Atooppinen ekseema aikuisella

Keskeistä

• Krooninen sisäsyntyinen ihotauti, jonka hoidon kulmakivet ovat oireenmukainen pahenemisvaiheiden hoito ja ylläpitohoito
• Diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan, taudinkulkuun ja muiden ihosairauksien poissulkuun.
• Vältetään ekseeman perusteetonta yhdistämistä allergioihin, ruoka-aineisiin tai ihoinfektioihin.

Epidemiologia ja etiologia

• Krooninen kutiseva ihotauti, joka alkaa usein lapsuudessa mutta voi ilmaantua missä iässä tahansa (ns. late-onset)
• Sisäsyntyinen ja monitekijäinen etiologia
• Taipumus tautiin on perinnöllistä, ja usein sitä esiintyy myös lähisuvussa.
• Usein potilailla on myös muita atooppisen tautiryhmän sairauksia: allerginen rinokonjunktiviitti «Allerginen nuha»1 «Sidekalvotulehdus»2, ruoka-aineallergioita «Aikuisten ruoka-allergiat»3, astma «Astma: oireet ja diagnostiikka»4 «Astman pitkäaikaishoito»5.
• Yleisimpiä ihosairauksia Suomessa: aikuisista jopa 20–30 % on joskus sairastanut sitä.
• Tauti voi heikentää elämänlaatua (esim. kutina, esteettiset ongelmat) sekä aiheuttaa psykososiaalista kärsimystä ja toiminnallisia ongelmia.
• Suurimmassa osassa tapauksista tauti on lievä ja sen ennuste on hyvä.
• Sairauden ehkäisyyn ei tunneta keinoja.

Taudinkuva

• Taudinkulku on yleensä krooninen. Vaikeasti ennustettavissa olevat pahenemisvaiheet ovat tyypillisiä.
• Krooninen kutiseva ekseema tyyppipaikoissa (taipeet, kasvot, kaula, niska, silmäluomet)
• Usein nähdään jäkälöitymistä kroonisen hankauksen seurauksena.
• Kliininen kuva on yleensä vaihteleva, ja tauti voi näyttäytyä useissa erilaisissa muodoissa.
  • Tyypillinen taiveihottuma (kyynär- ja polvitaipeet [kuvat «»1 «»2], ranteet [kuva «»3], nilkat, niska)
  • Kasvot, ylävartalo ja kaula (ns. head and neck type)
    • Kasvoilla painottuu usein silmäluomien alueelle, myös suun ympärillä «Kasvoihottumat»6
  • Läiskäekseema (ns. kolikkoekseema) «Läiskäekseema (eczema nummulare)»7; kuvat «»4 «»5 «»6
  • Alavartalon ja reisien atooppinen ekseema (ns. ratsupaikkaihottuma); kuvat «»7 «»8 «»9
  • Krooninen käsi-ihottuma «Käsi-ihottuma»8; kuvat «»10 «»11
  • Sormenpäät ja kämmenet (dermatitis palmaris sicca, ns. lumipalloihottuma; kuva «»12)
  • Jalat (päkiät ja varpaiden alapinnat; dermatitis plantaris sicca, ns. kumisaapasihottuma, atoopikon talvijalka, kuvat «»13 «»14)
  • Atooppinen silmäluomiekseema, blefariitti «Silmäluomien hyvänlaatuiset iho-ongelmat»9; kuvat «»15 «»16 «»17 «»18
  • Hiuspohjan krooninen ekseema tai kutina, ns. herkkä hiuspohja
  • Genitaalialueen krooninen ekseema
  • Huuliekseema (atooppinen keiliitti)
  • Hautuvat suupielet, ns. angulaarikeiliitti (dermatitis angularis, Perlèche) «»19
  • Kroonisen kutina-raapimiskierteen aiheuttamana nähdään joillakin potilailla neurodermatiittiin sopivia löydöksiä (esim. nilkat, niska, genitaalialue).
  • Kutinakyhmyt voivat dominoida kliinistä kuvaa (prurigoforminen atooppinen ekseema).

Pahentavat tekijät

• Selvitetään
  • fysikaaliset tekijät (hikoileminen, hankaus, joillakin potilailla kuuma ympäristö, märkätyö, lomamatkat)
  • voiteet, hygienia- ja kosmetiikkatuotteet
  • siitepöly- tai muut allergiat, ruoka-aineet.
• Atooppinen taipumus (IgE-välitteinen herkistyminen, esim. siitepölyt tai eläimet) ei yksinään selitä atooppista ekseemaa, mutta voi joillakin potilailla pahentaa taudinkuvaa (atooppisen ekseeman pahentuminen esim. siitepölyaikaan tai eläinkontaktissa, viivästyneitä immunologisia mekanismeja).
• Ekseeman tehokas hoito voi vähentää allergisen nuhan tai astman oireita.
• Aikuisilla ruoka-aineallergia (IgE- tai ei-IgE-välitteinen) ei yksinään selitä ekseemaa, mutta se voi harvoissa tapauksissa pahentaa atooppista ekseemaa (viivästynyt immunologinen mekanismi, oireiden pahentuminen yleensä viiveellä).

Diagnoosi

• Tehdään kliinisin perustein.
• Kliininen kuva vaihtelee potilaan iän mukaan.
• Mitä useampi alla mainituista kriteereistä täyttyy, sitä todennäköisempi diagnoosi on.
  • Kutina (esiintyy aina; sen puuttuminen puhuu tautia vastaan)
  • Krooninen ja relapsoiva taudinkulku
  • Ihon kuivuminen (etenkin talvisin)
  • Alku nuorella iällä, atooppista ekseemaa lapsuudessa (maitorupi)
  • Atooppinen taipumus (IgE-välitteisiä herkistymisiä todettu)
  • Todettu astma tai allerginen rinokonjunktiviitti
• Usein potilailla täyttyy kriteereistä vain muutamia.
• Erotusdiagnoosi kliinisin perustein
• Potilailla voi esiintyä herkemmin ihon infektioita: ekseeman sekundaarinen bakteeritulehdus (impetiginisaatio), «Märkärupi (impetigo)»10, herpes simplex (eczema herpeticum) «Ihon Herpes simplex -infektio»11, syylät «Syylät (verruca vulgaris)»12 tai ontelosyylät «Ontelosyylä (molluscum contagiosum)»13.

Erotusdiagnoosit

• Vartalo ja raajat
  • Läiskäekseema (usein selässä ja säärissä, yksittäisiä kutisevia ja hilseileviä ekseemaläiskiä) «Läiskäekseema (eczema nummulare)»7
  • Allerginen kosketusekseema (voi levitä tai esiintyä primaaristi laaja-alaisena, yleensä läiskäisenä ekseemana) «Allerginen kosketusihottuma»14
  • Syyhy (kontaktihenkilöt, intiimikontaktit, syyhykäytävien löytyminen ranteista, sormien väleistä, jaloista, genitaalialueen muutokset) «Syyhy (scabies)»15
  • Ärsytyskosketusihottuma (rajoittuu ärsytyksen kohteena oleville ihoalueille, esim. kädenselät) «Ärsytysihottuma (toksinen kosketusekseema)»16
  • Psoriaasi (tyyppipaikat, tarkkarajaisuus, paksu hilse, tautia suvussa, kynsimuutokset, hiuspohjan muutokset) «Psoriaasi»17
  • Silsa (hilseileviä reunamapainotteisia renkaanmuotoisia läiskiä vartalolla tai raajoissa, nivustaipeissa, pakara-alueella) «Ihon ja kynsien sieni-infektiot»18
  • Ihon T-solulymfooma (alkuvaiheessa ekseeman kaltainen kuva, hoitoresistentti, yleensä ikäihmisillä) «Lymfoomat»19 «Iholymfooma (Orphanet)»20
• Kädet «Käsi-ihottuma»8
  • Ärsytyskosketusihottuma
  • Allerginen kosketusekseema
  • Sisäsyntyiset krooniset käsiekseemat
  • Psoriaasi
• Hiuspohja
  • Seborrooinen ekseema
  • Psoriaasi
  • Silsa
• Kasvot: ks. «Kasvoihottumat»6
• Genitaalialue: ks. «Nivus- ja genitaalialueen iho-ongelmat»21

Tutkimukset

• Mikään yksittäinen laboratoriotutkimus tai allergiatutkimus ei todista atooppista ekseemaa, ja näistä on harvoin apua.
• Seerumin kokonais-IgE-pitoisuus (S-IgE) voi olla suurentunut ja/tai verenkuvassa (PVK+TKD) voi esiintyä eosinofiliaa. Normaaliarvot eivät poissulje tautia.
• Atooppinen ekseema pahentuu joillakin aikuispotilailla allergeenien vaikutuksesta. Kyseessä on suurimmalla osalla soluvälitteinen viivästynyt mekanismi, joka ei tule esille välitöntä allergiaa tutkivissa allergiatesteissä (ihopistokokeet tai spesifiset IgE-vasta-aineet).
• Aikuispotilaan ekseemalla ei yleensä ole suoranaista yhteyttä IgE-välitteisiin allergioihin. Joillakin potilailla voivat IgE-välitteiset allergiat (esim. ruoka-aineet, eläimet, siitepölyt) pahentaa atooppista ekseemaa joko yksinään (proteiinikosketusihottuman laukaisema atooppisen ihottuman pahentuminen) tai viivästyneiden mekanismien yhteisvaikutuksella (sekamuoto). Tällöin prick-testit tai spesifisten IgE-vasta-aineiden mittaaminen voivat olla aiheellisia. Herkistymistä on kuitenkin aina tulkittava potilaan oireisiin suhteutettuna.
• Ruoka-allergian pahentaman atooppisen ekseeman diagnoosi perustuu välttämis-altistuskokeeseen, ei allergiatesteihin. Potilas voi toteuttaa tämän kotona (ellei ole saanut vakavia reaktioita ruoka-aineista).
  • Poistetaan ruoka-aine 2 viikoksi. Jos oireet häviävät, otetaan ruoka-aine uudelleen käyttöön oireita seuraten. Potilasta kannattaa motivoida olemaan kriittinen ja systemaattinen arvioidessaan ruoka-aineiden ja atooppisen ekseeman yhteyttä. Usein altistuskoe kannattaa toistaa. Jos todetaan ekseemaa pahentava ruoka-aine, kannattaa potilasta motivoida aika ajoin tehtäviin altistuskokeisiin, koska ruoka-aineita kohtaan voi kehittyä toleranssi «Aikuisten ruoka-allergiat»3.
• Bakteeriviljelynäyte (-BaktVi) voidaan ottaa, jos selvässä ihoinfektiossa (esim. sekundaarisesti infektoitunut ekseema, märkärupi) epäillään mikrobilääkeresistenssiä.
• Ekseema-alueelta otetuissa bakteerinäytteissä kasvaa melkein aina Staphylococcus aureus, ja kyse on kolonisaatiosta eikä infektiosta. Viljelylöydös ei ole todiste kausaalisuudesta, ja kolonisaatio loppuu yleensä ekseemahoidoilla.
• Tarvittaessa herpesnäytteet iholta (etenkin eczema herpeticum -epäilyssä), -HSVNhO
• Sieninatiivinäyte ja -viljely (Sk-SienVi) tarvitaan silsaa epäiltäessä. Tärkeää on saada edustava näyte nyppimällä karvoja ja rapsuttamalla hilsettä.
• Laaja-alaisessa ja asianmukaiseen hoitoon reagoimattomassa ekseemassa tarvitaan joissakin tapauksissa ihokoepalan histologinen tutkimus (Sk-PADIhot) mm. ihon T-solulymfooman poissulkuun.

Hoito evd

• Hoito on oireenmukaista, ja se perustuu pahenemisvaiheiden hoitoon ja ennaltaehkäisevään ylläpitohoitoon.
• Hoito perustuu taudin vaikeusasteeseen, sen vaikutukseen potilaaseen ja yksilölliseen toteuttamiskelpoisuuteen. Hoidossa erotetaan pahenemisvaiheiden hoito ja ennaltaehkäisevä ylläpitohoito (proaktiivinen hoito; taulukko «Aikuisten ekseeman hoitovaihtoehdot avoterveydenhuollossa. Hoitovaihtoehdot ovat suuntaa antavia, ja jokaisen potilaan hoito kannattaa arvioida yksilöllisesti mm. vaikeusasteen, tautivaikutuksen ja to»1).
• Hoitovaste vaihtelee, ja tauti voi aktivoitua jälleen vuosien remission jälkeen. Huonosti ennustettavissa olevat pahenemisvaiheet ilmaantuvat usein ilman syytä.
• Yleensä oireet pysyvät rauhallisina jaksoittaisella ryhmän II–III paikallisglukokortikoidilla (esim. 2–3 viikon kuureina).
• Kasvoilla käytetään ryhmän I paikallisglukokortikoideja jaksoittaisesti (esim. 1–2 viikon kuureina) tai kalsineuriinin estäjiä jaksoittaisesti tai ylläpitohoitona (esim. 2 kertaa viikossa) «Kasvoihottumat»6.
• Atooppiseen silmäluomiekseemaan «Silmäluomien hyvänlaatuiset iho-ongelmat»9 ja huuliekseemaan tehoavat yleensä ryhmän I paikallisglukokortikoidit jaksoittaisesti (esim. 1–2 viikon kuureina) tai kalsineuriinin estäjät jaksoittaisesti tai ylläpitohoitona (esim. 2 kertaa viikossa). Joillakin potilailla ruoka-aineallergiat pahentavat huulitulehdusta.
• Hiuspohjan atooppisessa ekseemassa tehoaa iltaisin hiuspohjaan hierottu vetinen perusvoide ja jaksoittainen ryhmän II–III glukokortikoidiliuoksen käyttö 1–3 viikon kuureina.
• Ellei ekseema pysy rauhallisena jaksoittaisella glukokortikoidivoiteella ja ylläpitohoitona perusvoiteella, on proaktiivinen hoito hyvä vaihtoehto:
  • Ylläpitohoito ryhmän II–III glukokortikoidivoiteella kerran päivässä esim. kahdesti viikossa niille ihoalueille, joille ekseemaa tyypillisesti tulee (ei kasvoille). Ylläpitohoitoa voidaan tarvittaessa käyttää usean kuukauden ajan.
  • Paikalliset kalsineuriinin estäjät (takrolimuusi «Topical tacrolimus appears to be effective for moderate and severe atopic dermatitis in adults and children compared with vehicle ointment. Tacrolimus 0.1% appears to be better than low-potency corticosteroids, pimecrolimus 1%, and tacrolimus 0.03%.»B ja pimekrolimuusi «Topical pimecrolimus appears to be more effective than vehicle but less effective than moderate and potent corticosteroids and 0.1% tacrolimus. The therapeutic role of topical pimecrolimus is uncertain due to the absence of key comparisons with mild corticosteroids.»B) aluksi jatkuvana hoitona 2 kertaa päivässä, kunnes ihotilanne on rauhoittunut, ja sen jälkeen ylläpitohoitona esim. 2 kertaa viikossa
• Perusvoiteet eivät paranna atooppisen ihottuman aiheuttamaa tulehdusta mutta saattavat pitkäaikaisessa käytössä vähentää pahenemisvaiheita ja glukokortikoidivoiteiden tarvetta «Most moisturisers appear to be effective in reducing flares and having a corticosteroid-sparing effect compared to placebo, vehicle or no moisturiser for the treatment of eczema.»B. Vetistävässä akuutissa ekseemassa voidaan käyttää glukokortikoidivoiteen lisäksi kosteita kääreitä ja taitoksia.
• Anamnestisesti ihosairautta pahentavien tekijöiden vähentäminen tai välttäminen (ärsytystekijät, pesuaineet, allergiat)
• Ihon voi pestä normaalisti miedoilla pesunesteillä. Saippuaa tai muita pesuaineita voidaan käyttää, mutta myös vetinen perusvoide toimii hyvin pesuissa.
• Pre- tai probiooteista (esim. maitohappobakteerivalmisteet), rohdosvalmisteista (esim. helokkiöljy, omega-öljyt), vitamiineista (esim. suuret D-vitamiinimäärät), hivenaineista (esim. sinkki) tms. ei ole osoitettu olevan apua ekseeman hoidossa «There is insufficient evidence of the benefit of dietary supplements in eczema, although two small studies on fish oil suggest a possible modest benefit.»D.

Mahdolliset muut hoidot

• Muista varmistaa, toteutuuko hoito. Hoitoväsymys, pelko paikallisten glukokortikoidien aiheuttamista haittavaikutuksista yms. ovat yleisiä.
• Ekseeman muiden hoitojen lisäksi on aina muistettava tehostaa myös paikallishoitoa.
• Myös antiseptin/mikrobilääkkeen ja glukokortikoidin yhdistelmävoiteita voi kokeilla.
• Jos ekseema on kliinisesti sekundaarisesti infektoitunut (impetiginisaatio), voi systeeminen mikrobilääkehoito olla tarpeen, ensisijaisesti kefaleksiini 500 mg × 3 tai flukloksasilliini 750–1 000 mg × 3. Hoitoaika on yleensä 7–10 päivää. Mikrobilääkkeet ja annokset ovat samat kuin märkäruven «Märkärupi (impetigo)»10 hoidossa.
• Glukokortikoidia p.o. voidaan harkita rajun pahenemisvaiheen lyhytaikaisena hoitona, esim. prednisoloni 0.5–0.25 mg/kg (40–20 mg) mg aamuisin 1–2 viikon ajan. Systeemisessä glukokortikoidihoidossa pitkäaikaishoitotulokset ovat huonoja, ja tätä vaihtoehtoa kannattaa käyttää vain poikkeustapauksissa. Hoidon lopettamisen jälkeen voi ilmaantua taudin pahentumista (ns. rebound-ilmiö).
• Antihistamiinien tehosta atooppisen ekseeman kutinaan on niukasti näyttöä.
  • Väsyttämättömistä antihistamiineista on todennäköisimmin hyötyä potilaille, joilla atooppisen ekseeman ohella esiintyy urtikariaa tai allergista riniittiä.
  • Kliinisen kokemuksen perusteella osa muistakin potilaista saattaa kuitenkin hyötyä antihistamiinihoidosta, joten tätä voi kokeilla tukihoitona, jos paikallishoitojen teho on riittämätön; esim. setiritsiini 10 mg 1–2 tbl × 1–2 (sic!). Annos titrataan vasteen mukaan.
  • Oireenmukaisesti voidaan kutinaan kokeilla väsyttävää antihistamiinia iltaisin; esim. hydroksitsiini 25–50 mg. On muistettava lääkkeen sedatiivinen vaikutus ja mahdolliset lääkeinteraktiot.

Konsultaatio

• Hoitavan lääkärin B-lausunnolla voidaan hakea peruskorvattavuutta paikallisille kalsineuriinin estäjille. Kela myöntää tämän vaikeahoitoista atooppista ihottumaa sairastaville, jotka eivät ole saaneet riittävää vastetta glukokortikoidivoiteista tai joille nämä eivät sovi.
• Vaikea atooppinen ekseema voi vaatia ihotautilääkärin konsultaatiota ja joissakin tapauksissa avo- tai osastohoitoa.
• Hoitovaihtoehtoina laajassa ekseemassa ovat valohoidot (kkUVB-valohoito tai SUP-valohoito) ja erittäin vaikeissa tai hoitoresistenteissä tapauksissa ihotautien erikoislääkärin valvonnassa systeemiset lääkkeet (esim. metotreksaatti, siklosporiini A, dupilumabi, lebrikitsumabi, tralokinumabi, nemolitsumabi, barisitinibi, upadasitinibi, abrositinibi).
• Epikutaanitestit epäiltäessä allergista kosketusekseemaa

Kuvat