Takaisin Tulosta

Pitkittyneet vatsavaivat matkailijalla

Lääkärin käsikirja
10.1.2024 • Viimeisin muutos 10.1.2024
Anu Kantele ja Sakari Jokiranta

Keskeistä

  • Määritelmät vaihtelevat; kesto yli 2 viikkoa tai yli 2 kk.
  • Infektioperäisinä aiheuttajina ovat yleensä suolistoloiset (erityisesti alkueläimet), harvemmin bakteerit tai virukset.
  • Aina muistettava myös muut kuin infektioperäiset syyt.

Etiologia

Suolistopatogeenien aiheuttamat pitkittyneet vatsavaivat

  • Bakteeripatogeenit
    • Akuutin ripulitaudin yleisin syy (matkailijoilla n. 80 % bakteeriperäisiä; ks. «Äkillinen ripulitauti matkailijalla»1)
    • Pitkäaikainen kantajuus mahdollista, mutta ei yleistä (suurin käytännön merkitys salmonelloosissa)
    • 1–3 %:lla akuuttiin gastroenteriittiin sairastuneista vatsavaivat pitkittyvät.
    • EPEC ja EAEC (enteropatogeeninen ja enteroaggregatiivinen E. coli) saattavat joskus liittyä pitkittyneeseen oireiluun.
  • Virukset
    • Aiheuttavat akuutin taudin, vaivojen pitkittyminen harvinaista.
    • Oireeton viruseritys voi jatkua viikkoja tai jopa kuukausia akuutin infektion jälkeen (erityisesti immuunipuutteisilla).
  • Suoliston alkueläimet
  • Suolistomadot
    • Infektio yleensä oireeton tai vähäoireinen
    • Eniten oireita aiheuttavat Strongyloides stercoralis «Strongyloidiaasi»7 (yleisin oireisen matoinfektion aiheuttaja matkailijoilla), Ascaris lumbricoides eli suolinkainen «Suolinkaistauti»8, koukkumadot «Koukkumatotauti»9 ja Trichuris trichiura eli piiskamato «Trikuriaasi»10. Myös endeemisesti Suomessa tavattava koirien ja kissojen loinen Toxocara voi aiheuttaa pitkittyneitä vatsavaivoja.
    • Muut madot aikaansaavat vaivoja vasta, kun matokuorma on suuri; käytännössä tavataan vain hyvin pitkään endeemisillä alueilla asuneilla.

Antibioottiripuli (mikrobilääkkeen käyttöön liittyvä oireisto)

  • Ilmenee 5–25 %:lla mikrobilääkehoitoa saavista.
  • Oireet ilmaantuvat toisilla jo muutamia tunteja, toisilla jopa viikkoja lääkityksen aloittamisen jälkeen.
  • Mikrobilääkitys tuhoaa suoliston omaa mikrobistoa, laajakirjoiset enemmän kuin kapeakirjoiset.
  • Mikrobiston tasapainon häiriintyminen voi ilmetä mm. Clostridioides difficile -bakteerin ylikasvuna.
  • Clostridioides difficile «Clostridioides difficile -infektio»11
    • Vain toksiinia tuottavat kannat aiheuttavat ripulia.
    • Voi esiintyä oireettomana kolonisaationa.
    • Vakavin tautimuoto henkeä uhkaava pseudomembranoottinen koliitti

Mikrobien laukaisemat ei-infektioperäiset vatsavaivat

  • Mikrobit voivat joskus laukaista ei-infektioperäisen taudin, vaikka agenssia ei oireilun pitkittyessä enää voida osoittaa. Esim. akuutti gastroenteriitti voi laukaista kroonisen tulehduksellisen suolistosairauden, kuten Crohnin taudin «Crohnin tauti»12 tai haavaisen paksusuolitulehduksen «Haavainen paksusuolitulehdus (colitis ulcerosa)»13.
  • Oireet saattavat jatkua jopa kuukausia.
  • Sekundaarinen malabsorptio joissakin alkueläintaudeissa, kuten giardiaasissa
    • Syynä voi olla suolinukan vaurioituminen.
    • Yleisin muoto sekundaarinen laktoosi-intoleranssi, joskus keliakiaa muistuttava tila
    • Vaiva parantuu suolinukan toipuessa.
  • Infektion jälkeinen ärtyvän suolen oireyhtymä (postinfectious irritable bowel syndrome, PI-IBS «Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS)»14)
    • Diagnoosiin päädytään sulkemalla pois muut pitkittyneiden vatsavaivojen syyt.
  • Infektion jälkeinen malabsorptio-oireyhtymä (postinfectious malabsorption syndrome, PI-MAS, tai tropical sprue)
    • Tavataan pitkään trooppisilla alueilla oleskelleilla.
    • Voi ilmetä hankalina imeytymishäiriöinä; potilas voi laihtua huomattavasti.
    • Saattaa kestää useita kuukausia.
    • Matkailijoilla hyvin harvinainen
    • Diagnoosiin päädytään sulkemalla pois muut syyt.

Ei-infektioperäisiä syitä

Diagnostiikka

  • Alle viikon kestävät matkan jälkeiset vatsavavat eivät yleensä vaadi tarkempia tutkimuksia.
  • Oireiden pitkittyessä (vähintään 2 viikkoa) etsitään infektioperäisiä ja tarvittaessa myös ei-infektioperäisiä syitä.

Bakteeriperäiset syyt

  • Jos etiologisia selvittelyjä tarvitaan, perustutkimuksena on ulostepatogeenien nukleiinihappojen osoitus ja bakteeriviljelyn yhdistelmä F-BaktNhO. Nukleiinihappojen osoituksella havaitaan alla luetellut bakteerit.
    • Salmonella
    • Shigella
    • Yersinia
    • Kampylobakteeri
    • Ripulia aiheuttavat Escherichia coli -kannat
      • Enteroaggregatiivinen (EAEC)
      • Enteropatogeeninen (EPEC)
      • Enterotoksigeeninen (ETEC)
      • Enteroinvasiivinen (EIEC)
      • Enterohemorraginen (EHEC)
    • Näytteistä, joista on saatu nukleiinihappojen osoituksella positiivinen salmonella-, shigella-, yersinia-, kampylobakteeri- tai EHEC-tulos, tehdään F-BaktNhO-tutkimuksessa viljely ja tarvittaessa herkkyysmääritys ilman erillistä pyyntöä.
    • Serologisia menetelmiä (salmonella-, kampylobakteeri- ja yersinia-vasta-aineet) käytetään
      • kun vaivat ovat jatkuneet yli 2 viikkoa ja etiologia on yhä auki
      • epäiltäessä reaktiivista artriittia
      • epäselvän pitkittyneen kuumeilun selvittelyssä
      • yleisoireiden ilmaantuessa.
    • Mikrobilääkitystä saaneilta tutkitaan myös C. difficile -nukleiinihappojen osoitustesti (F-CldTNhO). Nukleiinihappojen osoitus on herkkä tutkimus, eikä sitä tule pyytää oireettomilta. Alle 2-vuotiailla C. difficile kuuluu suolen normaalimikrobistoon.

Parasiitti-infektioiden kaksivaiheinen diagnostiikka

  • Suomalaisissa potilasnäytteissä alkueläimet ovat tavallisimpia parasiitteja. Dientamoebaa havaitaan vuosittain tuhansia, kun Giardia-löydöksiä tehdään vuosittain 150–300 ja Cryptosporidium-löydöksiä 400–600.
  • Viime vuosina todetut tapausmäärät ovat Cryptosporidiumin ja Dientamoeban osalta lisääntyneet oleellisesti verrattuna 2010-luvun alkuun, paljolti nukleiinihappojen osoitukseen perustuvan diagnostiikan johdosta.
  • Suolistomadot ovat alkueläimiä huomattavasti harvinaisempia löydöksiä. Kaksivaiheisessa diagnostiikassa etsitään ensimmäisessä vaiheessa alkueläimiä ja vasta toisessa vaiheessa suolistomatoja.

Ykkösvaihe

  • Suolistoalkueläinten nukleiinihappojen osoitus (F-ParaNhO) soveltuu erinomaisesti pitkittyneiden vatsavaivojen selvittelyyn. Tutkimuksella voidaan havaita myös Dientamoeba ja Cryptosporidium (lukuun ottamatta TYKSLABin ja Nordlabin testejä, joissa ei havaita Dientamoebaa ilman erillistä tutkimuspyyntöä).
  • Jos 1. vaiheen tutkimuksessa ei löydy patogeenia, siirrytään vaiheeseen 2.
  • Muita tutkimuksia oirekuvan mukaan (perustutkimuksina esim. CRP, PVKT, Na, K, Krea, ALAT)

Kakkosvaihe

  • Tehdään F-Para-O-tutkimus 3:sta eri ulostenäytteestä suolistomatojen poissulkemiseksi.
    • Formaliininäytteitä tulee kerätä 3 eri päivänä, mieluiten parin vrk:n välein.
    • Tutkimus ei havaitse Dientamoebaa ja Cryptosporidiumia eikä erottele patogeenista Entamoeba histolyticaa ja apatogeenista tautia aiheuttamatonta E. disparia.
    • Soveltuu suolistomatojen tutkimiseen (madonmunat).
  • Tutkitaan suoliston alkueläinten nukleiinihappojen osoitus (F-ParaNhO) 1–2 eri päivinä otetusta näytteestä uudelleen.
  • Veren eosinofiilien määrä (B-Eos) tai valkosolujen koneellinen erittelylaskenta (PVK+TKD)
    • Eosinofilia voi liittyä matoinfektioon (esim. Strongyloides stercoralis «Strongyloidiaasi»7).
    • Jos potilaalla on selvä eosinofilia ilman muita selittäviä sairauksia (esim. astma tai oireinen allergia), pyydetään infektiolääkärin tai gastroenterologin arvio.
    • Jos F-Para-O-tutkimuksista saadaan negatiivinen tulos eikä potilaalla ole eosinofiliaa, matoinfektiot ovat epätodennäköisiä (kihomadot kuitenkin mahdollisia).
  • Muita tutkimuksia esim. HIVAgAb, TSH, CRP, La, Na, K, Krea, ALAT, GT, B-Lakt-D, KeliSeu, F-Calpro
  • Infektiolääkärin konsultaation perusteella pyydetään tietyissä tilanteissa seerumin matovasta-ainetutkimus (S-MatoAb). Sillä etsitään vasta-aineita 7:lle eosinofilian taustalta usein löytyvälle madolle (esim. Strongyloides, Toxocara ja Schistosoma). Toxocaraa ei havaita ulostenäytteistä. Se on koirien ja kissojen loinen, joka ihmiseen tarttuessaan jää vaeltamaan toukkana suoliston alueelle (viskeraalinen larva migrans) ja voi aiheuttaa kuukausiakin kestäviä vatsavaivoja ilman ripulia.

Hoito

  • Jos löytyy spesifinen taudinaiheuttaja, edetään sen mukaisesti.
    • Clostridioides difficile
      • Hoitopäätöstä tehdessä tulee ottaa huomioon lääkkeiden suuret hintaerot.
      • Toistuvien infektioiden hoidossa ulosteensiirroilla hyviä hoitotuloksia
    • Dientamoeba fragilis «Dientamebiaasi aikuisilla»2
      • Metronidatsoli – ensilinjan valinta avoterveydenhuollossa (kohtalainen teho)
      • Seknidatsoli ja tinidatsoli – erityislupavalmisteita (paromomysiiniä huonompi teho)
      • Paromomysiini – erityislupavalmiste (hyvä teho). Lääke on suhteellisen kallis, ja siksi osa potilaista hoidetaan edelleen metronidatsolilla ja lähetetään tarvittaessa hoidon epäonnistuttua erikoissairaanhoitoon.
    • Giardia intestinalis «Giardiaasi»3 «»?
    • Blastocystis hominis
      • Yleinen ulostelöydös
      • Pidetään yleensä apatogeenina, lääkehoito ei tarpeen
      • Merkkinä aiemmasta kosketuksesta ulosteen saastuttaman veden tai ruoan kanssa; patogeenisen parasiitin löytämiseksi näytteitä kerättävä lisää
      • Jos esiintyy toistuvasti runsaasti eikä kattavista tutkimuksista huolimatta vatsavaivoille ole löytynyt muuta selitystä, yksittäistapauksissa voidaan harkita hoitokokeilua esim. metronidatsolilla tai paromomysiinillä. Joskus hoitokokeilu voi vähentää oireita, koska lääke tehoaa tutkimuksissa ehkä havaitsematta jääneeseen patogeeniseen alkueläimeen tai muuttaa muuten suolen mikrobiston tasapainoa.
  • Vaikka alkueläintautien oireet helpottuisivat tai loppuisivat hoidon aikana, ne saattavat alkaa hoidon päätyttyä uudestaan. Tällöin kerätään uudet näytteet. Syynä voi olla
    • lääkeresistenssi
      • Giardialla metronidatsoliresistenssi mahdollinen, ei kuitenkaan yleinen
      • Muilla suolistoloisilla ei juuri resistenssiä
    • uusi tartunta, joka on saatu kotoa tai lähipiiristä (esim. Dientamoeba)
    • eloonjääneiden lääkkeelle herkkien loisten aiheuttama relapsi
      • Giardiaasissa riski 5–10 %
      • Entamoeba histolytica -infektiossa relapsit yleisiä ilman kystiin tehoavien erityislupavalmisteiden käyttöä
    • potilaan puutteellinen hoitoon sitoutuminen.
  • Empiirinen lääkehoito
    • Infektiolääkärin konsultaation perusteella vahvassa loisinfektion epäilyssä
  • Loisinfektioihin (erityisesti giardiaasiin) liittyvän suolinukan vaurion aiheuttaman sekundaarisen imeytymishäiriön oireita voi helpottaa laktoosittomalla ja runsaskuituisella, joskus myös gluteenittomalla eli keliaakikon ruokavaliolla.

Kirjallisuutta

  1. Siikamäki H, Jokiranta S, Meri S. Alkueläimet. Madot. Kirjassa: Mikrobiologia – Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet, kirja I. 4. painos. Kustannus Oy Duodecim 2019.
  2. Jokiranta S, Siikamäki H, Kantele A. Alkueläimiin ja matoihin vaikuttavat lääkeaineet. Kirjassa: Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. Kustannus Oy Duodecim 2019.
  3. Pietilä JP, Meri T, Siikamäki H ym. Dientamoeba fragilis - the most common intestinal protozoan in the Helsinki Metropolitan Area, Finland, 2007 to 2017. Euro Surveill 2019;24(29):. «PMID: 31339096»PubMed
  4. van Gestel RS, Kusters JG, Monkelbaan JF. A clinical guideline on Dientamoeba fragilis infections. Parasitology 2019;146(9):1131-1139. «PMID: 30165915»PubMed
  5. van Lieshout L, Roestenberg M. Clinical conseque nces of new diagnostic tools for intestinal parasites. Clin Microbiol Infect 2015;21(6):520-8. «PMID: 25843505»PubMed