Antitromboottiset lääkkeet avohoidossa

Keskeistä

• Antitromboottista hoitoa käytetään sekä valtimo- että laskimotromboosien ja tromboembolisten komplikaatioiden estoon ja hoitoon.
• Antitromboottisia lääkeaineita on kolme pääryhmää: antikoagulantit, verihiutaleiden estäjät ja trombolyyttiset lääkeaineet.
• Tämä artikkeli käsittelee näiden lääkeaineiden erilaisia ominaisuuksia ja käyttöaiheita yleisellä tasolla avohoitolääkärin näkökulmasta.

Periaatteet

• Antitromboottien tavoitteena on lääkeryhmästä riippuen estää tukosten muodostumista valtimoihin ja laskimoihin, estää jo muodostuneiden tukosten kasvua tai liuottaa syntyneitä hyytymiä.
  • Valtimotromboosi kehittyy revenneen ateroskleroottisen plakin pintaan voimakkaissa virtausolosuhteissa. Hyytymä sisältää runsaasti verihiutaleita ja vähän fibriiniä.
  • Laskimotromboosi kehittyy hitaan virtauksen olosuhteissa. Hyytymä koostuu pääasiassa fibriinistä ja punasoluista; sen sijaan verihiutaleita on niukemmin kuin valtimotromboosissa.
• Lääkeryhmät
  • Antikoagulantit: estävät veren hyytymisjärjestelmän normaalia toimintaa (vähentävät fibriinin muodostumista).
  • Verihiutaleiden estäjät
  • Trombolyyttiset lääkeaineet: liuottavat muodostunutta hyytymää.

• Antikoagulanttien evd tärkeimmät aiheet ovat tromboosin ja tromboembolisen komplikaation esto ja hoito
  • eteisvärinässä
  • mekaanisen tekoläpän yhteydessä (käytetään pelkästään varfariinia, ei DOAC:eja)
  • sydämen apupumpun yhteydessä
  • laajan sydäninfarktin sairastaneella, jolla on vaikea sydämen vajaatoiminta, tai sydämen sisäisen trombin hoidossa
  • laskimotromboosin (alaraajat, yläraajat, sisäelinlaskimot, porttilaskimo, maksalaskimot, mesenteriaalilaskimot, aivojen sinuslaskimot) ja keuhkoembolian hoidossa.
  • Ks. artikkelit Antikoagulaation aiheet ja toteutus eteisvärinässä «Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä»1, Syvä laskimotukos «Syvä laskimotukos»2, Suorat oraaliset antikoagulantit «Suorat oraaliset antikoagulantit»3, Varfariinihoito «Varfariinihoito»4.
• Verihiutaleiden toimintaa estäviä lääkkeitä evd käytetään
  • valtimotromboosin sekundaaripreventiossa ja ahtauttavassa valtimotaudissa tromboosien estossa
  • akuutin valtimotromboosin hoidossa
  • sydämen biologisten läppien yhteydessä
  • valtimoiden invasiivisten toimenpiteiden yhteydessä.
• Antikoagulantin ja verihiutale-estäjän yhdistelmää evd käytetään
  • akuutin valtimotukoksen hoidossa
  • valtimoiden invasiivisen hoidon yhteydessä
    • Invasiivisen hoidon jälkeen jatketaan pelkästään verihiutale-estäjiä, ellei antikoagulaatiolle ole muuta käyttöaihetta (mm. eteisvärinä, laskimotukos, sairastettu aivoinfarkti).
    • Toimenpidelääkäri ottaa kantaa antitromboottiseen lääkitykseen ja erityisesti yhdistelmälääkityksen kestoon.
    • Epäselvissä tilanteissa konsultoi aina potilasta hoitanutta erikoissairaanhoidon yksikköä.
  • joillakin muilla suuren tromboosivaaran potilailla (esim. osa tekoläppä- ja fosfolipidivasta-aineoireyhtymäpotilaista).
• Trombolyysi voidaan antaa evd systeemisesti tai paikallisesti seuraavissa tilanteissa, ellei todeta hoidon vasta-aiheita:
  • laaja henkeä uhkaava hemodynamiikaltaan epävakaa keuhkoembolia
  • ala- tai yläraajojen massiivinen laskimotukos
  • tuore sydän- tai aivoinfarkti
  • raajojen valtimotukos
  • tukosten liuotus dialyysihoidon tai muun pitkäaikaisen katetriin perustuvan suoniyhteyden ylläpitämiseksi.
  • Trombolyysihoidon antaa erikoissairaanhoidon yksikkö tai ensihoidon yksikkö erikoissairaanhoidon konsultaation jälkeen (sydäninfarkti, keuhkoembolia).

Vuotoriski

• Arvioi aina verenvuodon riskitekijät.
  • Munuaisten tai maksan vajaatoiminta
  • Hoitamaton tai huonosti hoidettu hypertensio (erityisesti systolinen verenpaine > 160 mmHg lisää vuotoriskiä)
  • Vaikea anemia (B-Hkr < 30 %)
  • Vaikea trombosytopenia (B-Trom < 50[–100] × 10⁹/l)
  • Aikaisemmat vakavat verenvuodot tai niiden lisääntynyt riski (verenvuototauti, aivoverenvuodot, ruoansulatuskanavan vuodot, metastaasit, verisuonimalformaatiot, esofagusvarikset)
  • Korkea ikä, hauraus
  • Toisaalta antikoaguloiduille potilaille on syytä antaa toimintaohjeet ongelmatilanteiden varalle (mm. vaikeaan kuivumaan johtavan gastroenteriitin varalle).

Laboratoriotutkimukset ja hoidon seuranta

• Ennen antikoagulaatiohoidon aloitusta tulee vuotovaaran arvioimisen lisäksi tarkistaa peruslaboratoriokokeet ja varmistua, ettei potilaalla ole antikoagulaatiohoidon tai kyseisen lääkkeen vasta-aiheita.
  • PVKT (Hb ja trombosyytit), Krea (eGFR «GFR-laskuri»1), ALAT, TT tai INR ja APTT
  • Potilaskortti
• Lisäksi potilaille tulee suunnitella ja järjestää antikoagulaatiohoidon turvallisuuden seuranta; ks. «Suorat oraaliset antikoagulantit»3 ja «Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä»1.
• Seurantakäynneillä tulee myös varmistua, ettei potilaalle ole hoidon aikana ilmaantunut antikoagulaatiohoidon vasta-aihetta tai tarvetta vaihtaa valmistetta esim. mahdollisen lääkeinteraktion tai munuaisten vajaatoiminnan vuoksi.

Varfariini (Marevan^®) evd

• Varfariinista on saatavilla 3 mg:n ja 5 mg:n tabletit.
• Estää K-vitamiiniriippuvaisten hyytymistekijöiden synteesiä.
  • Vaikuttaa hyytymistekijöiden synteesin vähenemiseen maksassa, joten vaikutus alkaa hitaasti (viive annostelusta tehokkaan vaikutuksen ilmaantumiseen on n. 5–6 vrk).
• Annostelu vaihtelee potilaskohtaisesti ja vaatii säännöllisen INR-seurannan. Annostelussa kannattaa noudattaa esim. THL:n antikoagulaatiohoidon käsikirjassa esitettyjä algoritmeja «https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-245-564-2»1.
  • Varfariinihoito-artikkelin annostaulukko «Varfariinihoito»4
  • Oppiportin verkkokurssi Varfariinihoidon toteutus «https://www.oppiportti.fi/op/dvk00064»2
• Käytetään syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian ehkäisyssä ja hoidossa sekä eteisvärinään, sydämen tekoläppiin tai vaikeisiin sydänsairauksiin liittyvien sydänperäisten tromboembolioiden ehkäisyssä ja hoidossa.
  • Akuuttia tukosta hoidettaessa käytetään aina alkuun sekä pienimolekyylistä hepariinia hoitoannoksella että varfariinia. Hepariini lopetetaan vasta, kun INR on ollut hoitotasolla 2 peräkkäisessä mittauksessa, joiden välissä on vähintään 24 t. Yleensä varfariinin ja hepariinin yhteiskäyttöä jatketaan vähintään 5 vrk.
• Runsaasti yhteisvaikutuksia eri ravintotekijöiden ja lääkeaineiden kanssa (ks. Lääkeinteraktiot ja -haitat -tietokanta «https://www.terveysportti.fi/terveysportti/interaktio.inxbase.koti»3)
• Läpäisee istukan ja voi aiheuttaa sikiövaurioita. Ei tule pääsääntöisesti käyttää raskauden aikana. Ei estä imetystä, koska ei erity rintamaitoon.
• Vaikutus voidaan kumota K-vitamiinilla, hyytymistekijätiivisteellä (protrombiinikompleksikonsentraatti, PCC) tai jääplasmalla.
• Ks. Varfariinihoito-artikkeli «Varfariinihoito»4.

Pienimolekyyliset hepariinit (LMW-hepariinit) evd

• Enoksapariini (Klexane^®) ja enoksapariinin biosimilaarivalmisteet (keväällä 2024 markkinoilla Enoxaparin Becat^®, Ghemaxan^®, Inhixa^®), daltepariini (Fragmin^®) ja tintsapariini (Innohep^®)
  • Erilaiset LMWH-valmisteet eivät ole identtisiä, ja niillä on osittain erilaiset käyttöaiheet, joten valmisteita ei pidä vaihtaa tarpeettomasti keskenään. Tämä koskee myös enoksapariinin biosimilaarivalmisteita.
  • Tintsapariini on hyvä vaihtoehto munuaisten vajaatoiminnassa, koska se ei kumuloidu profylaksiannoksella, mutta hoitoannoksella tintsapariinikin voi kumuloitua vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa.
• Annostelu subkutaanisesti kerran tai kahdesti päivässä. Erityistilanteissa voidaan annostella myös laskimoon.
• Ei yleensä vaadi laboratorioseurantaa, mutta anti-FXa-seuranta voi olla tarpeen esim. lapsilla, raskauden aikana, munuaisten vajaatoiminnassa, yli- ja alipainoisilla sekä suurentuneen vuotoriskin potilailla.
• Käytetään laskimotukosten ja keuhkoembolioiden hoidossa ja estossa, akuutin sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa, raajojen valtimotukosten hoidossa ja valikoidusti aivoverenkiertohäiriöissä.
• Pitkäaikaista hoitoa käytetään varfariinihoidon sijasta raskauden yhteydessä ja lisäksi tukosalttiilla potilailla (erityisesti syöpäpotilaiden laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoidossa ja joskus esim. fosfolipidivasta-aineoireyhtymää sairastavilla), joilla tromboosi voi kehittyä varfariinihoidosta huolimatta.
• Protamiinisulfaatilla voidaan vain osittain kumota daltepariinin (50 %) ja enoksapariinin (40 %) vaikutus; tintsapariinin vaikutus on paremmin kumottavissa (80 %).
• Hepariinin indusoiman trombosytopenian (HIT) kehittyminen on mahdollista, mutta vaara on vain 1/10 fraktioimattoman hepariinin käyttöön verrattuna.
  • HIT-diagnoosin jälkeen potilaalle ei tule antaa hepariinia enää missään muodossa (myös kanyylien hepariinilukot ovat vasta-aiheisia).
  • Potilaille valitaan yksilöllisesti korvaava antikoagulantti (danaparoidi, argatrobaani, fondaparinuuksi tai bivalirudiini).
  • Varfariini voidaan aloittaa vasta trombosytopenian korjaannuttua. Varfariinin rinnalla annetaan korvaavaa parenteraalista antikoagulanttia, kunnes INR:n vakaa hoitotaso on saavutettu.
  • Ks. Käypä hoito -suositus Laskimotukos ja keuhkoembolia > Hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT) «Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia»5.

Fondaparinuuksi (Arixtra^®) evd

• Fondaparinuuksi annostellaan subkutaanisesti kerran päivässä.
• Hyytymistekijä X:n epäsuora estäjä
• Käytetään varfariinin rinnalla laskimotukoksen tai keuhkoembolian hoidon ensipäivinä, tukosprofylaksina erityisesti suuren tukosriskin potilaille ja akuutissa sepelvaltimotautikohtauksessa.
  • Fondaparinuuksilääkitys lopetetaan heti, kun INR on hoitotavoitteessa, sillä fondaparinuuksin puoliintumisaika on 17 t. Pienimolekyylisten hepariinien puoliintumisaika on 4 t.
• Soveltuu useimmiten käytettäväksi myös HIT:n yhteydessä.
• Eliminoituu pääasiassa virtsaan erittymällä. Kumulaatioriskin takia annosta pienennetään keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa. Ainakaan pitkäaikaista käyttöä ei suositella vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa. Valmisteyhteenvedon mukaan ei tule käyttää, jos GFR < 30 ml/min.
• Ei suositella raskauden ja imetyksen aikana.

Apiksabaani (Eliquis^®) evd

• Apiksabaanista on saatavilla 2.5 mg:n ja 5 mg:n tabletti.
• Hyytymistekijä X:n suora estäjä
• Käyttöaiheet: laskimotukoksien ehkäisy lonkan ja polven tekonivelkirurgian yhteydessä, ei-läppäperäiseen eteisvärinään liittyvän tromboembolian esto sekä syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoito (ei vaadi rinnalleen pienimolekyylistä hepariinia) ja uusiutumisen ehkäisy
• Ei vaadi lääkevaikutuksen laboratorioseurantaa.
• Ongelmatilanteissa vaikutusta tutkitaan apiksabaanille kalibroidulla anti-FXa-määrityksellä. Tutkimusta tarvitaan vain poikkeustilanteissa, ja sen tulkinta vaatii perehtyneisyyttä. LMWH-vaikutuksen testaamiseen käytettävää ”tavallista” anti-FXa-menetelmää voidaan käyttää vaikutuksen poissulkuun: jos tulos on normaali, ei apiksabaanivaikutusta ole.
• Munuaisten toiminta, ikä ja paino huomioitava annostelussa. Annosta pienennettävä vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa. Ei suositella, jos GFR on alle 15 ml/min.
• Ei tule käyttää raskauden tai imetyksen aikana.
• Kallonsisäisiä vuotoja vähemmän kuin varfariinihoidon aikana
• Merkittäviä ja annostelussa huomioitavia lääkeaineinteraktioita esiintyy vähemmän kuin varfariinilla; ks. tarkemmin «Steffel J, Collins R, Antz M, ym. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace 2021;»4 ja EHRA:n ajantasainen englanninkielinen verkkosivusto «https://www.escardio.org/Guidelines/Recommended-Reading/Heart-Rhythm/Novel-Oral-Anticoagulants-for-Atrial-Fibrillation»4 sekä Lääkeinteraktiot ja -haitat -tietokanta «https://www.terveysportti.fi/terveysportti/interaktio.inxbase.koti»3.
• Häiritsee useiden hyytymistestien määritystä ja tulkintaa.
• Tauotettava vähintään 48 t ennen suuren vuotoriskin ja 24 t ennen pienen vuotoriskin elektiivisiä toimenpiteitä. Päivystystoimenpiteitä pyrittävä lykkäämään vähintään 12 t viimeisestä annoksesta.
• Spesifinen antidootti (andeksaneetti alfa, Ondexxya^®) on olemassa, mutta apiksabaanin lyhyen puoliintumisajan ansiosta antidoottia ei yleensä tarvita kuin mahdollisesti sairaalaolosuhteissa hätäleikkauksissa, kriittisen alueen vuodoissa tai massiivisissa traumoissa. Antidoottien käyttö edellyttää perehtyneisyyttä; ks. tarkemmin «Cuker A, Burnett A, Triller D ym. Reversal of direct oral anticoagulants: Guidance from the Anticoagulation Forum. Am J Hematol 2019;94(6):697-709. »5. Apiksabaanin vaikutuksen voi todennäköisesti ainakin osittain kumota myös protrombiinikompleksikonsentraatilla.

Rivaroksabaani (Xarelto^®) evd

• Rivaroksabaanista on saatavilla 2.5 mg:n, 10 mg:n, 15 mg:n ja 20 mg:n tabletit.
• Hyytymistekijä X:n suora estäjä
• Käytetään laskimotukoksen ehkäisyssä lonkan ja polven tekonivelkirurgian yhteydessä, ei-läppäperäiseen eteisvärinään liittyvän tromboembolian ehkäisyssä, aterotromboottisten tapahtumien ehkäisyyn akuutin sepelvaltimokohtauksen jälkeen, vaikean alaraaja-ahtaumataudin, laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoidossa (ei vaadi rinnalleen pienimolekyylistä hepariinia) sekä uusiutuvan laskimotukoksen ja keuhkoembolian ehkäisyssä akuutin syvän laskimotukoksen jälkeen.
• Ei vaadi lääkevaikutuksen laboratorioseurantaa.
• Ongelmatilanteissa vaikutusta voidaan mitata rivaroksabaanille kalibroidulla anti-FXa-menetelmällä. Tutkimusta tarvitaan vain poikkeustilanteissa, ja tulkinta vaatii perehtyneisyyttä.
• Anti-FXa-menetelmää voidaan käyttää vaikutuksen poissulkuun: jos tulos on normaali, ei rivaroksabaanivaikutusta ole.
• Ei tule käyttää raskauden tai imetyksen aikana.
• Annosta pienennettävä munuaisten kohtalaisessa tai vaikeassa vajaatoiminnassa. Käyttöä ei suositella, jos GFR alle 15 ml/min.
• Kallonsisäisiä vuotoja vähemmän ja maha-suolikanavan vuotoja enemmän kuin varfariinihoidon aikana
• Merkittäviä ja annostelussa huomioitavia lääkeaineinteraktioita on vähemmän kuin varfariinilla; ks. tarkemmin «Steffel J, Collins R, Antz M, ym. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace 2021;»4 ja EHRA:n ajantasainen englanninkielinen verkkosivusto «https://www.escardio.org/Guidelines/Recommended-Reading/Heart-Rhythm/Novel-Oral-Anticoagulants-for-Atrial-Fibrillation»4 sekä Lääkeinteraktiot ja -haitat -tietokanta «https://www.terveysportti.fi/terveysportti/interaktio.inxbase.koti»3.
• Häiritsee useiden hyytymistestien määritystä ja tulkintaa.
• Tauotettava vähintään 48 t ennen suuren vuotoriskin ja 24 t ennen pienen vuotoriskin elektiivisiä toimenpiteitä. Päivystystoimenpiteitä pyrittävä lykkäämään vähintään 12 t viimeisestä annoksesta.
• Spesifinen antidootti (andeksaneetti alfa, Ondexxya^®) on olemassa, mutta rivaroksabaanin lyhyen puoliintumisajan ansiosta antidoottia ei yleensä tarvita kuin mahdollisesti sairaalaolosuhteissa hätäleikkauksissa, kriittisen alueen vuodoissa tai massiivisissa traumoissa. Antidootin käyttö edellyttää perehtyneisyyttä; ks. tarkemmin «Cuker A, Burnett A, Triller D ym. Reversal of direct oral anticoagulants: Guidance from the Anticoagulation Forum. Am J Hematol 2019;94(6):697-709. »5. Rivaroksabaanin vaikutuksen voi ainakin osittain kumota tavanomaista suuremmalla annoksella protrombiinikompleksikonsentraattia (PCC).

Edoksabaani (Lixiana^®)

• Edoksabaanista on saatavilla 15 mg:n, 30 mg:n ja 60 mg:n tabletit.
• Edoksabaani on hyytymistekijä X:n suora estäjä ja kuuluu samaan lääkeaineryhmään kuin apiksabaani ja rivaroksabaani.
• Käyttöaiheet: ei-läppäperäiseen eteisvärinään liittyvän tromboembolian esto sekä syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoito ja uusiutumisen ehkäisy
• Ei vaadi lääkevaikutuksen laboratorioseurantaa.
• Ongelmatilanteissa vaikutusta voidaan mitata edoksabaanille kalibroidulla anti-FXa-menetelmällä. Tutkimusta tarvitaan vain poikkeustilanteissa, ja tulkinta vaatii perehtyneisyyttä.
• Ei tule käyttää raskauden tai imetyksen aikana.
• Annoslasku on tarpeen, mikäli potilaalla on keskivaikea tai vaikea munuaisten vajaatoiminta, hänen painonsa on alhainen (< 60 kg) tai hän käyttää samanaikaisesti jotakin seuraavista P-glykoproteiinin estäjistä: siklosporiini, dronedaroni, erytromysiini tai ketokonatsoli.
• Käyttöä ei suositella, jos GFR alle 15 ml/min.
• Tauotettava vähintään 48 t ennen suuren vuotoriskin ja 24 t ennen pienen vuotoriskin elektiivisiä toimenpiteitä. Päivystystoimenpiteitä pyrittävä lykkäämään vähintään 12 t viimeisestä annoksesta.

Dabigatraani (Pradaxa^®) evd

• Dabigatraanista on saatavilla 75 mg:n, 110 mg:n ja 150 mg:n tabletit.
• Trombiinin suora estäjä
• Käytetään laskimotukoksen ehkäisyssä lonkan ja polven tekonivelkirurgian yhteydessä, ei-läppäperäiseen eteisvärinään liittyvän tromboembolian ehkäisyssä sekä syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoidossa ja uusiutumisen ehkäisyssä.
• Ei vaadi lääkevaikutuksen laboratorioseurantaa.
• APTT ja trombiiniaika ovat suuntaa antavia lääkevaikutuksen mittaamisessa. Jos trombiiniaika on normaali, dabigatraanivaikutusta ei ole.
• Häiritsee useiden hyytymistestien määritystä ja tulkintaa (esim. INR).
• Tarkempi lääkevaikutuksen mittaaminen erityistilanteissa vaatii dabigatraanille kalibroidun trombiiniajan määrityksen (P-Dabi-Ta), jonka tulkinta vaatii perehtyneisyyttä.
• Ei tule käyttää raskauden tai imetyksen aikana.
• Eliminoituu erittymällä virtsaan, ja eliminaation puoliintumisaika on pitkähkö, 12–17 t.
• Kumuloituu munuaisten vajaatoiminnassa. Ei tule käyttää vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (GFR < 30 ml/min). Annoksen pienennystä tai antikoagulantin vaihtoa tulee harkita suuren vuotoriskin potilaille kohtalaisessa munuaisten vajaatoiminnassa (GFR 30–50 ml/min).
• Kallonsisäisiä vuotoja vähemmän ja maha-suolikanavan vuotoja enemmän kuin varfariinihoidon aikana
• Merkittäviä ja annostelussa huomioitavia lääkeaineinteraktioita on vähemmän kuin varfariinilla; ks. tarkemmin «Steffel J, Collins R, Antz M, ym. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace 2021;»4 ja EHRA:n ajantasainen englanninkielinen verkkosivusto «https://www.escardio.org/Guidelines/Recommended-Reading/Heart-Rhythm/Novel-Oral-Anticoagulants-for-Atrial-Fibrillation»4 sekä Lääkeinteraktiot ja -haitat -tietokanta «https://www.terveysportti.fi/terveysportti/interaktio.inxbase.koti»3.
• Tauotettava vähintään 48 t ennen suuren vuotoriskin ja vähintään 24 t ennen pienen vuotoriskin elektiivisiä toimenpiteitä. Munuaisten vajaatoiminnassa varoajat ovat pidempiä. Päivystystoimenpiteitä pyrittävä lykkäämään vähintään 12 t viimeisestä annoksesta.
• Dabigatraanin antikoagulaatiovaikutus voidaan hätätilanteessa kumota spesifisellä antidootilla (idarusitsumabi, Praxbind^®; ks. ohjeita «https://hematology.fi/hoito-ohjeet/hoito-ohje-1-2/husn-suosituksia/antitromboottisen-laakkeen-kumoaminen/»5 «https://hematology.fi/hoito-ohjeet/hoito-ohje-1-2/husn-suosituksia/uudet-peroraaliset-antikoagulantit/»6); ks. myös «Cuker A, Burnett A, Triller D ym. Reversal of direct oral anticoagulants: Guidance from the Anticoagulation Forum. Am J Hematol 2019;94(6):697-709. »5. Henkeä uhkaavassa vuodossa voidaan harkita protrombiinikompleksikonsentraattia tai aktivoitua hyytymistekijää VII (rFVIIa), mutta näyttö tehosta on vaillinainen.

Asetyylisalisyylihappo evd

• Asetyylisalisyylihappoa (ASA) on myynnissä useilla eri kauppanimillä.
• Annostellaan kerran päivässä 50–100 mg p.o.
• Akuutissa sepelvaltimo-oireyhtymässä vaikutuksen nopeuttamiseksi annetaan 250 mg pureskeltavaksi.
• Käytetään valtimotukosten estoon sepelvaltimotaudissa, aivoverenkiertohäiriöissä ja perifeerisessä valtimosairaudessa.
• ASA on mahdollisesti hyödyllinen antikoagulaatiohoidon jatkohoitona laskimotukoksen jälkeen potilaille, joilla on lisäksi suurentunut valtimotukoksen riski, mutta teho on antikoagulanttia heikompi ja vuotoriski samansuuruinen.
• Tauottamisen jälkeen vaikutus kestää käytännössä n. 5 vrk (kokonaan vaikutus häviää n. 10 vrk:ssa verihiutaleiden uusiuduttua).

Dipyridamoli (Persantin^®) evd

• Dipyridamolista on 75 mg:n tabletti (Persantin^®) ja yhdistelmävalmiste dipyridamoli+asetyylisalisyylihappo (Orisantin^®).
• Yhdistelmävalmistetta käytetään mm. aivoinfarktin ja TIAn sekundaaripreventiossa kahdesti päivässä annosteltuna.
  • Jos hoidon alussa ilmenee kovaa päänsärkyä, voidaan viikon ajan ottaa yksi yhdistelmävalmistekapseli iltaisin ja aamulla pieni annos asetyylisalisyylihappoa, jonka jälkeen siirrytään yhdistelmävalmisteen annosteluun kahdesti päivässä.
• Estää trombosyyttien toimintaa ja vasodilatoi.
• Vaikutus väistyy n. 10 t:n kuluessa.

Klopidogreeli (Plavix^®, Clopidogrel^®) evd

• Klopidogreelista on saatavilla 75 mg:n ja 300 mg:n tabletit.
• Annostellaan suun kautta; kyllästysannos 300–600 mg ja ylläpitoannos 75 mg/vrk.
• Verihiutaleiden ADP-reseptorin salpaaja
• Käytetään
  • ASA-allergisille ASAn sijaan
  • sepelvaltimotautikohtauksessa ja sen jälkeen sekä stenttitromboosin estoon määräaikaisesti yhdessä ASA:n kanssa
  • aivoverenkiertohäiriöiden sekundaaripreventiossa ASA + dipyridamoli -yhdistelmävalmisteen sijasta
  • ääreisvaltimosairauden yhteydessä.
• Maksimaalinen vaikutus saavutetaan 5–6 vrk:n kuluessa lääkityksen aloittamisesta. Irreversiibeli trombosyyttejä estävä vaikutus kestää yhtä kauan lääkkeen lopettamisen jälkeen (kokonaan vaikutus häviää n. 10 vrk:ssa verihiutaleiden uusiuduttua).
• Tauottaminen ennen toimenpiteitä määräytyy lääkehoidon indikaation ja toimenpiteen vuotovaaran perusteella.

Prasugreeli (Efient^®)

• Prasugreelista on saatavilla 5 mg:n ja 10 mg:n tabletit.
• Latausannos 60 mg, jatkossa 10 mg tai 5 mg
• Verihiutaleiden ADP-reseptorin salpaaja
• Käytetään kardiologin ohjeistuksen mukaisesti PCI-toimenpiteeseen johtavan akuutin sepelvaltimokohtauksen hoidossa ja jatkohoidossa määräaikaisesti yhdessä ASAn kanssa (vaihtoehtoisesti tikagrelori- tai klopidogreeli-lääkitysten sijaan).
• Vaikutus alkaa tunnin kuluessa latausannoksesta; selvästi nopeammin kuin klopidogreelin vaikutus.
• Kumoutumaton vaikutus loppuu n. 7–10 vrk:n kuluttua hoidon päättymisestä
• Tehokkaampi kuin klopidogreeli, mutta enemmän vuotokomplikaatioita
• Hoidon aikana toimenpiteisiin liittyy suurempi vuotovaara kuin klopidogreelia käytettäessä.
• Lääkevaste on yksilöllinen, mutta vaihtelu ja lääkeresistenssi ovat selvästi vähäisempiä kuin klopidogreelilla.
• Aiempi TIA tai aivohalvaus vasta-aiheita; ≥ 75- vuotiaille vain erityisen harkinnan perusteella
• Prasugreelia saavalle ei saa antaa liuotushoitoa.
• Henkeä uhkaavassa tai vakavassa vuodossa lääkevaikutusta voidaan kumota verihiutalesiirroilla.

Tikagrelori (Brilique^®)

• Tikagrelorista on saatavilla 60 mg:n ja 90 mg:n tabletit.
• Latausannos 180 mg, jatkossa 90 mg × 2 /vrk, pitkäaikaiseen sydäninfarktin estoon suuren riskin potilaille 60 mg × 2 /vrk
• Verihiutaleiden ADP-reseptorin salpaaja
• Käytetään akuutin sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa ja jatkohoidossa määräaikaisesti tai suuren riskin potilailla pitkäaikaisesti kardiologin ohjeen mukaan yhdessä ASAn kanssa.
• Vaikutus alkaa ja päättyy nopeammin kuin klopidogreelilla; vaikutuksen kesto n. 12 t.
  • Sitoutuu reseptoriin kumoutuvasti, ja tämän takia vaikutus menee nopeammin ohi kuin klopidogreelin ja prasugreelin. Silti suositellaan esim. ennen ohitusleikkausta 5 vrk:n taukoa.
• Toimenpiteisiin hoidon aikana liittyy klopidogreelia suurempi vuotovaara.
• Hengenahdistus mahdollinen haittavaikutus; tarvittaessa lääke vaihdettava erikoissairaanhoidon konsultaation perusteella klopidogreeliin (latausannos + jatkoon ylläpitoannos)
• Henkeä uhkaavan tai vakavan vuodon yhteydessä verihiutalesiirtoa kannattaa harkita, vaikka sen teho on heikompi kuin klopidogreelin tai prasugreelin kumoamisessa.

Alteplaasi (Actilyse^®) evd

• Alteplaasia käytetään akuutissa ST-nousuinfarktissa, akuutissa hemodynamiikan romahtamiseen johtaneessa suuren kuolemanvaaran keuhkoemboliassa (sokki, matalapaineisuus) ja akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa.
• Annostellaan potilaan painon mukaan; i.v. bolus ja jatkoinfuusio.
• Lyhyt puoliintumisaika, 4–8 min, sallii invasiiviset toimenpiteet nopeasti infuusion jälkeen.
• Liuotushoidon yhteydessä tulee aina ensin poissulkea liuotushoidon vasta-aiheet; ks. «Sepelvaltimotautikohtaus»6.

Tenekteplaasi (Metalyse^®)

• Tenekteplaasia käytetään akuutissa ST-nousuinfarktissa. Lisäksi sitä on käytetty alteplaasin vaihtoehtona (off label) hemodynamiikan romahtamiseen johtaneessa suuren kuolemanvaaran keuhkoemboliassa.
• Annostellaan kerta-annosboluksena i.v. potilaan painon mukaan.
• Puoliintumisaika n. 20 min
• Liuotushoidon yhteydessä tulee aina ensin poissulkea liuotushoidon vasta-aiheet; ks. «Sepelvaltimotautikohtaus»6.