Luomet ja runsasluomisuus

Keskeistä

• Yleislääkäri joutuu usein ottamaan kantaa luomiin tai epäselviin ihon kasvaimiin.
• Luomen hyvänlaatuisuudesta ei aina voi olla varma pelkän kliinisen kuvan perusteella.
• Koepalan voi ottaa lähes mistä tahansa ihon muutoksesta (esim. stanssibiopsia), mutta jos mahdollista, pigmentoitunut luomi kannattaa poistaa kokonaisuudessaan veneviillolla pienellä marginaalilla.
• Koepalan tarve perustuu usein luomen muuttumiseen, lääkärin riskiarvioon ja potilaan toiveisiin.
• Pahanlaatuiseksi epäillyn muutoksen histologinen diagnoosi on selvitettävä mahdollisimman pian.
• Melanooma «Melanooma»1 kehittyy suurimmalle osalle potilaista terveeseen ihoon eikä muuttuneisiin luomiin.

Yleistä

• Suurin osa yleislääkärin näkemistä luomista ja ihokasvaimista on hyvänlaatuisia.
• Runsasluomisuudella tarkoitetaan suurentunutta pigmenttiluomien (melanosyyttiluomet, kuva «»1) määrää, ei ikäihmisillä yleisten seborrooisten keratoosien runsasta määrää. Keskimäärin valkoihoisella on 20–40 luomea.
• Runsasluomisuutta pidetään melanooman riskitekijänä, joskin tutkimustulokset ovat ristiriitaisia ja muut tekijät vaikuttavat vahvemmin melanoomariskiin.
• Pigmenttiluomet kehittyvät elämän aikana ja suurin osa hitaasti muuttuneista luomista on hyvänlaatuisia. 40. ikävuoden jälkeen hyvänlaatuisia pigmenttiluomia kehittyy harvoin, ja kaikki uudet kasvavat ihon pigmenttimuutokset on tarkistettava (tarvittaessa tihennetty seuranta tai poisto).
• Viattoman näköisiä luomia ei kannata poistaa pahanlaatuisten muutosten ehkäisemiseksi.

Etiologia

• Luomien kokonaismäärään vaikuttavat geneettiset tekijät, ja usein suvussakin esiintyy runsasluomisuutta.
• Lisäksi elinikäinen aurinkoaltistus vaikuttaa luomien määrään. Esim. vaalean ihon runsas aurinkoaltistus etenkin ennen puberteettia voi lisätä pigmenttiluomien lukumäärää ja näin epäsuorasti melanoomariskiä.
• Ks. Taulukko «Tärkeimmät melanoomariskiin vaikuttavat tekijät anamneesin ja kliinisen tutkimuksen perusteella, Suomessa todetaan noin 1700 melanoomaa vuosittain.»1 tärkeimmmät melanoomariskiin vaikuttavat tekijät.

Diagnoosi

• Junktionaaliset pigmenttiluomet ovat ihon tasolla olevia tarkkarajaisia ruskeita läiskiä (kuvat «»2 «»3).
• Hyvänlaatuiset intradermaaliset pigmenttiluomet ovat yleensä alle 1 cm:n läpimittaisia, selvästi ihosta koholla olevia melko pehmeitä näppyjä. Ne ovat usein melko vähän pigmentoituneita, vaaleanruskeita tai normaalin ihon värisiä intradermaaliluomia (kuva «»4).
• Ihomuutos kannattaa yleensä poistaa tai ottaa siitä biopsia ainakin alla mainituissa tapauksissa.
  • Lääkäri arvioi, että kliinisen kuvan, potilaan riskitekijöiden ja/tai luomen muuttumisen perusteella se on mahdollisesti pahanlaatuinen.
  • Potilas epäilee, että muutos on pahanlaatuinen ja epäilys vaikuttaa edes lievästi perustellulta. Jos tunnistat varmasti rasvasyylän, sitä ei kannata lähettää näytteeksi (voi poistaa kauhomalla).
  • Muutos aiheuttaa häiritseviä toiminnallisia oireita, esim. rintaliivien tai vyön hankausta.
• Pahanlaatuiseen luomeen viittaavat merkit:
  • aikaisemman luomen selkeä kasvu (kuva «»5)
  • uuden pigmenttiluomen ilmaantuminen tai uuden luomen kasvaminen epäsymmetriseksi, epätasaiseksi
  • kyhmyn tai kyhmyjen ilmaantuminen luomeen
  • luomen värin muuttuminen selvästi epäsäännölliseksi
  • poikkeuksellisen kookas luomi (kuva «»6).
• Mahdolliseen pahanlaatuisuuteen viittaavat merkit pigmenttiluomessa:
  • selittämättömästä syystä haavautunut muutos, joka ei parane
  • muutoksen tulehdus, visvominen, rupeutuminen, verenvuoto, tuntomuutos, kutina ja pistely, jotka melanoomassa kuitenkin ilmaantuvat vasta myöhäisvaiheessa.
• Luomen poiston aihetta (koskee etenkin melanooman varhaista löytämistä) voidaan arvioida ABCDE-säännöllä (taulukko «Mitä enemmän tekijöitä löydetään pigmenttimuutoksesta, sitä suurempi on poiston tarve. Yleensä kaksi tai enemmän tekijää puoltaa diagnostista poistoa.»2).

Erotusdiagnoosit

• On tärkeää erottaa ihon pigmenttiluomet muista hyvänlaatuisista ihomuutoksista, joilla ei ole mitään vaikutusta potilaan melanoomariskiin ja jotka eivät koskaan muutu pahanlaatuisiksi.
  • Seborrooiset keratoosit (ikäluomet, vanhuuden luomet, kuva «»7)
  • Verisuoniperäiset luomet, esim. kirsikkaluomi (kuva «»8)
  • Dermatofibrooma (kuvat «»9 «»10)
  • Fibroma molle (kuva «»11)
• Muista myös pahanlaatuisuutta imitoivat ihomuutokset.
  • Verenpurkauma (esim. kantapäässä tai kynnen alla)
  • Siniluomi ("blue nevus", kuva «»12)
  • Lentigo (kuva «»13)
  • Naevus spilus (kuva «»14)
  • Spitzin tuumori (kuvat «»15 «»16)
  • Granuloma pyogenicum (kuvat «»17 «»18)

Hoito evd

• Koepalan tarve perustuu usein muutoksen kasvuun, lääkärin riskiarvioon ja potilaan toiveisiin.
• Epäilyttävät pigmenttimuutokset on pyrittävä ensisijaisesti poistamaan pienillä marginaaleilla kokonaan.
• Luomi poistetaan yleensä elliptisellä viillolla (ns. veneviilto) 2–3 mm:n sivumarginaalilla ottaen mukaan hieman rasvakudosta.
• Mistä tahansa muutoksesta voi ottaa stanssibiopsian. Jos mahdollista, pyritään myös stanssibiopsiassa poistamaan muutos kokonaan (valitaan muutoksen läpimittaa hieman suurempi stanssi).
• Jos muutos on kookas, otetaan stanssibiopsia edustavimmasta kohdasta (esim. tummin alue tai paksuin alue).
• Mahdollinen esteettinen haitta tai hankala sijainti otetaan huomioon, esim. kasvojen alueella histologinen diagnoosi kannattaa varmistaa stanssibiopsialla.
• Patologin lähetteeseen on hyvä kirjata ainakin seuraavat tiedot:
  • luomen koko
  • pyrittiinkö toimenpiteessä luomen poistoon kokonaisuudessaan vai oliko kyseessä biopsia (stanssi tai veitsellä osapoisto)
• Hyvänlaatuinen melanosyyttiluomi
  • Jos melanosyyttiluomi osoittautuu histologisesti hyvänlaatuiseksi (benigni melanosyyttiluomi) ei lisäpoistoja tarvita, vaikka se ulottuisi histologisesti reunaan tai kyseessä oli stanssibiopsia.
• Dysplastinen melanosyyttiluomi
  • Alhaisen dysplasian asteessa (low grade dysplasia) riittää, että luomi on pyritty poistamaan leikkauksella tai stanssilla kokonaisuudessaan; tuolloin ei ole lisäpoistojen tarvetta.
  • Korkean asteen dysplasiassa (high grade dysplasia) suoritetaan lisäpoisto veneenmuotoisella viillolla 5 mm:n kliinisillä sivumarginaaleilla ja syvyyssuunnassa rasvakudokseen saakka.

Ehkäisy ja seuranta

• Erittäin suuren riskin potilaita seurataan säännöllisillä kontrolleilla, ja suurinta osaa runsasluomisista potilaista voidaan seurata perusterveydenhuollossa.
• Riskipotilailla hyvä seurantaväli on kerran vuodessa.
• Potilaita kannattaa motivoida omatoimiseen seurantaan ja ottamaan valokuvia, joita vertaamalla nähdään, onko luomi muuttunut.
• Seuranta suunnitellaan yksilöllisesti potilaan riskitekijät huomioiden (riskipotilailla on usein 2 tai enemmän seuraavista: runsasluomisuus, kliinisesti atyyppisiä luomia, aikaisemmin poistettu histologisesti dysplastisia luomia, melanooma suvussa, vaalea ihotyyppi ja runsas aurinkoaltistus, esim. pitkään oleskelu aurinkoisessa maassa).
• Melanooman kehittymistä voi ehkäistä auringolta suojautumisella, esim. auringonsuojavoiteiden, suojavaatteiden ja lierihatun käytöllä.
• Erityisen tärkeää on lasten ja nuorten suojaaminen UV-säteilyltä.

Erikoislääkärin konsultaatio

• Pahanlaatuiseksi osoittautunut tai hankalasti poistettavissa oleva luomi
• Ks. melanooma «Melanooma»1

Kuvat