
  • CRP, verenkuva, mahdolliset virusnäytteet ja keuhkokuva auttavat päättämään, tarvitaanko mikrobilääkehoitoa vai ei.
• Alle 6 kk:n ikäisillä lapsilla esiintyy hyvin harvoin isommille lapsille tyypillistä ahtauttavaa uloshengitysvaikeutta, jossa bronkodilatoivista lääkkeistä olisi hyötyä.
• Sydämen vajaatoiminta on harvinainen hengitysvaikeuden syy. Ks. kohta Sydänperäiset oireet.
• Imeväisen poikkeavaan hengitykseen on myös muita harvinaisia syitä, kuten metaboliset ja neurologiset häiriöt, keuhko- tai sisäelinsairaudet, vakavat suolisto-ongelmat ja hematologiset kriisit.

Yskä

• Hengitystieinfektioon liittyy usein yskää. Tyypillinen virusinfektioon liittyvä yskä ei vaadi hoitoa.
• Hinkuyskää on syytä epäillä, jos yskä esiintyy tiukkoina puuskina, joiden yhteydessä hengitys vaikeutuu.
  • Epäily alle 3 kk:n ikäisen vielä rokottamattoman imeväisen hinkuyskästä «Hinkuyskä»3 on riittävä syy sairaalaseurantaan ja hoidon aloittamiseen makrolidilla.
  • Hinkuyskää sairastava vauva on yskänkohtausten välissä varsin oireeton.

Keskushermosto-oireet

• Alle 6 kk:n ikäisen imeväisen akuutit keskushermosto-oireet vaativat arviota sairaalapäivystyksessä.
  • Viivästynyt kehitys ja taantuminen ilman akuuttia voinnin muutosta selvitellään polikliinisesti.
• Imeväisen vaisuus, velttous ja poikkeava reagoiminen on merkki vakavasta sairaudesta, jonka syy voi olla muukin kuin ensisijaisesti neurologinen pulma.
• Pienen imeväisen ohimennytkin kouristelu vaatii aina päivystyksellisen arvion.
  • Kouristuksia voivat aiheuttaa infektioiden lisäksi elektrolyyttihäiriöt ja muut aineenvaihduntapoikkeavuudet, aivoverenkierron häiriöt, kuten tukokset ja vuodot, sekä keskushermostopoikkeavuudet.
  • Verensokeri on mitattava kaikilta kouristavilta ja epämääräisesti oireilevilta imeväisiltä.
• Keskushermostoperäiset kouristukset eivät lakkaa kosketukseen.
• Infantiilispasmi-oireyhtymän tunnistaminen on tärkeää, koska varhain aloitettu hoito parantaa ennustetta.
  • Oireena ovat lyhyet, n. sekunnin kestävät sarjoissa esiintyvät raajojen ja vartalon jäykistymiset koukistus- tai ojennusasentoon.
  • Spasmisarjat alkavat yleensä lievinä ja voimistuvat vähitellen.
  • Oire voi alkuvaiheessa olla pelkästään liikehdinnän pysähtyminen hetkeksi.
  • Kohtausoireita on hyvä pyrkiä videoimaan.
  • Kehitys pysähtyy tai taantuu.
  • Tyypillinen oireiden alkamisikä on 4–7 kk.
• Imeväisillä ovat vaarattomat unenaikaiset lihasnytkähdykset (unimyokloniat) tavallisia. Niitä esiintyy ainoastaan unessa, ja ne loppuvat aina vauvan herätessä.
• Alle 6 kk:n ikäisillä ei esiinny tyypillisesti kuumekouristuksia.
  • Kuume ja keskushermosto-oireet viittaavat keskushermostoinfektioon.
  • Imeväisen meningiitissä «Lapsen aivokalvotulehdus»4 ei useinkaan todeta niskajäykkyyttä, mutta aukile saattaa pullottaa.
• Ravistellun vauvan oireyhtymässä ei aina ole näkyviä löydöksiä. Muista kaltoinkohtelun mahdollisuus «Lapsen pahoinpitelyepäily ja sen aiheuttamat toimenpiteet»5, ja lähetä imeväinen tarvittaessa päivystyksellisesti erikoissairaanhoitoon.
• Jos imeväinen kouristaa, varmista hengitysteiden avoimuus ja riittävä happeutuminen (happisaturaatio > 92 %).
  • Yli 3 kk:n ikäisen imeväisen pitkittyneen tajuttomuuskouristuskohtauksen hoitona käytetään posken limakalvolle annettavaa midatsolaamia (0.20–0.25 mg/kg) tai rektaalista diatsepaamia (0.5 mg/kg) «Lasten aivoperäisten kohtausten akuuttihoito»6. Varaudu hengityksen tukemiseen lääkkeenannon jälkeen.

Sydänperäiset oireet

• Vaikka synnytyssairaaloissa seulotaan vastasyntyneet synnynnäisten sydänvikojen suhteen ennen kotiuttamista, merkittävä osa kriittisistä sydänvioista diagnosoidaan vasta kotiutumisen jälkeen.
  • Vioissa, joissa systeemi- tai keuhkovaltimokierto on valtimotiehyen varassa, vointi romahtaa yleensä ensimmäisen elinviikon aikana, kun valtimotiehyt sulkeutuu.
  • Vioissa, joissa on runsas oikovirtaus systeemikierrosta keuhkokiertoon, sydämen vajaatoiminta vaikeutuu tyypillisesti vähitellen ensimmäisten elinviikkojen tai -kuukausien aikana, kun keuhkoverenkierron vastus laskee.
• Sydämestä voi kuulua sivuääni, mutta kaikkiin sydänvikoihin ei liity sivuääntä.
• Aortan koarktaatiossa femoralispulssit puuttuvat tai ovat heikot.
• Tihentynyt hengitys tai lisääntynyt hengitystyö voi olla sydämen vajaatoiminnan oire.
• Jos pulssitaso on korkea (yli 200), epäile supraventrikulaarista takykardiaa (SVT).
  • SVT-kohtauksessa nähdään tyypillisesti kapeakompleksinen tiheä rytmi, joka on tasainen eikä vaihtele esim. lapsen rauhoittelun seurauksena.

• Jos imeväisellä epäillään valtimotiehyestä riippuvaista sydänvikaa, konsultoidaan välittömästi erikoissairaanhoitoa.
• Jos hitaammin kehittyneiden oireiden taustalla epäillään sydänperäistä syytä, on perusterveydenhuollossa oleellista huolellinen kliininen tutkimus.
  • Jos mahdollista, mitataan verenpaine kaikista raajoista (normaalitilanteessa korkeampi ala- kuin yläraajoista mitattuna) ja saturaatio.
  • Rytmihäiriötä epäiltäessä on syytä ottaa EKG.
  • Jos näiden perusteella herää epäily sydänviasta, lisätutkimuksia voidaan tehdä harkinnan mukaan erikoissairaanhoidossa: keuhkokuva (sydän suurentunut, keuhkoverekkyys lisääntynyt), EKG (rytmihäiriöt, johtumishäiriöt) ja neliraajapaineet sekä verenkuva (mahdollinen anemia). Tarvittaessa tehdään sydämen kaikututkimus.

Akuutit suolisto-oireet

• Ks. myös «Lasten äkilliset vatsaoireet»7.

Keltaisuus

• Ks. myös «Vastasyntyneen keltaisuus»8.
• Kellastunut pieni imeväinen tulee tutkia päivystyksellisesti, jos lapsen yleistila on heikentynyt. Kellastuminen huonokuntoisella imeväisellä voi johtua kuivumasta, infektiosta, hemolyysistä tai aineenvaihdunnan häiriöistä.
• Jos hyväkuntoisen vastasyntyneen kellastuminen pitkittyy yli 2 viikkoa, tulee poissulkea sappitieatresia, jossa maksan ulkoiset ja sisäiset sappitiet tuhoutuvat.
  • Oireena ovat kellastumisen lisäksi vaaleat savenväriset ulosteet.
  • Lapsesta tutkitaan bilirubiini ja konjugoitunut bilirubiini.
    • Jos konjugoitunut bilirubiini on yli 20 µmol/l tai yli 20 % kokonaisbilirubiinista, lapsi on lähetettävä jatkotutkimuksiin.
  • Varhainen diagnoosi ja leikkaushoito parantavat ennustetta.
  • Potilaan yleisvointi on alkuvaiheessa hyvä, ja diagnoosiin tulisi päästä ennen voinnin heikkenemistä.
• Rintamaitokeltaisuus on hyvänlaatuinen syy pitkittyneelle kellastumiselle. Rintaruokintaan liittyvää keltaisuutta ei tarvitse hoitaa, eikä rintaruokintaa ole syytä keskeyttää.