Takaisin Tulosta

Crohnin tauti

Lääkärin käsikirja

15.4.2024 • Viimeisin muutos 15.4.2024

Taina Sipponen

Keskeistä
Epidemiologia
Kliininen kuva
Diagnostiikka ja tutkimukset
Erotusdiagnostiikka
Hoidon porrastus
Lääkehoito evd
Leikkaushoito evd
Ahtaumien endoskooppinen hoito
Tähystysseuranta
Kirjallisuutta

Keskeistä

Tavallisimpia oireita ovat vatsakipu, ripuli, kuume, laihtuminen ja veriulosteet.
Oireet alkavat yleensä vähitellen.
Perusterveydenhuollon tehtävä on havaita Crohnin taudin mahdollisuus ja ohjata potilaat jatkotutkimuksiin.
Hoidon tavoitteina ovat oireettomuus, remissio ilman glukokortikoidilääkitystä, limakalvon paraneminen sekä komplikaatioiden ja uusiutumisen esto.
Crohnin tautia sairastavaa tulee kannustaa tupakoinnin lopettamiseen.
Vaikea Crohnin tauti hoidetaan sairauteen hyvin perehtyneessä sairaalassa.

Epidemiologia

Ilmaantuvuus on Suomessa n. 13/100 000/v. Esiintyvyys on korkea Pohjoismaissa, Länsi-Euroopassa, Pohjois-Amerikassa ja Australiassa.
Tupakointi lisää Crohnin taudin puhkeamisriskiä, taudin aktiivisuutta ja leikkaukseen joutumisen todennäköisyyttä.
Tauti puhkeaa tavallisesti 20–30 v:n iässä.
- Crohnin tauti voi alkaa jo lapsuusiässä «Tulehdukselliset suolistosairaudet lapsilla»1.

Kliininen kuva

Kliiniseen kuvaan ja komplikaatioiden syntyyn vaikuttavat
- taudin luonne
- paikantuminen suolistossa.
Rajoittuu ohutsuoleen n. 30 %:lla potilaista ja paksusuoleen 25–30 %:lla. 40 %:lla tauti on ileokoolinen.
- Tautimuutoksia voi olla missä tahansa ruoansulatuskanavan osassa.
- N. kolmanneksella potilaista on perianaalisia fisteleitä.
Osalla potilaista esiintyy suoliston ulkopuolisia ilmentymiä (esim. perifeerinen niveltulehdus, sakroiliitti, kyhmyruusu, uveiitti, episkleriitti, sappitietulehdus).
Varhainen sairastumisikä, laaja-alainen tulehdus, tupakointi, perianaaliset ongelmat ja glukokortikoidihoidon tarve ovat korkean etenemisriskin ennustekijöitä.
Oireita
- Vatsakipu
- Ripuli
- Kuumeilu
- Verenvuoto peräsuolesta
- Laihtuminen
- Suolen tukosoireet
- Anaalialueen vaivat
- Lapsilla kasvun hidastuminen
Kliinisiä löydöksiä
- Vatsan aristus, resistenssi
- Perianaalifissuurat ja fistelit
- Suun aftat
Tauti luokitellaan tulehdukselliseksi, ahtauttavaksi tai fistuloivaksi, mutta luonne voi vuosien varrella muuttua.
Mahdollisia komplikaatioita
- Suolitukokset
- Absessit
- Fistelit
- Suolistoverenvuodot

Diagnostiikka ja tutkimukset

Tavallisia laboratoriolöydöksiä
- Suurentuneet La ja CRP
- Lievä anemia
- Leuko- ja trombosytoosi
- Suurentunut ulosteen kalprotektiini
- Plasman albumiinitason lasku
Primaaritutkimus on ileokolonoskopia histologianäytteineen.
Endoskopialöydöksiä
- Jaksoittainen tai läiskäinen tulehdus
- Limakalvon mukulakivimäisyys
- Aftamaiset haavat tai suuremmat, usein pitkittäiset tai fissuuramaiset haavat
- Ahtautumat
Histologisesti todetaan krooninen syvälle submukoosaan ja jopa suolen seinämän läpi ulottuva tulehdus sekä granuloomia, joita limakalvobiopsioissa on havaittavissa melko harvoin.
Ohutsuoli voidaan tutkia ohutsuolen kapselikuvauksella (ei sovellu tukosoireisille) tai kuvantamistutkimuksin, ensisijaisesti magneettikuvauksella.
Gastroskopia tehdään ylävatsaoireisille.
10–15 %:lla ei taudin alkuvaiheessa pystytä tekemään erotusdiagnoosia haavaisen paksusuolitulehduksen ja Crohnin taudin välillä (luokittelematon koliitti, IBD unclassified, IBDU).

Erotusdiagnostiikka

Haavainen paksusuolitulehdus (colitis ulcerosa) «Haavainen paksusuolitulehdus (colitis ulcerosa)»2
Toiminnallinen ripuli «Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS)»3 (normaalit tulehdusarvot, normaali F-kalprotektiini)
Infektiokoliitti «Aikuisen pitkittynyt ripuli»4 (ulosteviljely, serologiset tutkimukset, tarvittaessa endoskooppinen ja histologinen löydös)
Clostridioides difficile -koliitti «Clostridioides difficile -infektio»5 (edeltävä mikrobilääkitys, Cl. difficilen osoitus)
Suolistotuberkuloosi (anamneesi, tuberkuloosin osoitus limakalvonäytteistä, endoskooppinen ja histologinen löydös)
Iskeeminen koliitti (yli 50-vuotiailla, verisuonisairauden riskitekijöitä, endoskooppinen ja histologinen löydös)
Sädehoidon jälkeinen koliitti (jopa vuosia hoidon jälkeen, endoskooppinen ja histologinen löydös)
Tulehduskipulääkkeiden aiheuttamat limakalvomuutokset (tulehduskipulääkkeiden käyttö, muutosten sijainti, histologia)

Hoidon porrastus

Perusterveydenhuollon tehtävänä on osata epäillä Crohnin taudin mahdollisuutta, käynnistää perustutkimukset ja ohjata potilas näiden perusteella tarvittaessa jatkotutkimuksiin.
Diagnostiikka ja hoito kuuluvat yleensä erikoissairaanhoitoon.
Vaikeaa Crohnin tautia sairastavat hoidetaan sairaalassa, jossa on gastroenterologista asiantuntemusta, riittävät päivystystutkimusmahdollisuudet ja valmius päivystysluonteiseen leikkaushoitoon.
Rauhallisessa vaiheessa voidaan seuranta toteuttaa myös perusterveydenhuollossa.
- Erikoissairaanhoidon tulee antaa perusterveydenhuoltoon riittävät ohjeet.

Lääkehoito evd

Taulukko 1. Crohnin taudin hoidossa tavanomaisesti käytettäviä immuunivasteeseen vaikuttavia lääkkeitä
Lääke	Seurantakokeet	Annos	Käyttöaiheet
Immunosuppressiiviset
Atsatiopriini	Viikoilla 0, 2, 4, 6 ja 8 ja sen jälkeen 3 kk:n välein: TVK, ALAT, AFOS Ensimmäisen hoitovuoden jälkeen vakaassa tilanteessa 6 kk:n välein	2–2.5 mg/kg/vrk	Remission ylläpito, fistelit
6-merkaptopuriini	Viikoilla 0, 2, 4, 6 ja 8 ja sen jälkeen 3 kk:n välein: TVK, ALAT, AFOS Ensimmäisen hoitovuoden jälkeen vakaassa tilanteessa 6 kk:n välein	1–1.5 mg/kg/vrk	Remission ylläpito, fistelit
Metotreksaatti	Viikoilla 0, 2, 4, 6 ja 8 ja sen jälkeen 3–4 kk:n välein: TVK, ALAT, AFOS, Krea	15–25 mg viikossa	Remission ylläpito
Sytokiinivälitteiset
Infliksimabi	TVK, ALAT, CRP ennen jokaista infuusiota	5 mg/kg i.v. induktiossa (0 ja 2 viikkoa) ja sen jälkeen viikosta 6 lähtien 120 mg s.c. 2 viikon välein	Remission induktio ja ylläpito, fistelit evd
Adalimumabi	0 ja 1 kk: TVK, ALAT, CRP, sitten 3–6 kk:n välein: TVK, ALAT, CRP	40 mg s.c. 2 viikon välein induktion (160–80 mg) jälkeen	Remission induktio ja ylläpito, fistelit
Vedolitsumabi	TVK, ALAT, CRP ennen jokaista infuusiota	300 mg i.v. induktiossa (0 ja 2 viikkoa) ja viikosta 6 s.c. 108 mg 2 viikon välein	Remission induktio ja ylläpito, fistelit
Ustekinumabi	TVK, ALAT, CRP ennen aloitusinfuusiota ja sitten 3–4 kk aloituksesta	Induktioon 6 mg/kg aloitusinfuusio, sen jälkeen 90 mg s.c. 8 viikkoa infuusiosta. Ylläpitohoito: 90 mg s.c. 12(–8) viikon välein	Remission induktio ja ylläpito, fistelit
Risankitsumabi	TVK, ALAT, CRP ennen aloitusinfuusiota ja 12 viikkoa aloituksesta	600 mg i.v. viikoilla 0, 4 ja 8, minkä jälkeen hoitoa jatketaan viikolla 12 aloituksesta 360 mg s.c. 8 viikon välein	Remission induktio ja ylläpito
JAK-estäjät
Upadasitinibi	TVK, ALAT, AFOS, CRP, Krea lähtötilanteessa ja 4–8 viikkoa aloituksesta, sen jälkeen 3–6 kk:n välein Lipidit 8–12 viikkoa aloituksesta, sen jälkeen 12 kk:n välein	45 mg p.o. kerran vrk:ssa 12 viikon ajan, ylläpitohoito 15–30 mg/vrk yksilöllisen tarpeen mukaan	Remission induktio ja ylläpito

Hoito ei ole parantavaa, mutta oireita ja komplikaatioita voidaan vähentää.
Hoidon valintaan vaikuttavat taudin paikantuminen, laajuus, vaikeusaste ja luonne.
Lievän taudin aktiivivaiheen hoitona voidaan käyttää glukokortikoideja remission induktioon (ensisijaisesti budesonidia ileumin loppuosan tai oikeanpuoleisen paksusuolen taudissa).
Keskivaikean tai vaikean taudin hoitoremission induktioon käytetään budesonidia «Oral budesonide (9 mg/day for 8 to 10 weeks) is effective for the treatment of acute flares of Crohn apos;s disease. It is somewhat less efficacious but with fewer adverse effects than conventional corticosteroids.»A alenevin annoksin alkaen 9 mg/vrk tai prednisolonia alkaen 40–60 mg/vrk.
Biologisia lääkkeitä ja JAK-estäjä upadasitinibia käytetään remission induktioon ja ylläpitohoitoon keskivaikeassa tai vaikeassa Crohnin taudissa.
TNF-alfan estäjä -hoidon nopealla aloittamisella Crohnin taudin diagnoosin tekemisen jälkeen saavutetaan parempi hoitotulos kuin lääkehoitoa asteittain tehostamalla.
Remission ylläpitoon aloitetaan yleensä TNF-alfan estäjien rinnalle tiopuriini eli atsatiopriini tai merkaptopuriini «AZA and 6-mercaptopurine appear to be more effective than placebo for maintenance of remission in Crohn apos;s disease but their use is limited by adverse effects.»B.
- Ennen hoidon aloitusta suositellaan TPMT- ja NUDT15-genotyyppitestausta, koska näiden geenien alentunut toiminta altistaa lääkkeen haittavaikutuksille.
- Muuta ylläpitohoitoa kuin tiopuriinia suositellaan harkitsemaan EBV-Ab-negatiivisille potilaille ja yli 65-vuotiaille.
- Tiopuriini-intoleranteille tai hoitoon soveltumattomille harkitaan metotreksaattia .
Hoitovaste tulee arvioida (ulosteen kalprotektiinin määritys, endoskopia tai kuvantaminen) 3–6 kk:n kuluttua immunomodulaatiohoidon aloituksesta.
Tukihoidoista, kuten kalsiumin ja D-vitamiinin riittävästä saannista sekä ileumin tautia sairastaville tai ileumleikatuille B₁₂-vitamiinikorvaushoidosta, tulee huolehtia.

Leikkaushoito evd

Välittömät leikkausaiheet
- Suolen puhkeama ja siihen liittyvä vatsakalvon tulehdus
- Usein paiseet
- Raju suolistovuoto
- Perianaalipaiseet (avaus)
Elektiiviset leikkausaiheet
- Oireita aiheuttavat suoliahtaumat
- Suolifistelit
- Verenvuodosta johtuva jatkuva anemisoituminen
- Perianaalisten fisteleiden hoito (tavallisesti dreneeraavien ns. Seton-lankojen asetus)
- Dysplasiamuutokset, syöpä
Tavoite on poistaa pahimmin oireita aiheuttava tautimuutos suolen pituutta säästäen.
- Ohutsuoliahtaumia voidaan hoitaa myös strikturoplastialla.
Paksusuoleen rajoittuneessa taudissa segmenttiresektio on edullisempi kuin subtotaalinen kolektomia.
Crohnin tautia pidetään yleensä vasta-aiheena ileumsäiliön ja ileoanaaliliitoksen rakentamiselle.
Joskus hoitona on pääteavanne.

Ahtaumien endoskooppinen hoito

Laajennettavat ahtaumat eivät saa olla komplisoituneita eivätkä yli 4 cm pitkiä.
Laajennus tehdään pitkänomaisella pallolla.
Laajentamisen komplikaationa voi ilmaantua suolen puhkeama, sepsis tai verenvuoto.

Tähystysseuranta

Paksusuolen Crohnin tautia sairastavat kuuluvat tulehduksen aiheuttaman syöpävaaran takia säännöllisen tähystysseurannan piiriin (ks. «Haavainen paksusuolitulehdus (colitis ulcerosa)»2).

Ks. myös Tulehduksellista suolistosairautta sairastavan potilaan ohjaus vastaanotolla (Suolistosairaudet ry) «Tulehduksellista suolistosairautta (colitis ulcerosa/haavainen paksusuolentulehdus tai Crohnin tauti) sairastavan potilaan ohjaus vastaanotolla»6

Kirjallisuutta

Noor NM, Lee JC, Bond S, ym. A biomarker-stratified comparison of top-down versus accelerated step-up treatment strategies for patients with newly diagnosed Crohn's disease (PROFILE): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2024;(): «PMID: 38402895»PubMed
Loftus EV Jr, Panés J, Lacerda AP, ym. Upadacitinib Induction and Maintenance Therapy for Crohn's Disease. N Engl J Med 2023;388(21):1966-1980 «PMID: 37224198»PubMed
D'Haens G, Panaccione R, Baert F, ym. Risankizumab as induction therapy for Crohn's disease: results from the phase 3 ADVANCE and MOTIVATE induction trials. Lancet 2022;399(10340):2015-2030 «PMID: 35644154»PubMed
Torres J, Bonovas S, Doherty G, ym. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis 2020;14(1):4-22 «PMID: 31711158»PubMed
Maaser C, Sturm A, Vavricka SR ym. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 1: Initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications. J Crohns Colitis 2019;13(2):144-164. «PMID: 30137275»PubMed
Lamb CA, Kennedy NA, Raine T, ym. British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2019;68(Suppl 3):s1-s106 «PMID: 31562236»PubMed
Sipponen T, Färkkilä M. Tulehdukselliset suolistosairaudet. Teoksessa: Färkkilä M, Isoniemi H, Heikkinen M, Puolakkainen P (toim.). Gastroenterologia ja hepatologia. Kustannus Oy Duodecim 2018. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: 151 (vaatii käyttäjätunnuksen).
Lepistö A. Crohnin taudin leikkaushoito. Teoksessa: Färkkilä M, Isoniemi H, Heikkinen M, Puolakkainen P (toim.). Gastroenterologia ja hepatologia. Kustannus Oy Duodecim 2018. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: 151 (vaatii käyttäjätunnuksen).