Takaisin Tulosta

Kohonnut keuhkoverenpaine: keuhkovaltimoiden verenpainetauti ja krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio

Lääkärin käsikirja
28.10.2022 • Viimeisin muutos 29.4.2024
Markku Pentikäinen

Keskeistä

  • Kohonneen keuhkoverenpaineen (pulmonaalihypertensio) tavallisimmat syyt ovat sydämen (vasemman kammion) vajaatoiminta ja läppäviat sekä hypoksemiaa aiheuttavat keuhkosairaudet (kuten keuhkoahtaumatauti ja keuhkofibroosi). Näiden potilaiden hoito on perussairauksien hoitoa, eivätkä he lähtökohtaisesti hyödy spesifisestä keuhkoverenpainetaudin lääkityksestä.
  • Keuhkovaltimoiden verenpainetauti (pulmonaaliarteriahypertensio, PAH) ja krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH) ovat harvinaisia sairauksia, joiden ennuste hoitamattomana on huono.
  • Keuhkovaltimoiden verenpainetaudin aiheuttamat oireet (hengenahdistus, väsymys, rintakipu, pyörtyily) sopivat yleisempiin sairauksiin. Tämän vuoksi aika oireiden alusta diagnoosiin on usein pitkä.
  • Tärkein seulontatutkimus epäiltäessä keuhkovaltimoiden verenpainetautia on sydämen kaikututkimus.
  • Diagnoosi varmistetaan sydämen oikean puolen katetrisaatiolla. Diagnostisina kriteereinä ovat keuhkovaltimoiden keskipaine > 20 mmHg, sydämen vasemman puolen täyttöpaine (kiilapaine) ≤ 15 mmHg ja keuhkoverenkierron vastus > 2 Woodin yksikköä.
  • Diagnostiset tutkimukset ja hoitolinjojen valinta on keskitetty yliopistosairaaloihin.

Luokittelu

Taulukko 1. Kohonneen keuhkoverenpaineen luokittelu
1. Keuhkovaltimoiden verenpainetauti (PAH)
1.1 Idiopaattinen (IPAH)
1.2 Periytyvä
1.3 Lääkkeiden ja toksiinien aiheuttama
1.4 Muihin sairauksiin assosioituva (APAH)
1.4.1 Sidekudostaudit
1.4.2 HIV
1.4.3 Portahypertensio
1.4.4 Synnynnäinen sydänvika
1.4.5 Skistosomiaasi
1.5 Keuhkojen veno-okklusiivinen tauti ja/tai keuhkojen kapillaarinen hemangiomatoosi
1.6 Persistoiva vastasyntyneen pulmonaalihypertensio
2. Sydämen vasemman puolen sairauksiin liittyvä keuhkoverenpainetauti
2.1 Sydämen vasemman puolen vajaatoiminta
2.1.1 Sydämen vajaatoiminta, jossa vasemman kammion systolinen toiminta on säilynyt (HFpEF)
2.1.2 Sydämen vajaatoiminta, jossa vasemman kammion systolinen toiminta on heikentynyt (HFmrEF ja HFrEF)
2.2 Läppävika
2.3 Synnynnäinen tai hankittu sydänsairaus, joka johtaa keuhkolaskimopaineen nousuun
3. Keuhkosairauksiin tai hypoksemiaan liittyvä keuhkoverenpainetauti
3.1 Keuhkoahtaumatauti/emfyseema
3.2 Keuhkoparenkyymitauti
3.3 Muu sekamuotoinen restriktiota ja obstruktiota aiheuttava keuhkosairaus
3.4 Hypoventilaatio
3.5 Hypoksia ilman keuhkosairautta (esim. pitkäaikainen oleskelu korkeassa ilmanalassa)
3.6 Kehitykselliset häiriöt
4. Keuhkovaltimoiden ahtaumiin liittyvä keuhkoverenpainetauti
4.1 Krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti
4.2 Muu keuhkovaltimoiden ahtauma (mm. tuumorit, arteriitti, synnynnäiset ahtaumat, hydatidoosi)
5. Kohonnut keuhkoverenpaine, jonka aiheuttaja epäselvä tai monitekijäinen
5.1 Hematologinen sairaus: krooninen hemolyyttinen anemia, myeloproliferatiiviset sairaudet
5.2 Systeemisairaus: sarkoidoosi, keuhkojen histiosytoosi, neurofibromatoosi
5.3 Metabolinen sairaus: glykogeenin varastoitumishäiriö, Gaucherin tauti
5.4 Pitkäaikainen munuaisten vajaatoiminta
5.5 Tromboottinen mikroangiopatia
5.6 Fibrotisoiva mediastiniitti

Keuhkovaltimoiden verenpainetauti (pulmonaaliarteriahypertensio, PAH)

Yleistä

  • PAH:ssa häiriintynyt verenkierto pienissä keuhkoverisuonissa johtaa keuhkoverenpaineen nousuun ja lopulta sydämen oikean puolen vajaatoimintaan.
  • Sairaudessa vallitsee epätasapaino verisuonia supistavien (endoteliini) ja laajentavien (typpioksidi, prostaglandiinit) välittäjäaineiden vaikutuksessa. Sairauden spesifiset lääkehoidot kohdistuvat näihin välittäjäaineisiin.
  • Taudin patogeneesissä pienet keuhkovaltimot supistelevat, niiden seinämät paksuuntuvat ja uudelleenmuovautuvat ja esiintyy paikallisia verihyytymiä.
  • PAH:n esiintyvyys on eri tutkimusten mukaan 50/milj. as. ja ilmaantuvuus n. 6/milj. as./v. Nykyisin keski-ikä diagnoosihetkellä on 50–65 v ja naisia on n. 2/3 potilaista.
  • Kaikista PAH-potilaista (taulukko «Kohonneen keuhkoverenpaineen luokittelu»1) vajaalla puolella on idiopaattinen keuhkovaltimoiden verenpainetauti (IPAH) ja n. puolella muihin sairauksiin liittyvä keuhkovaltimoiden hypertensio (APAH). Muut sairausryhmät ovat harvinaisia.
  • APAH-potilaista n. puolella on sidekudossairaus (yleisimmin rajoittunut skleroderma) ja neljäsosalla on taustalla synnynnäinen sydänvika. Vaikka synnynnäinen sydänvika (esim. eteisväliseinän tai kammioväliseinän aukko) korjataan operatiivisesti, keuhkoverenpainetauti saattaa kehittyä vuosia toimenpiteen jälkeen.
  • Keuhkovaltimoiden verenpainetaudin ennuste on huono. Vaikeaoireisten potilaiden vuotuinen kuolleisuus on yli 20 % mutta hoitoihin hyvin reagoivilla potilailla < 5 %.

Oireet ja löydökset

  • Tavallisimmat oireet ovat rasitushengenahdistus ja rasituksen siedon heikkeneminen.
  • Muita oireita ovat yleinen väsymys, rintakipu, sydämen tykytys, yskä ja äänen käheytyminen.
  • Pitkälle edenneessä taudissa ilmaantuvat kliiniset sydämen vajaatoiminnan löydökset: turvotukset alaraajoissa ja nestettä vatsaontelossa (askites). Vaikeassa taudissa voi esiintyä myös rasitukseen liittyviä tajunnanmenetyskohtauksia.
  • Oireet alkavat yleensä vähitellen. Koska varsinkin aluksi perustutkimukset (keuhkojen ja sydämen kuuntelulöydös, verikokeet, EKG, keuhkokuva, keuhkofunktiotutkimukset) voivat olla normaalit, on tavallista, että diagnoosi viivästyy.
  • Sydämen kuuntelulöydös: tavallisin poikkeavuus on voimistunut toinen sydänääni; voi myös kuulua systolinen kolmiliuskaläpän vuotoääni, diastolinen pulmonaaliläpän vuotoääni ja kammiogaloppi.
  • Muut kliiniset löydökset, joita voi esiintyä: oikean kammion kohotus, kaulalaskimoiden pullotus, kuoppaturvotus raajoissa, suurentunut maksa, askites, syanoosi
  • Lisäksi voidaan todeta taustasairauteen liittyviä löydöksiä (esim. Raynaud’n oire, sklerodaktylia, teleangiektasiat, perhosihottuma)
  • Keuhkokuva on alkuvaiheessa yleensä täysin normaali. Myöhemmin nähdään keuhkovaltimon ja sen päähaarojen laajentuminen ja toisaalta keuhkojen ääreisosien verisuonikuvioituksen niukkuus (kuva «Kohonnut keuhkoverenpaine»1). Sydämen oikean puolen laajentuminen näkyy parhaiten sivukuvasta.
  • EKG:ssa tavallisimpia löydöksiä ovat P-pulmonale, T-inversiot V1–3-kytkennöissä, sydämen sähköisen akselin kääntyminen oikealle ja oikea haarakatkos (RBBB).
  • Verikokeista plasman eteispeptidipitoisuus (proBNP ja BNP) heijastaa taudin vaikeutta ja ennustetta. Diagnoosivaiheessa laboratoriokokeilla kartoitetaan mahdollisia keuhkoverenpainetaudin taustasairauksia (HIV-vasta-aineet, maksa-arvot, tumavasta-aineet, kilpirauhasarvot jne.).

PAH:n diagnostiikka

  • Sydämen kaikukuvaus on ensisijainen tutkimus, jos oireiden ja löydösten perusteella epäillään kohonnutta keuhkoverenpainetta.
    • Kaikukuvauksella saadaan arvio keuhkoverenpainetasosta ja siitä, johtuuko kohonnut keuhkoverenpaine keuhkoverenkierron sairaudesta vai sydämen vasemman puolen sairaudesta (mm. sydämen vasemman kammion vajaatoiminta tai läppävika).
    • Mikäli löydös viittaa keuhkoverenkierron sairauteen, potilas lähetetään yliopistosairaalaan diagnostisia tutkimuksia varten (taulukko «Kohonneen keuhkoverenpaineen luokittelu»1): keuhkojen ventilaation ja perfuusion gammakuvaus tai keuhkovaltimoiden TT-angiografia, keuhkojen toimintakokeet, tarvittaessa keuhkojen ohutleiketietokonekuvaus, laajat verikokeet, ylävatsan kaikututkimus ja tarvittaessa unipolygrafia, usein sydämen kaikukuvauksen uusiminen.
  • Diagnoosi varmistetaan kajoavalla sydämen oikean puolen katetrisaatiolla. Diagnostisina kriteereinä ovat koholla oleva keuhkovaltimoiden keskipaine (> 20 mmHg), normaali tai matala sydämen vasemman puolen täyttöpaine (kiilapaine ≤ 15 mmHg) ja koholla oleva keuhkoverenkierron vastus (> 2 Woodin yksikköä). Diagnoosin yhteydessä määritetään taudin alaluokka (taulukko «Kohonneen keuhkoverenpaineen luokittelu»1).
  • Taudin vaikeusaste määrittelee hoitolinjat ja ennusteen. Vaikeusastetta kuvaavat potilaan oireisuus (WHO/NYHA-luokka, kliininen sydämen vajaatoiminta, kollapsit), suorituskyky (6 min:n kävelytesti tai spiroergometria), eteispeptidipitoisuus, sydämen oikean puolen toiminta kuvantamistutkimuksissa ja katetrisaatiolöydös.

PAH:n hoito ja seuranta evd

  • Spesifinen lääkehoito aloitetaan vasta diagnoosin varmistuttua katetrisaatiossa – ei pelkän sydämen kaikukuvaustutkimuksen perusteella.
  • Käytettävissä olevat lääkeryhmät
  • Lääkehoitoa valittaessa otetaan huomioon sairauden vaikeusaste sekä muut mahdolliset lääkkeet ja sairaudet.
    • Nykyisin suositellaan hoidon aloitusta suoraan kahden tablettilääkkeen yhdistelmällä (endoteliinireseptoriantagonisti ja fosfodiesteraasi 5:n estäjä), mutta korkean riskin potilailla (NYHA IV) hoitoon liitetään myös parenteraalinen prostasykliini.
    • Hoito aloitetaan varovaisemmin yhdellä tablettilääkkeellä iäkkäämmille potilaille, joilla on useampia liitännäissairauksia.
  • Diureettilääkitys on aiheellinen, jos potilaalla on sydämen oikean puolen vajaatoimintaa ja nesteretentiota.
  • Pitkäaikainen happihoito on aiheellinen potilaille, joilla valtimoveren happiosapaine on pysyvästi alle 8 kPa tai saturaatio < 92 %. Osa potilaista tarvitsee lisähappea vain liikkuessa.
  • PAH-potilaiden anemia vaatii selvittelyjä, ja mahdollinen raudanpuute tulee korjata tableteilla tai rautainfuusiolla.
  • Potilaille tulee antaa influenssa- , COVID- ja pneumokokkirokotukset vakavien infektioiden estämiseksi.
  • Raskauteen ja synnytykseen liittyy suuria riskejä. Keuhkoverenpainetauti voi vaikeutua raskauden aikana, ja tautiin liittyy sikiö- ja äitikuolleisuutta. Endoteliinireseptoriantagonistit ovat teratogeenisiä, eikä niitä voida käyttää raskauden aikana. Näiden seikkojen vuoksi raskautta ei suositella ja hedelmällisessä iässä oleville naisille tarjotaan ehkäisyneuvontaa.
  • Leikkauksiin ja anestesiaan liittyy merkittävän sydämen oikean puolen vajaatoiminnan ja jopa kuoleman riski. Keuhkoverenpainepotilaan jokainen toimenpide pitää tarkasti harkita ja suorittaa keskuksessa, jossa on kokemusta keuhkoverenpainepotilaiden hoidosta.
  • Liikunta parantaa potilaiden suorituskykyä ja elämänlaatua. Potilaille suositellaan liikuntaa oireiden sallimissa rajoissa, kun tauti on saatu stabiloitua lääkkeillä.
  • Potilaita seurataan säännöllisesti erikoissairaanhoidossa.
  • Keuhkonsiirto on edelleen tärkeä hoitovaihtoehto niille potilaille, joilla lääkehoidolla ei saavuteta riittävää vastetta ja jotka muuten soveltuvat elinsiirtoon.

Krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti, KTEPH evd

  • Kehittyy n. 2 %:lle keuhkoveritulpan sairastaneista. Ikä diagnoosihetkellä on keskimäärin 64 v, ja naiset ja miehet sairastuvat yhtä todennäköisesti.
  • N. 50–75 % KTEPH-potilaista tietää sairastaneensa keuhkoveritulpan ennen taudin toteamista. Tauti todetaan joko pulmonaalihypertension etiologisissa selvittelyissä tai jos potilas jää oireiseksi sairastetun keuhkoveritulpan jälkeen.
  • Oireet, löydökset ja diagnostiikka kuten PAH:ssa. Huomattava, että normaali TT-tutkimus ei varmuudella sulje tautia pois. Keuhkojen ventilaation ja perfuusion isotooppikuvaus on keskeinen diagnostiikassa; normaali löydös sulkee taudin mahdollisuuden pois.
  • KTEPH-diagnoosi voidaan asettaa, jos 3 kk:n asianmukaisen antikoagulaatiohoidon jälkeen sydämen oikean puolen katetrisaatiossa keuhkovaltimon keskipaine on > 20 mmHg, keuhkokapillaarien kiilapaine ≤ 15 mmHg ja keuhkoverenkierron vastus > 2 Woodin yksikköä ja kuvantamisessa todetaan KTEPH:hon sopivia aukkoja keuhkoperfuusiossa. Osalla potilaista hemodynamiikka on normaali levossa, mutta keuhkoverenpaine nousee voimakkaasti rasituksessa. Tätä tautivarianttia kutsutaan nimellä krooninen tromboembolinen tauti.
  • Hoito
    • Pysyvä antikoagulaatiohoito on aiheellinen kaikille potilaille. Diureetteja ja happihoitoa käytetään kuten keuhkovaltimoiden verenpainetaudissa.
    • Leikkaushoito (pulmonaaliendarterektomia) on ensisijainen. Se tulee kyseeseen potilaille, joilla keuhkovaltimoiden ahtaumat ovat riittävän proksimaalisia ja jotka soveltuvat muun kuntonsa puolesta leikkaukseen.
    • Leikkaushoito on keskitetty HYKS:n Sydän- ja keuhkokeskukseen, mihin potilas tulee lähettää leikkaushoidon harkintaa varten.
    • Nykyisin keuhkovaltimoihin voidaan tehdä pallolaajennuksia potilaille, jotka eivät sovellu leikkaukseen, tai täydentävänä hoitona leikkauksen jälkeen.
    • Riosiguaatti (liukoisen guanylaattisyklaasin stimuloija) on ensimmäinen lääke, jonka virallinen käyttöaihe on KTEPH. Harkinnan mukaan myös muita spesifisiä keuhkoverenpainetaudin lääkehoitoja käytetään KTEPH:n hoidossa, tarvittaessa yhdistelmänä.
  • Seulonta: Rutiininomaista sydämen kaikututkimusta ei suositella kaikille keuhkoembolian sairastaneille. Sydämen kaikututkimus kannattaa kuitenkin tehdä niille potilaille, joilla on hengenahdistusta vielä 3 kk keuhkoveritulpan jälkeen. Jos tällöin todetaan kohonneen keuhkoverenpaineen merkit, lisätutkimukset (mm. oikean puolen katetrisaatio) yliopistosairaalassa ovat aiheellisia.
  • Ennuste on hoitamattomana huono. Onnistuneen pulmonaaliendarterektomian jälkeen potilaan ennuste on hyvä ja potilas voi olla oireeton tai vähäoireinen. Keuhkonsiirto voi tulla kyseeseen vaikeaoireisessa taudissa, jos potilas on elinsiirtoon muuten soveltuva.

Hoidon porrastus ja lähettämiskriteerit

  • Jos potilaan keuhkoverenpaineen epäillään olevan koholla eikä ole tiedossa selittävää sairautta tai syy-yhteys ei ole selvä, hänet tulee lähettää erikoissairaanhoitoon lisätutkimuksia varten.
  • Jos erikoissairaanhoidossa tehdyissä perusselvittelyissä ei löydy keuhkoverenpaineen nousua selittävää sairautta, tai jos suoraan taudinkuvan perusteella epäillään keuhkovaltimoiden verenpainetautia tai tromboembolista keuhkoverenpainetautia, potilas tulee lähettää yliopistosairaalaan tarkempia tutkimuksia ja hoitoa varten.
  • Keuhkovaltimoiden verenpainetautia ja tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavien potilaiden diagnostiikka ja hoidon aloitus sekä ainakin alkuvaiheen seuranta kuuluu yliopistosairaaloihin.

Kirjallisuutta

  1. Pentikäinen M, Vihinen T, Halme M. Pulmonaalihypertensio. Kirjassa: Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J, Junttila J, Laine M, Lommi J, Raatikainen P, Saraste A (toim.). Kardiologia. 4., uudistettu painos, Kustannus Oy Duodecim 2024; luku 58
  2. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM ym. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2022; Aug 26 «PMID: 36017548»PubMed