Takaisin Tulosta

Prader-Willin oireyhtymä (PWS)

Lääkärin käsikirja
13.9.2023 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Risto Lapatto

Ks. myös «Lapsen normaali ja poikkeava kasvu»1 «Kehitysvammaisen psyykkiset ongelmat avoterveydenhuollossa»2

Keskeistä

  • Suomessa syntyy vuosittain keskimäärin kaksi lasta, joilla todetaan Prader-Willin oireyhtymä (PWS).
  • Hypotalamuksen poikkeava toiminta aiheuttaa usean elimen ja kudoksen toimintahäiriöitä.
  • PWS johtuu isältä perityn 15q11-q13-kromosomialueen puutoksesta tai käyttämättömyydestä. Tämän taustalla voi olla erilaisia geneettisiä muutoksia.
  • PWS-potilaan odotettavissa oleva elinikä on normaalia lyhyempi, mutta silti useita vuosikymmeniä. Kliininen tila muuttuu iän myötä.
  • PWS-potilaiden hoito vaatii moniammatillista yhteistyötä ja erityisosaamista.

Oireet ja löydökset

  • PWS-imeväinen on silmiinpistävän hypotoninen, ja imeminen on vaikeaa, minkä vuoksi kasvu on huonoa.
  • Tyypillisiä piirteitä ovat pienet kämmenet ja jalkaterät, mantelin muotoiset luomiraot ja ohut ylähuuli sekä osalla vaaleat hiukset, iho ja silmät.
  • Miltei kaikilla PWS-pojilla on piilokiveksisyys.
  • Yleisesti tunnettu ahmimistaipumus (hyperfagia) kehittyy vasta muutaman vuoden iässä.
  • Pituuskasvu on heikkoa ja kasvuhormonivaje yleinen.
  • Kehitysviive alkaa ilmaantua ensimmäisinä elinvuosina.
    • Taitojen ilmaantumisikä on n. kaksinkertainen normaaliin verrattuna, esim. istuminen 1-vuotiaana, kävely ja sanat 2-vuotiaana.
    • Yksilöllinen vaihtelu on huomattavan suurta ja johtuu osittain PWS:n geneettisestä heterogeenisyydestä.
    • Osa käy normaalia koulua, mutta yleensä oireyhtymään liittyy lievä tai keskivaikea kehitysvammaisuus.
  • Myös muita hormonivajeita, kuten hypokortisolismia ja hypotyreoosia, esiintyy.
    • Nämä voivat ilmaantua missä iässä tahansa, ja niitä on varottava.
  • Murrosiässä sekä tytöillä että pojilla tulee esiin hypogonadismi.
    • Murrosiän kehitys menee spontaanisti loppuun vain pienellä osalla PWS-nuoria. Monilla murrosikä käynnistyy normaalisti, mutta pysähtyy parin vuoden jälkeen.
    • Ongelmia on sekä hypotalaamisella että perifeeristen rauhasten tasolla.
  • Skolioosi on yleistä.
  • Uniongelmia esiintyy kaikenikäisillä. Niitä ilmenee sekä hengitysfunktion sentraalisena tai obstruktiivisena huononemisena että lisääntyneenä yön aikaisena valvomisena. Ylipaino vaikeuttaa näitä kuten yleensäkin.
  • Hyvin yleisesti esiintyy haastavia käyttäytymisongelmia, esim. raivokohtauksia, jäykkää rituaalikäytöstä, itsensä vahingoittamista ja obsessiivis-kompulsiivista toimintaa.
    • Nämä tyypillisesti pahenevat murrosiässä.
  • Psykiatriset oireet ja taipumus psykoosiin ovat tavanomaista yleisempiä.

Diagnoosi

  • Vaikka parantavaa hoitoa ei ole, varhainen diagnoosi on tärkeä, jotta tukitoimet ja oireiden hoito voidaan aloittaa mahdollisimman varhain.
  • Diagnostiset tutkimukset tehdään erikoissairaanhoidossa riittävän asiantuntemuksen omaavan erikoislääkärin (yleensä pediatri tai lastenneurologi) toimesta.
    • Diagnoosi tehdään geenitutkimuksella, joka tulee tehdä PWS-diagnostiikkaan perehtyneessä laboratoriossa.

Hoito ja seuranta

  • PWS-lasten seuranta tapahtuu pediatrisissa erikoissairaanhoidon yksiköissä, joissa on tarjolla ainakin lastenendokrinologinen ja -neurologinen osaaminen.
  • Lapsipotilaan hoitavaa lääkäriä kannattaa konsultoida lääkitystä, toimenpiteen tekemistä tms. suunnitellessa.
  • PWS-aikuisten tilanne voi olla lapsia heikompi, koska seurannasta ja hoidosta vastaava lääkäri voi puuttua.
    • Moni asuu valvotussa asuntolassa muualla kuin omassa kotikunnassa, ja omalääkäri saattaa puuttua.
    • Tällaisissa tilanteissa potilaan sairaanhoidon toteuttaminen tulee suunnitella ennalta valmiiksi.
  • Vauvana huonon painonnousun hoidossa on vältettävä ylisyöttöä. Tarkka ravitsemusterapeutin antama ohjaus on tarpeen kaikille PWS-lapsille ja heidän vanhemmilleen, kun ruokahalu alkaa lisääntyä ja kun energiantarve pienenee kasvun päättyessä.
  • Painon hallinnassa on saatu hyviä tuloksia ruoan saantia asianmukaisesti rajoittamalla.
    • Ruokahalua rajoittavalla lääkityksellä ei ole saatu tuloksia.
    • Lihavuusleikkaukset ovat vasta-aiheisia.
    • Suomessa on saavutettu varsin hyviä tuloksia PWS-potilaiden painon hallinnassa, eikä meillä juurikaan esiinny vaikeita lihavuusongelmia. Tämä vaatii perheiltä jatkuvaa panostusta asiaan.
  • Piilokiveksisyyttä hoitaa lastenkirurgi.
    • Hoidetaan ensimmäisten 1–2 v:n aikana kuten muillakin pojilla, koska primaarinen hypogonadismi vaikeutuu herkästi.
  • PWS on indikaatio kasvuhormonihoidolle lapsilla ja nuorilla, mutta Suomessa ei vielä aikuisilla.
    • Kasvuhormonihoito parantaa kehon koostumusta.
    • Lasten fyysinen suorituskyky paranee kasvuhormonihoidon ja harjoittelun avulla.
    • Hoito tulisi aloittaa varhain (0–6 kk:n iässä), jotta keho ohjelmoituisi oikeammin ja tuettaisiin varhaislapsuuden arvokasta liikunnallisen kehityksen vaihetta.
    • Hoidon aloitus kuuluu lastenendokrinologille, ja ennen lääkitystä on tarkistettava risojen koko sekä tehtävä unipolygrafia.
    • Lastenendokrinologi seuraa potilasta koko kasvuhormonihoidon ajan.
    • PWS-aikuisten kasvuhormonihoito on tulossa Suomeenkin.
  • Tukitoimien (puhe-, fysio- ja toimintaterapia) tarve tulee arvioida.
    • Puheterapia on käynnistettävä riittävän ajoissa, jotta kommunikaatio-ongelmat eivät johda kehitysviiveen vaikeutumiseen.
  • Skolioosin hoidon tarpeen arvioi lastenortopedi.
    • Korsetti- ja leikkaushoidon indikaatiot ovat samat kuin idiopaattisessa skolioosissa.
    • Kasvuhormonihoidon vaikutus PWS-potilaiden skolioosiin on arvioitava tapauskohtaisesti.
  • Puberteetin induktiohoito testosteronilla tai estrogeenillä kuuluu lastenendokrinologin tehtäviin.
  • Sukupuolisteroideja käytetään myös aikuisena, mutta annokset on syytä pitää pieninä, ja on pyrittävä optimoimaan elämänlaatu.
  • Monet PWS-ihmiset ovat fertiilejä, ja asianmukaisesta ehkäisystä on huolehdittava.
  • Hypokortisolismin mahdollisuus on muistettava akuuttitilanteissa.
  • Psykiatrinen asiantuntemus on tarpeen sekä diagnostiikan täsmentämisessä että hoidon suunnittelussa ja seurannassa.
    • Herkkyys monille lääkkeille on poikkeavan voimakas, ja annostelussa tarvitaan kokemusta.
    • Etenkin painoa nostavia lääkkeitä tulee välttää.
  • Käyttäytymisongelmissa arjen toimintojen suunnittelusta on yleensä suurempi apu kuin lääketieteellisestä hoidosta. Kokemus ja vertaistuki auttavat löytämään sopivia ratkaisuja arjen haastaviin tilanteisiin. Monet ohjeet kehitysvammaisten kanssa toimimisesta ovat sovellettavissa myös PWS-ihmisten kanssa.
  • Uusiutumisriski sisaruksille riippuu tarkasta geneettisestä mekanismista, mutta on usein pieni. Perheelle tulee heidän niin toivoessaan tarjota mahdollisuus perinnöllisyysneuvontaan.

Erityistilanteita

  • Oksennusrefleksi on heikentynyt. Oksentaminen on hyvin harvinaista, joten sen syy on selvitettävä tarkasti. Myrkytystilanteissa PWS-potilaita ei pidä yrittää saada oksentamaan.
  • Kipukynnys on poikkeavan korkea. Vammojen arviointi on tehtävä huolella, koska kipu ei ole luotettava mittari niiden vakavuuden arvioinnissa.
  • Infektioiden yhteydessä kuume ei ole luotettava vaikeusasteen arvioinnissa. Hypotalaamisen vian vuoksi PWS-potilailla esiintyy sekä hypo- että hypertermiaa.
  • Lääkityksessä tulee noudattaa varovaisuutta.
    • Koskee myös kipu- ja kuumelääkkeitä, ja etenkin sedatiiviset lääkkeet voivat olla vaarallisia.
    • Anestesian jälkeen saturaatiota on syytä seurata vuorokauden ajan. Joillakin esiintyy poikkeavia reaktioita anestesia-aineille, ja anestesiat tulisi keskittää paikkaan, jossa PWS-potilaiden nukuttamisesta on kokemuksia.
    • Mikään yksittäinen lääke ei kuitenkaan ole kielletty PWS-potilailta.

Kirjallisuutta

  1. Kim SJ, Cho SY, Jin DK. Prader-Willi syndrome: an update on obesity and endocrine problems. Ann Pediatr Endocrinol Metab 2021;26(4):227-236. «PMID: 34991300»PubMed
  2. Oto Y, Murakami N, Inoue T ym. Growth hormone treatment and bone mineral density in pediatric patients with Prader-Willi syndrome. J Pediatr Endocrinol Metab 2021;34(9):1181-1184. «PMID: 34162033»PubMed
  3. Pellikaan K, Rosenberg AGW, Kattentidt-Mouravieva AA ym. Missed Diagnoses and Health Problems in Adults With Prader-Willi Syndrome: Recommendations for Screening and Treatment. J Clin Endocrinol Metab 2020;105(12):e4671-87. «PMID: 32877518»PubMed
  4. Driscoll DJ, Miller JL, Schwartz S, et al. Prader-Willi Syndrome. 1998 Oct 6 [Updated 2017 Dec 14]. In: Adam MP, Everman DB, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2023. «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1330/»1
  5. Aycan Z, Bas VN. Prader-Willi syndrome and growth hormone deficiency. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2014;6(2):62-7. «PMID: 24932597»PubMed
  6. Goldstone AP, Holland AJ, Hauffa BP ym. Recommendations for the diagnosis and management of Prader-Willi syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(11):4183-97. «PMID: 18697869»PubMed