Takaisin Tulosta

Maksan ja sappiteiden syövät

Lääkärin käsikirja
11.4.2024 • Viimeisin muutos 11.4.2024
Heikki Mäkisalo

Keskeistä

Epidemiologia

  • Maksasolusyövän ilmaantuvuus on lisääntynyt Suomessa miesten osalta viimeisten 30 v:n aikana, ja vuosittain niitä todetaan n. 450. Kolangiokarsinoomia todetaan lähes 150 ja sappirakkosyöpiä vajaat 200 vuodessa.
  • Maksasolusyöpään sairastuneista ⅔ on miehiä, ja suurella osalla on kirroosi tai muu maksan krooninen sairaus. MASLD:n lisääntyminen aiheuttaa erityistä huolta, koska se todetaan jopa 35 %:lla maksasolusyöpään sairastuneista. Diabetes on myös merkittävä itsenäinen riskitekijä maksasolusyövän synnylle.
  • Kolangiokarsinooman riskitekijöitä ovat sappiteiden tulehdukset, ja on arvioitu, että jopa 10 % PSC:tä sairastavista saa kolangiokarsinooman elinaikanaan. Tästä syystä PSC-potilaita on seurattu Suomessa säännöllisesti leikekuvauksin sekä endoskooppisten retrogradisten kolangiografioiden (ERCP) avulla. Kaikista tapauksista 70 % on kuitenkin sporadisia.
  • Sappirakkosyöpä todetaan Suomessa keskimäärin 74-vuotiailla. Syöpä on 1.5 kertaa tavallisempi naisilla kuin miehillä ja kehittyy 80 %:ssa kivirakkoon. Sappirakon poiston yhteydessä 1–3 %:ssa tapauksista on todettu sappirakkosyöpä.

Oireet

  • Maksasolusyöpä on pitkään oireeton, ja laihtuminen, väsymys ja tuumorin tuntuminen ylävatsalla ovat jo kasvaimen myöhäisoireita. Maksan ulkopuolelle se metastasoi myöhään.
  • Tuumori voi aiheuttaa taustalla olevan maksakirroosin ajautumisen dekompensaatioon (askites, enkefalopatia tai ikterus) vastaten Child-astetta B tai C 1. Tuumori voi aiheuttaa myös porttilaskimon tukoksen ja suolistoverenvuotoja. Maksasolusyöpä voi myös revetessään johtaa vakavaan verenvuotoon ja tuumorikylvöön vatsaonteloon. Hoitona on välitön palliatiivinen valtimoembolisaatio.
  • Maksansisäiseen kolangiokarsinoomaan liittyy laihtumista, väsymystä sekä joskus myös lämmönnousua. Maksanportissa sijaitsevan sentraalisen syövän ensioire on kivuton keltaisuus.
  • Elleivät sappikivet aiheuta oireita ja johda diagnoosiin sappirakkosyövässä, syövän kasvun aiheuttamat oireet, laihtuminen, kivut ja keltaisuus, ovat jo edenneen taudin merkkejä.

Diagnoosi

Maksasolusyöpä

  • Laihtumiseen johtanut tai palpoituva maksasolusyöpä on yleensä kookas tai multifokaalinen. Se metastasoi kuitenkin myöhään maksan ulkopuolelle.
  • Jos yli 2 cm:n kokoinen maksasolusyöpä kirroottisessa maksassa näyttää tietokonetomografiassa (TT) tyypilliseltä, diagnoosiin voidaan päästä ilman koepalaa.
  • Alfafetoproteiini (AFP) -pitoisuus suurenee 80 %:lla potilaista kookkaiden kasvainten ja 50 %:lla pienten pesäkkeiden yhteydessä. Merkittävästi suurentunut tai perättäisissä tutkimuksissa suureneva arvo viittaavat vahvasti maksasolusyöpään. Tuumoridiagnostiikka kuuluu kuitenkin erikoissairaanhoitoon. Epäselvissä tapauksissa ja onkologisia hoitoja harkittaessa on syytä ottaa tuumorista histologinen näyte.
  • Koska maksakirroosipotilaalla on 1–4 %:n vuosittainen syöpäriski, alkoholinkäytön lopettaneita suositellaan seurattavaksi puolivuosittain kaikukuvauksen avulla.

Sappiteiden ja -rakon syöpä

  • Pienistä sappitiehyistä alkunsa saanut maksansisäinen kolangiokarsinooma on pitkään oireeton ja todettaessa usein kookas.
  • Maksahiluksen pääsappitiehyistä alkunsa saanut kolangiokarsinooma tukkii jo varhaisvaiheessa tiehyet aiheuttaen keltaisuuden.
  • Tuumoria epäiltäessä TT ja magneettikuvaus tulisi tehdä ehdottomasti ennen kajoavia tutkimuksia mahdollisen leikkauksen suunnittelemista varten. ERCP on PTC:tä (perkutaaninen kolangiografia) suositeltavampi keino sytologisten näytteiden ottamiseksi.
  • Sappirakkosyövistä puolet todetaan sappirakkokivien vuoksi tehtyyn leikkaukseen liittyen.
  • Jos leikkausta edeltävässä kaikukuvauksessa herää epäily sappirakon tuumorista, potilaalle on tehtävä TT ennen sappirakon poistoa.

Hoito

Maksasolusyöpä

  • Maksan toiminta on ratkaisevaa maksasolusyövän hoitoa suunniteltaessa. Syöpäpesäke pyritään ensisijaisesti hoitamaan maksan osapoistolla. Tähän päästään kuitenkin vain 15–30 %:ssa tapauksista joko syövän laajuuden tai maksakirroosin vuoksi.
  • Terveestä maksasta voidaan usein poistaa turvallisesti hyvinkin kookkaita kasvaimia, mutta kirroosimaksasta vain pienempiä. Mikäli maksan toiminta on heikentynyt, pesäkkeitä voidaan hoitaa leikkauksen sijaan radiotaajuus- tai mikroaaltoablaatiolla, jossa kasvaimeen johdetaan lämpöä neulan ja kaikuohjauksen avulla, tai valtimokatetrin kautta kemoembolisaatiolla.
  • Maksansiirto voi tulla kysymykseen, jos maksasolusyöpä on rajoittunut ja siirron kriteerit täyttyvät.
  • Ensilinjan palliatiivinen lääkehoito on atetsolitsumabin ja bevasitsumabin yhdistelmä.

Sappiteiden ja -rakon syöpä

  • Sappiteiden syövän hoito perustuu leikkaukseen. N. 40 % maksansisäisistä sappiteiden syövistä ja 20–25 % maksahiluksen syövistä on leikattavissa. Leikkaukset ovat usein laajoja ja distaalisen pääsappitiehyen kolangiokarsinoomaa lukuun ottamatta vaativat aina myös maksan osapoiston.
  • Joissakin harvoissa tapauksissa voidaan harkita maksansiirtoakin maksahiluksen kolangiokarsinooman hoitona siirtoa valmistelevan syöpälääkehoidon jälkeen.
  • Edenneen sappitiesyövän palliatiiviseen hoitoon kuuluu mahdollisen ikteruksen laukaiseminen stentein sekä arvio solunsalpaajahoidon tarpeesta.
  • Sappirakkosyövän hoito on kirurginen, mutta syöpä on leikattavissa vain ⅓:ssa tapauksista. Mikäli syöpä on todettu sappikivileikkauksen yhteydessä, myöhempi täydentävä leikkaus on tarpeen. Levinneessä kolangiokarsinoomassa ja sappirakkosyövässä on saatu suhteellisen hyviä vasteita solunsalpaajahoidolle.

Ennuste

Maksasolusyöpä

  • 5 v:n elossaolo-osuus on parhaimmillaan 50 %:n luokkaa sekä leikkauksen että termoablaatiohoidon jälkeen. Potilaan ennuste määräytyy kuitenkin usein kirroosin asteen ja etenemisen perusteella. Tarkoin kriteerein maksansiirtoon valituista potilaista n. 75 % elää yli 5 v siirron jälkeen.

Sappiteiden ja -rakon syöpä

  • Leikkauksen jälkeen n. 50 % maksansisäistä kolangiokarsinoomaa ja 20–30 % maksahiluksen syöpää sairastavista on elossa 5 v:n kuluttua. Palliatiivistenkin hoitojen jälkeen potilas voi elää yli 2 v.
  • Sappirakon syövän ennuste riippuu syövän asteesta. Rakon seinämän lihaskerrokseen rajoittuvassa syövässä 5 v:n kuluttua leikkauksesta elossa on yli 75 % potilaista ja seinämän läpi kasvaneissa alle 30 %.

Hoidetun potilaan seuranta

  • Maksasolusyöpä uusii tai kokonaan uusi syöpä ilmaantuu kirroottiseen maksaan erittäin suurella todennäköisyydellä 10 v:n kuluessa hoidon jälkeen. Tästä syystä potilaita seurataan ja uudet pesäkkeet hoidetaan mahdollisuuksien mukaan.
  • Sappiteiden tai -rakon uusineen syövän tapauksessa seurannan avulla voidaan päästä korkeintaan aloittamaan uusineen taudin solunsalpaajahoito aikaisemmin.
  • Maksasolu- ja sappiteiden syövän seuranta kaikukuvauksin ja tuumorimerkkiainein (AFP ja CA 19-9) siirtyy avohoitoon 2 v:n kuluttua hoidon jälkeen.
    • Tutkimukset tulisi tehdä puolen vuoden välein ainakin 5 v:een asti ja tämän jälkeen vuoden välein aina 10 v:een saakka.

Kirjallisuutta

  1. EASL-ILCA Clinical Practice Guidelines on the management of intrahepatic cholangiocarcinoma. J Hepatol 2023;79(1):181-208 «PMID: 37084797»PubMed
  2. Padmanaban V, Ruff SM, Pawlik TM. Multi-Disciplinary Care of Hilar Cholangiocarcinoma: Review of Guidelines and Recent Advancements. Cancers (Basel) 2023;16(1): «PMID: 38201457»PubMed
  3. Benson AB, D'Angelica MI, Abrams T, ym. NCCN Guidelines® Insights: Biliary Tract Cancers, Version 2.2023. J Natl Compr Canc Netw 2023;21(7):694-704 «PMID: 37433432»PubMed
  4. Reig M, Forner A, Rimola J, ym. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. J Hepatol 2022;76(3):681-693 «PMID: 34801630»PubMed
  5. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2018;69(1):182-236 «PMID: 29628281»PubMed