Kertaa artikkelin alussa esitetyt yleiset ohjeet ennen jokaista pistoskertaa. Ks. myös Terveyskylä.fi / Reumatalo «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/tietoa/reuman-hoito/tietoa-glukokortikoidi-eli-kortisonipistoshoidosta»1.
| Glukokortikoidi (metyyliprednisoloni tai vastaava) | Laimennus NaCl | Neulan väri | Paksuus mm | G | Pituus mm | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| * Vaatii harjaantumista, kaikuohjaus suositeltava ** Taulukossa suositeltu annos on suurempi kuin virallisessa valmisteyhteenvedossa. | ||||||
| PIENET NIVELET | ||||||
Sormet ja varpaat:
| 0.1–1 ml (4–40 mg) | Vaaleanharmaa Oranssi | 0.4 0.5 | 27 G 25 G | 16 16 | |
| Akromioklavikulaarinivel, sternoklavikulaarinivel | 0.3–1 ml (12–40 mg) | Oranssi Violetti | 0.5 0.55 | 25 G 24 G | 16 25 | |
| KESKISUURET NIVELET | ||||||
| Ranne (radiokarpaalinivel), kyynärpää, nilkka | 1 ml (40 mg) | 1 ml | Violetti Sininen | 0.55 0.6 | 24 G 23 G | 25 25–30 |
| SUURET NIVELET | ||||||
| Olkapää, polvi, lonkka* | Käytetään ensisijaisesti triamsinoloniheksasetonidia: aluksi 40 mg, toistuvassa saman nivelen pistoksessa / hoitoresistentissä tilanteessa 80 mg** Metyyliprednisoloni tai vastaava: aluksi 2 ml (80 mg), hoitoresistentissä tilanteessa 3 ml (120 mg)** | 2–3 ml | Sininen Musta Vihreä Vaaleanpunainen | 0.6 0.7 0.8 1.2 | 23 G 22 G 21 G 18 G | 30 40 40 40 |
| JÄNNETUPET JA BURSAT | ||||||
| Jännetuppi | 0.5–1 ml (20–40 mg) | 0.1–0.2 ml | Vaaleanharmaa Oranssi | 0.4 0.5 | 27 G 25 G | 16–20 16–25 |
| Pinnalliset bursat | 1 ml (40 mg) | 1 ml | Oranssi Sininen | 0.5 0.6 | 25 G 23 G | 16–25 25–30 |
| Olecranon-, trochanter- ja subakromiaali-/subdeltoidea-bursat | 1–2 ml (40–80 mg) | 1–3 ml | Keltainen Vihreä Musta Sininen | 0.9 0.8 0.7 0.6 | 20 G 21 G 22 G 23 G | 40 40 40 30 |
Nivelluurangossa on esitetty tavallisimmat pistospaikat punaisilla ympyröillä. Ympyrä vie pistosvideoon.
Olkaniveleen voidaan pistää etu- tai takakautta. Takakautta pistäminen on turvallisin tapa aloittelevalle pistäjälle, koska lähellä ei ole suuria verisuonia tai hermoja. Ensin tunnustellaan lapaluun harjanne ja sitten nivelrako; videon esittämässä tilanteessa olkaluun pää on vasemmalla puolella, lapaluu jää oikealle puolelle ja glenohumeraalinivel on tunnustelevien sormien alla. Pistospaikka merkitään iholle ja pistosalue pestään spriipitoisella puhdistusaineella. Puhdistusaineella kostutetulla sideharsolla voi vielä tunnustella pistospaikkaa; toinen käsi on etupuolella, ja koko olkaluun pää on sormien välissä. Pistettäessä pikkusormi tukeutuu potilaaseen, ja toisella kädellä tuetaan etupuolelta. Varmistetaan aspiroimalla, ettei neula ole verisuonessa. Niveleen ruiskutetaan 1 ml triamsinoloniheksasetonidia + 1 ml keittosuolaa (koko annos siis 2 ml). Neulan poistamisen jälkeen ihoa pyöräytetään pistospaikan vierestä, jotta lääke leviää mahdollisimman hyvin. Potilasta kehotetaan kotona laittamaan kylmäpakkaus olkapäälle ja pitämään olkapää levossa pistospäivän ajan.
Kun olkaniveleen pistetään etuosasta, neula suunnataan solisluun alle nivelrakoon. Nivelraon saa parhaiten esille, kun olkaniveltä vähän abdusoidaan ja käännetään ulkorotaatioon, jolloin olkaluun pallopää tulee hyvin esille sormien väliin. Pistokohta tunnustellaan pallonivelen yläkulmasta. Pistokäsi tuetaan potilaaseen, jolloin neula on vakaa, ja toisella kädellä otetaan kiinni olkanivelen takaa. Neula ohjataan nivelrakoon noin 30 asteen kulmassa.
Olkapäässä tärkeä pistospaikka on sulcus (hauisvako), jossa biceps-jänteen pitkä pää kulkee omassa ojassaan. Ojan kulku etsitään sormilla; tässä auttaa olkanivelen kääntäminen ulkorotaatioon. Neula ohjataan ojamaiseen vakoon. Pistokäsi tuetaan potilaaseen, jolloin neula on vakaa. Neulan kulma saa olla noin 45 astetta, jotta päästään hyvin ojan sisään. Vapaa käsi asetetaan sulcuksen päälle. Kun pistettävä alue täyttyy, sormien alla huomaa makkaramaisen pullotuksen. Pistettävä valmiste ruiskutetaan rauhallisesti alueelle tavalliseen tapaan. Ruiskuttaminen lopetetaan, jos ilmaantuu vastusta.
Tunnustellaan solisluun pään ja lapaluun reunan välissä oleva nivelrako ja merkitään pistospaikka. Neula ohjataan nivelrakoon. Neulan pitämiseksi paikallaan tuetaan sekä neulaa että pistävää kättä potilaaseen. Kun männässä tuntuu vastus, lopetetaan injisoiminen. Tässä tapauksessa niveleen meni 0.3 ml, joka on tavanomainen määrä pienessä nivelessä. Ihoa pyöräytetään, jotta estetään lääkeliuoksen purskahtaminen takaisin.
Pistetään limapussiin lapaluun reunan alle. Paikka on merkitty etukäteen iholle. Neulan pitämiseksi paikallaan tuetaan sekä neulaa että pistävää kättä potilaaseen. Loppuvaiheessa nähdään, miten limapussi alkaa pullistua lapaluun reunan päässä: pistos on siis mennyt oikeaan paikkaan. Ihoa pyöräytetään, jotta estetään lääkeliuoksen purskahtaminen takaisin.
Sternoklavikulaarinivelen paikallishoito on joskus tarpeen, erityisesti spondylartropatiapotilailla tai artroosipotilailla. Tunnustellaan solisluun kulkureitti ja heilutellaan sen päätä, jotta nähdään nivelraon sijainti. Haetaan nivelrako sternumin reunan ja solisluun reunan välistä. Tuetaan solisluu paikalleen ja puristetaan nivelnestettä esille, jolloin nähdään nivelnesteen pullistuminen. Pistetään pienessä kulmassa aivan solisluun reunaa seuraten nivelrakoon.
Pronaatio-supinaatio-liikuttelu helpottaa nivelraon paikantamisessa: näin tunnetaan, miten värttinäluun pää heiluu. Merkitään paikka kynnellä. Pistetään värttinäluun ja olkaluun väliseen nivelrakoon. Nivelen tyhjentämisen jälkeen neula jätetään paikoilleen ja glukokortikoidi ruiskutetaan samasta neulasta.
Ensimmäisessä videossa pistetään kroonisesti tulehtuneeseen radiokarpaaliniveleen. Ranteessa tuntuu hyvin pehmeä pussukka peukaloilla painettaessa. Ranneniveleen pistetään etusormen ojentajajänteen jommalta kummalta puolelta. Radiuksen pään ja rannenivelten välissä on selkeä monttu, johon on helppo pistää. Kun lääkeliuos menee kapselin sisälle, kapselin pullotus alkaa näkyä. Nivel alkaa olla täynnä, kun mäntä ei enää jousta yhtään. Tällöin otetaan neula pois ja pyöräytetään ihoa. Joskus rannepistoksen jälkeen niveleen tulee paineen tunnetta. Tätä ei pidä säikähtää: ilmiö johtuu siitä, että ranne on hyvin kapea ja monesta nivelestä koostuva kokonaisuus.
Toisessa videossa pistetään juuri sairastuneen nivelreumapotilaan radiokarpaaliniveleen. Palpoiden todetaan kipein paikka ja nivelen kohta. Jos potilas jännittää, häntä voidaan pyytää huokaisemaan syvään ja rentouttamaan hartioita; tämä rentouttaa myös ranteen aluetta ja helpottaa pistämistä.
Kolmannessa videossa pistetään retinaculumin sisään. Se on kroonisessa nivelreumassa yleensä yhteydessä nivelonteloon. Turvotus on ollut ranteessa pidempään. Neste heiluu pussin sisällä sormella painettaessa. Nyt ei pistetä itse niveleen, vaan pussin sisälle, ja katsotaan, tuleeko sieltä nivelnestettä ulos. Jos tulee, niin se imetään pois. Tyhjennetty pussi täytetään glukokortikoidilla. Lääkettä menee sama määrä kuin nestettä otettiin pois.
Pistos on usein kivulias johtuen alueen tiheästä hermotuksesta ja nivelen rakenteesta. Etsitään nivelrako venyttämällä ja liikuttamalla peukaloa. Tunnustellaan nivelrako nuuskakuopan distaaliseudussa peukalon pitkän ojentajajänteen kahta puolen. Etusormilla painettaessa tunnetaan, miten turvotus liikkuu. Pistetään peukalon ojentajajänteen vierestä noin 30–40 asteen kulmassa nivelrakoon. Nivelessä tuntuva täyttymisen tunne on normaalia.
MCP-niveleen on yleensä helppo pistää, koska nivelrako näkyy hyvin. Pistospaikka on rystysestä distaalisesti. Kun potilas on mahdollisimman rentona, nivelrako pysyy auki ja kipu on vähäisempää. Nivelrako etsitään kääntämällä sormia kämmenen suuntaan. Nivelrako avataan venyttämällä sormea ja nostamalla sitä kämmenen puolelta. Neula ohjataan nivelrakoon noin 30 asteen kulmassa ojentajajänteen jommalta kummalta puolelta. Nivelen täyttyminen näkyy toiselta puolelta. Kun ruiskuun ilmaantuu vastus, nivel on täynnä ja lääkkeen ruiskuttaminen lopetetaan. Ihoa pyöräytetään, jottei lääkeliuos pursua ulos. Videon esittämässä tilanteessa nivelkapseli oli tiukka ja napsahti pistettäessä. Tämä on merkki siitä, että turvotus on kestänyt jo pidempään.
Keskisormen pistoksessa nivelkapseli on jäykkä ja napsahtaa pistettäessä. Nivelen täyttyminen lääkeliuoksella näkyy yläpuolella. Jokaiselle nivelelle käytetään omaa neulaa, mutta ruiskua ei tarvitse vaihtaa, jos siinä on riittävästi glukokortikoidiliuosta.
Peukaloa käännetään kämmenen suuntaan ja sitä venytetään hieman, jotta nivelrako aukeaa. Pistetään ojentajajänteen mediaali- tai lateraalipuolelta nivelrakoon.
Sormiin ja varpaisiin pistetään samojen periaatteiden mukaan. PIP-niveleen on toisinaan hankala pistää, koska nivelrako on kapea. Aina ei pienissä nivelissä päästä nivelrakoon; nivelkapselin sisään annettu hoito riittää. Niveltä nostetaan etusormella ylöspäin ja nivelrakoa venytetään peukalolla auki. Tunnustellaan samalla sivusta nivelraon paikka ja painetaan sivusta peukalolla niin, että nivelkapseli pullistuu toiselle sivulle. Pistetään ojentajajänteen alle ja vapautetaan tässä vaiheessa peukalo, jotta nivelpussin paine ei estä lääkkeen ruiskuttamista.
Nivelrako avataan nostamalla ja venyttämällä sormeenpäätä, ja nivelraon paikka tunnustellaan peukalolla. Pistetään ojentajajänteen alle. Nivelrakoon ei tarvitse pyrkiä.
Peukalon kärkiniveleen on toisinaan hieman hankala pistää, koska nivelrako on hyvin kapea. Nivel avataan taivuttamalla ja venyttämällä peukalon päätä hieman alaspäin. Pistetään suoraan ojentajajänteen alle. Nivelrakoon ei tarvitse pyrkiä.
Pistokohta löytyy parhaiten, kun polvilumpion sisäreunasta painetaan niin, että polvilumpion uloin reuna nousee ylös (lumpio ”nauraa”). Sormella merkitään pahin pullotuskohta. Pistetään ohuella mutta pitkällä neulalla. Polveen pistäminen ei vaadi kaikuohjausta, vaikka tällä videolla sitä käytetäänkin. Polvinivel tyhjennetään ennen glukokortikoidin ruiskuttamista.
Ylempään nilkkaniveleen pistettäessä ukkovarpaan ojentajajänne on tärkeä maamerkki. Niveleen voi pistää jänteen kummalta puolelta tahansa. Jalka pidetään luonnollisessa asennossa.
Huomioi kuvasta kliinisen statuksen tekeminen. Tartutaan varpaasta kiinni ja venytetään nivelrako auki. Neula pistetään nivelraon sisälle ojentajajänteen sivusta.
Alkuperäinen videomateriaali: TULE-potilaan tutkiminen - Oirekuvista diagnoosiin (DVD). AbbVie Oy (paitsi pistos olkaniveleen takakautta: Lasse Nevala, Kustannus Oy Duodecim)