Neurologisen potilaan kliininen tutkiminen

Keskeistä

• Artikkeli käsittelee vain tajuissaan olevan potilaan tutkimista.
• Anamneesi on kaiken neurologisen tutkimuksen kulmakivi, mikäli potilaan tajunnantaso on normaali. Potilasta huolellisesti kuuntelemalla ja haastattelemalla voidaan usein välttää tarpeettomat jatkotutkimukset.
• Normaalit statuslöydökset neurologisessa tutkimuksessa sulkevat suurella todennäköisyydellä pois merkittävän osan neurologisista sairauksista.
• Statuksen osat kannattaa aina tehdä samassa loogisessa järjestyksessä, koska silloin minimoi mahdollisuuden unohtaa osan esim. potilaan kysellessä samaan aikaan asioita. Löydökset kannattaa kirjata heti ylös, mm. oireen puolen muistaminen jälkikäteen on yllättävän hankalaa.

Yleistä

• Neurologisen potilaan tutkiminen koostuu sekä yleisstatuksesta (ei käsitellä tässä lähemmin) että neurologisesta statuksesta.
• Tilanteen mukaan voidaan tyytyä suppeampaan tai kohdennettuun statuksen tekoon, esim. jos neurologinen sairaus on jo tiedossa tai oirekokonaisuus on epäspesifi.
  • Tällöin valitaan oirekuvasta ja tilanteesta riippuen sovellettavat testaukset.
• Neurologinen status on tasodiagnostiikkaa: onko kyse
  • aivoperäisestä
  • selkäydinperäisestä
  • ääreishermoperäisestä
  • hermolihasliitosperäisestä vai
  • lihasperäisestä oireesta?
• Tasodiagnoosin jälkeen keskitytään oireen tarkempaan paikantamiseen keskus- tai ääreishermoston alueella. Tässä vaiheessa kiinnitetään erityistä huomiota puolieroihin ylä- ja alaraajaparissa.

Muualla käsitellyt neurologisen tutkimuksen osa-alueet

• Tajuton potilas «Tajuton potilas»1
• Potilaan kävelyn tutkiminen «Kävelyvaikeus»2
• Neurologiset silmäoireet «Neurologisia silmäoireita»3
• Potilaan puheen tutkiminen «Afasia»4
• Potilaan kognition tutkiminen «Neuropsykologiset häiriöt»5
• Halvaus-lihasheikkous «Lihasheikkous ja halvausoire»6

Silmänpohjat

• Silmänpohjien tutkiminen vaatii kokemusta varsinkin, jos potilaan pupilleja ei laajenneta.
• Pyritään näkemään oftalmoskoopilla silmänpohjasta näköhermon päätelevy eli papilli ja tarkastamaan sen reunat: normaalit ovat tarkkarajaiset. Jos reunat ovat epätarkkarajaiset, se viittaa kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen (kuva «»1).
  • Huoneen hämärtäminen auttaa pupillien suurenemisen myötä.
• Riittävän näköyhteyden saaminen voi olla vaikeaa esim. pupillien pienuuden tai puuttuvan kooperation vuoksi. Tällöin kannattaa kirjata tilanne ja siirtyä eteenpäin statuksessa.

Aivohermot

• Paikallistetaan aivorungon alueen (keskiaivot, pons, ydinjatkos) sairauksia kullakin alueella sijaitsevien aivohermotumakkeiden toimintaa tutkimalla.

1. N. olfactorius (hajuhermo)
   • Hajutestit (terva, kahvi, etikka, ammoniakki tai kaupalliset sarjat). Usein riittää, että kysyy potilaalta, onko hajuaisti kunnossa.
2. N. opticus (näköhermo)
   • Näön tarkkuus (näkeekö tv-ruudun, onnistuuko kirjan luku, sormiluku, erottaako valon)
   • Näkökentät (sormiperimetria, tarvittaessa lähete silmälääkärille näkökenttätutkimusta varten)
3. N. oculomotorius (silmänliikuttajahermo)
   • Pupillareaktiot, silmän liikkeet mediaalisesti, luomen roikkuminen, kaksoiskuvat
4. N. trochlearis (telahermo)
   • Silmän liikkeet: vaurion puoleinen silmä ei käänny kunnolla alaspäin, kaksoiskuvat
5. N. trigeminus (kolmoishermo)
   • Molempien kasvopuoliskojen tuntotestaus, kaikki kolme hermohaaraa (n. ophtalmicus, n. maxillaris, n. mandibularis) erikseen
6. N. abducens (loitontajahermo)
   • Vaurion puoleinen silmä ei siirry keskiviivan yli lateraalisesti, kaksoiskuvat.
7. N. facialis (kasvohermo)
   • Otsan rypistys, nenän nyrpistys, vihellys ja irvistys
   • Alafasiaalipareesi (puoliero suun seudussa) on merkki keskushermoston vauriosta «Aivoinfarkti»7.
   • Koko facialis-hermon pareesi (toisen kasvopuoliskon lihasheikkous) on merkki perifeerisen kasvohermon vauriosta «Perifeerinen kasvohalvaus»8.
8. N. vestibulocochlearis (kuulo-tasapainohermo)
   • N. vestibularis
     • Tasapainotestaukset
       • Rombergin kokeessa potilas seisoo silmät kiinni, jalat yhdessä ja käsiä edessä kannatellen kämmenet ylöspäin. Tasapainovaikeuksiin kokeen aikana voi olla muitakin kuin aivohermoperäisiä syitä.
       • Unterbergerin marssikokeessa potilas kävelee silmät kiinni 25 askelparia paikallaan. Mahdollinen askelluksen kiertyminen (yli 45°) tapahtuu ei-terveen sisäkorvan suuntaan.
     • Nystagmus l. silmävärve ilmaantuu tavallisesti akuutissa huimauksessa silmien seuratessa liikkuvaa kohdetta.
       • Dix-Hallpiken koe «Hyvänlaatuinen asentohuimaus (BPPV)»9
     • Huom.! Nystagmus voi olla myös pikkuaivoperäinen ja johtua kyvyttömyydestä seurata liikkuvaa kohdetta.
   • N. cochlearis: audiometria, Weberin «»2 ja Rinnen «»3 testit
9. N. glossopharyngeus (kieli-kitahermo)
   • Nielurefleksi
10. N. vagus (kiertäjähermo)
    • Äänen käheys, nielemisvaikeus
11. N. accessorius (lisähermo)
    • Saman puolen hartian kohotuksen heikkous
    • Vastustettu pään kääntö heikentynyt
12. N. hypoglossus (kielen liikehermo)
    • Kielen ulostuonti keskiviivassa
      • Ylemmän motoneuronin vauriossa devioi vastapuolelle.
      • Alemman motoneuronin vauriossa devioi vaurion puolelle.

Koordinaatiokokeet

• Poikkeavat löydökset ovat merkki pikkuaivoperäisestä häiriöstä.
  • Diadokokineesi: useimmiten toispuoleinen heikkous pyöritettäessä käsiä yht’aikaa ruuvausmaisesti vartalon etupuolella.
  • Sormi–nenänpää- ja kantapää–polvi-koe: liikelaajuuksien hallinta ei onnistu, ataksian merkkinä sormi tai kantapää ei osu maaliin tai ilmaantuu vapinaa.

Peruskoe

• Potilas kannattaa seisten tai istuen silmät kiinni molempia käsiä kämmenet ylöspäin edessä, minkä jälkeen kädet lasketaan yhtä aikaa hitaasti alas. Toisen käden nopeampi laskeutuminen tai kääntyminen pronaatioon on merkki pyramidiradan vauriosta.

Lihasvoimat

• Usein testataan vain suurten lihasryhmien voimat pyrkien löytämään mahdolliset puolierot. Potilasta voi pyytää puristamaan yhtä aikaa molemmin käsin tutkijan käsiä. Sen lisäksi testataan erikseen ylä- ja alaraajojen suurten lihasten voimat tutkijan vastustaessa potilaan ojennus- ja koukistusliikkeitä.
• Varsinkin halvauspotilaan kohdalla yllä olevan lisäksi arvioidaan myös, voittaako raaja painovoiman ja pysyykö raaja kannatellen ilmassa useita sekunteja. Tarkoitus on aina verrata raajaparin toimintoja ja voimia toisiinsa.

Lihasjänteys

• Spastisuus
  • Lisääntyvä lihasjänteys joko tasaisesti raajaa liikuttaessa tai linkkuveitsimäisesti voimakkaimmin liikkeen alussa
  • Merkki pyramidiradan vauriosta
• Rigiditeetti
  • Tasaisesti lisääntynyt lihasjänteys, vastus koko ajan samanlaista
  • Hammasratasrigiditeetissä tuntuu selvä hammasratasmainen vastus, kun rentoutetun raajan niveltä taivutetaan. Tulee selvemmin esille aktivoitaessa samanaikaisesti toisen puolen raajaa.
  • Merkki ekstrapyramidaaliradan vauriosta

Heijasteet

• Heijasteiden kiihtyminen tai niiden laajentuminen (esim. patellaheijaste tulee esiin säären yläosaa napauttaessa) on merkki keskushermostotason vauriosta, vaimentuminen taas hermojuuri- tai ääreishermoperäisestä vauriosta.
• Klonaalisessa heijasteessa lihas supistuu sarjamaisesti. Se on merkki pyramidiradan vauriosta.
• Heijasteiden tutkiminen on helpointa, kun tutkittava raaja saadaan rentoutumaan. Tämä vaatii potilaan yhteistyökykyä eikä ole aina helppoa.
• Yläraajat
  • Bicepsheijaste biceps-jänteen kohdalta
  • Tricepsheijaste triceps-jänteen kohdalta
  • Brachioradialisheijaste värttinäluun processus styloideuksen seudusta
• Alaraajat
  • Patellaheijaste juuri patellan alapuolelta
  • Akillesheijaste akillesjänteestä nilkan ollessa dorsifleksiossa
  • Babinskin merkki
    • Normaalisti isovarvas kääntyy fleksioon, kun jalkapohjan reunaa pitkin vedetään esim. kynällä tai spaattelin reunalla
    • Ekstensio (eli isovarpaan ojentuminen ylöspäin) on pyramidiradan vaurion merkki.
      • Tulee erottaa normaalista väistämisreaktiosta, joka voi näyttää ekstensiolta.

Tunnot

• Testataan symmetrisesti kasvoilta, ylä- ja alaraajoista sekä tarvittaessa vartalolta. Tuntohäiriön sijainti ja laatu paikantaa tuntohermovauriota ja kertoo sen tyypistä.
• Kosketustunto testataan kevyesti esim. pumpulitikulla tai sormenpäillä sivellen.
• Kipu- ja lämpötunto
  • Kiputunto (terävätunto) testataan jollakin terävällä esineellä (esim. halkaistun spaattelin kärki).
  • Lämpötunto testataan esim. lämmintä ja kylmää vettä sisältävien putkien avulla.
• Asento- ja värinätunto
  • Asentotunto testataan kääntämällä esim. varpaiden niveliä ylös- ja alaspäin ja kysymällä potilaalta taivutussuuntaa hänen pitäessään silmät kiinni.
  • Värinätunto testataan ääniraudalla ylä- ja alaraajojen luisten ulokkeiden päältä.

Autonominen hermosto

• Ortostaattisen hypotonian testaus «Lyhyt ortostaattinen koe»1
• Muut autonomisen hermoston häiriöt selvitetään normaalisti anamnestisesti (sydämen rytmihäiriötuntemukset, ulostus- ja virtsaustoiminnot).