Takaisin Tulosta

Nivelreuma

Lääkärin käsikirja
9.10.2024 • Viimeisin muutos 9.10.2024
Tuulikki Sokka-Isler ja Kari Puolakka

Keskeistä

  • Jos potilaalla on nivelreumaan viittaava oireisto ja nivellöydös sekä veressä sitrulliinipeptidivasta-aineita, hänestä tehdään lähete reumatologian poliklinikkaan.
    • Monien – varsinkin pienten – nivelten tulehtuminen ja sitrulliinipeptidivasta-aineiden löytyminen tekevät nivelreuman todennäköiseksi, mutta lievästi positiivinen reumafaktori on usein merkityksetön.
    • Nivelreuma käynnistyy immunologisena häiriönä jopa vuosia ennen oireita.
  • Jos potilaalla on niveltulehduksia mutta ei sitrulliinipeptidivasta-aineita, erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon nuorilla reaktiivinen artriitti «Reaktiivinen niveltulehdus»1, vanhemmilla ihmisillä kidetaudit «Kihti»2 ja polymyalgia rheumatica «Polymyalgia rheumatica»3. Vaskuliitteihin «Vaskuliitit»4 ja systeemisiin sidekudossairauksiin saattaa liittyä niveltulehduksia. Usein seronegatiivinen artriitti jää luokittelemattomaksi, mutta esim. nivelpsoriaasi «Nivelpsoriaasi»5 voi paljastua seurannassa.
  • Systeeminen glukokortikoidihoito häiritsee diagnostiikkaa, joten sitä ei pidä aloittaa perusterveydenhuollossa, mutta tulehtuneisiin niveliin voi pistää pitkävaikutteista glukokortikoidia ja potilasta voi hoitaa tulehduskipulääkkeillä, kunnes hän pääsee reumayksikköön hoitoon.
  • Nivelreuma on luonteeltaan etenevä ja invalidisoiva, mutta varhain aloitetulla tehokkaalla lääkityksellä suurin osa vastasairastuneista saadaan oireettomiksi 3 kk:ssa. Hoito aloitetaan reumatologian yksikössä.
  • Liikunta parantaa toimintakykyä ja vähentää kardiovaskulaarisairauksien riskiä.

Epidemiologiaa

  • Seropositiiviseen nivelreumaan sairastuu vuosittain n. 30 aikuista 100 000:sta.
  • Yleisin sairastumisikä on 60–70 v, mutta 2/3 sairastuneista on alle 65-vuotiaita. On muistettava, että minkä ikäinen tahansa voi sairastua nivelreumaan.
  • Sairastuneista 2/3 on naisia.
  • Nivelreumalle on perinnöllistä alttiutta.
  • Tupakointi lisää sairastumisriskin kaksinkertaiseksi.

Oireet

  • Nivelreuma alkaa useimmiten vähitellen edeten.
  • Nivelten aamukankeus, arkuus ja turvotus ovat tyypillisiä.
  • Sormien keski- ja tyvinivelet, ranteet ja päkiät sairastuvat tavallisimmin, mutta mikä nivel tahansa voi tulehtua ensimmäisenä.
  • Yleisoireina voi esiintyä väsymystä, sairauden tuntua ja lämpöilyä.

Diagnoosi

Tutkimukset perusterveydenhuollossa

  • Ks. artikkeli Niveltulehdusoireisen potilaan tutkiminen avohoidossa «Niveltulehdusoireisen potilaan tutkiminen avohoidossa»7 ja Suomen Lääkärilehden artikkeli Niveltulehduspotilas päivystyksessä «Niveltulehduspotilas päivystyksessä (45/2014)»8.
  • Nivelistä tutkitaan aktiiviset ja passiiviset liikelaajuudet. Liikerajoitus on ensimmäinen merkki nivelen tai jänteen turvotuksesta aikuisella.
  • Nivelten tunnustelulla selvitetään, onko niveloireisella potilaalla niveltulehduksia.
  • Tulehtunut nivel on kimmoisasti turvonnut, paino- ja liikearka sekä vajaaliikkeinen. Nivelen liikelaajuuden rajoittuminen tai aristus ääriasennoissa voi olla merkki turvotuksesta, vaikkei näkyvää turvotusta ilmenisi. Nivelten kipu ilman em. löydöksiä viittaa pikemmin muuhun etiologiaan kuin nivelreumaan.
    • Niveltulehduksen erottaminen nivelrikosta voi olla hankalaa, koska nivelrikkoon voi liittyä nivelten turvotusta. Sormissa nivelrikko paikantuu kärki- ja keskiniveliin, nivelreuma keski- ja tyviniveliin. Nivelrikkoa sairastavalle voi kehittyä nivelreuma.
    • Nyrkistys rajoittuu herkästi sormien pikkunivelten ja koukistajajännetuppien tulehduksissa.
    • Aristus rystysiä ja päkiöitä sivulta puristaessa viittaa niveltulehdukseen.
  • Keskeisimmät laboratoriotutkimukset: CCP-vasta-aineet, RF, La, CRP, PVKT
  • Jos potilaalla on yksikin tulehtunut pikkunivel ja selvästi suurentuneet sitrulliinipeptidivasta-ainepitoisuudet, nivelreuma on todennäköinen.
  • Jos nivelnestettä on aspiroitavissa, siitä tutkitaan leukosyytit (Sy-Leuk + Sy-Diffi) ja muilta kuin fertiili-ikäisiltä naisilta Sy-Kide-O; ks. artikkeli Nivelnesteen tutkiminen «Nivelnesteen tutkiminen»9.
    • Niveltulehduksessa nivelneste on samean keltaista ja siinä on leukosyyttejä yli 2 000 × 106/l.
    • Hyvin samea vihreä tai ruskean oranssi neste viittaa purulenttiin artriittiin, joka yleensä on monoartriitti.
    • Purulenttia artriittia epäiltäessä (varsinkin kuumeinen monoartriitti) potilas lähetetään diagnostiikkaa ja hoitoa varten päivystävään sairaalaan. Siellä nivelnesteestä tutkitaan bakteeriviljely (Sy-BaktVi1) ja -gramvärjäys (Sy-BaktVr, tehtävä 2 t:n sisällä näytteenotosta). Lisäksi voidaan tehdä Sy-BaktNhO.
  • Erotusdiagnostiikka: ks. Käypä hoito -suositus, taulukko 3 «Nivelreuma»10.
  • Niveltulehduspotilaan kuvantamistutkimukset tehdään pääsääntöisesti reumapoliklinikassa.

Lääkehoidon periaatteet

  • Nivelreuman diagnoosin varmistus ja lääkehoidon aloitus tapahtuvat reumapoliklinikassa.

Hoidon aloitus evd

  • Metotreksaatti on nivelreuman peruslääke, ja se otetaan kerran viikossa foolihapon (5 mg) kanssa. Pistosannostelu on tablettilääkitystä tehokkaampi. Aktiivisessa polyartriitissa käytetään metotreksaatin kanssa sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmää. Kun tulehtuneita niveliä on vain muutama, aloitetaan pistosmetotreksaatti ja hydroksiklorokiini.
  • Metotreksaatin annos on 15–25 mg kerran viikossa.
    • Suun kautta otettuna metotreksaatin hyötyosuus ei keskimäärin kasva viikkoannoksen ylittäessä 15 mg.
    • Sieto-ongelmien takia annosta voidaan joutua yksilöllisesti pienentämään.
    • Haittavaikutusriskin vähentämiseksi hoitoon yhdistetään rutiininomaisesti foolihappo 5 mg kerran viikossa.
    • Protonipumpun estäjää voi turvallisesti käyttää em. metotreksaattiannosten kanssa.
  • Hoitoon voidaan liittää pieni glukokortikoidiannos (5–7.5 mg prednisolonia tai vastaava) muutaman kuukauden ajaksi, varsinkin jos tauti alkaa polymyalgisesti.
    • Yli 7.5 mg:n annokseen liittyy annoksen kasvaessa lisääntyvä haittavaikutusriski (osteoporoosi, kaihi, diabetes, lisämunuaiskuoren lama).
  • Muita ”perinteisiä” reumalääkkeitä tarvitaan hyvin harvoin; ks. Reumatalo > Reumalääkkeiden ohjeet «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/l%C3%A4%C3%A4ke-ja-toimenpideohjeet/reumal%C3%A4%C3%A4kkeiden-ohjeet»2 ja Käypä hoito -suositus, taulukot reumalääkkeiden ominaisuuksista «Nivelreuma»10.
  • Jos yhdistelmähoito ja metotreksaatti ovat vasta-aiheisia tai potilas ei siedä metotreksaattia, aloitetaan biologinen reumalääke tai JAK-estäjä.
    • Nainen ei saa käyttää metotreksaattia 1–3 kk:n sisällä ennen suunniteltua raskautta eikä raskauden ja imetyksen aikana.
  • Tulehtuneet nivelet käsitellään glukokortikoidipistoksin; ks. Pistoshoidot «Pistoshoidot»6.
  • Päätös lääkehoidosta tehdään yhdessä potilaan kanssa.
    • Rohkaiseva reumahoitajan antama potilasohjaus on tärkeää hoitoon sitoutumisen kannalta.

Toimenpiteet ennen reumalääkehoidon aloitusta

  • Laboratoriotutkimukset: PVKT+diffi, La, CRP, ALAT, AFOS, Krea, GFRe «GFR-laskuri»1, U-KemSeul.
  • Ennen metotreksaattihoitoa otetaan rintakehän röntgenkuva.
    • Tutkimukset pyydetään valmiiksi ennen reumapoliklinikan ensikäyntiä, jotta lääkkeet voidaan aloittaa välittömästi, kun diagnoosi on asetettu.
  • Huomioidaan lääkeyliherkkyydet, perhesuunnittelu, muut sairaudet ja lääkitys sekä tarkastetaan hampaiden kunto.

Hoidon seuranta

Kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta

  • Vastaanotto reumahoitajan luona, tarvittaessa lääkärillä

Kolmen kuukauden käynti

  • Jos remissiota ei ole saavutettu, lääkehoitoa tehostetaan.
  • Jos metotreksaatti on mennyt suun kautta, siirrytään nyt injisoitavaan muotoon, ja jos annos on ollut alle 25 mg, se nostetaan nyt siihen, jollei ole esteitä.
  • Jos hoitovaste on huono, eli potilaalla on runsaasti turvonneita niveliä ja CRP-pitoisuus on suuri, tai jos potilas ei siedä metotreksaattia, hoitoon on syytä lisätä biologinen lääke tai JAK-estäjä.
  • Jos glukokortikoidi oli aloitettu ja nyt on päästy remissioon, ryhdytään glukokortikoidia purkamaan pois.

Kuuden kuukauden käynti

Puolen vuoden jälkeen

  • Seurantatiheys riippuu taudin aktiviteetista.
  • Jos on päästy remissioon, ohjelmoidaan seurantakäynnit vuoden ja kahden vuoden päähän hoidon aloituksesta.

Biologinen lääkitys evd

  • Ennen biologisen lääkkeen tai JAK-estäjän aloitusta tehdään harkitussa laajuudessa uusi seulonta.
  • Biologisten lääkkeiden välillä ei ole tehoeroja, lukuun ottamatta heikompitehoista anakinraa.
  • Ensimmäisenä biologisena lääkkeenä voi periaatteessa olla mikä tahansa seuraavista: TNF-alfan estäjä (infliksimabi, etanersepti, adalimumabi, sertolitsumabipegoli tai golimumabi), T-soluestäjä abatasepti, interleukiini 6:n estäjä (tosilitsumabi tai sarilumabi) tai infuusioina annettava B-solujen estäjä rituksimabi.
    • Pyritään käyttämään edullisinta biosimilaaria.
    • Lääkkeiden turvallisuusprofiileissa on pieniä eroja, jotka vaikuttavat lääkkeen valintaan kullekin potilaalle.
    • Rituksimabi-infuusio, joka usein tarvitsee uusia vain kerran vuodessa, on varsinkin vanhemmalle nivelreumapotilaalle helppo ja hinnaltaan edullinen hoito.
  • Biologinen lääke on pääsääntöisesti tehokkaampi metotreksaattiin yhdistettynä kuin monoterapiana.
  • TNF-alfan estäjille etanerseptiä lukuun ottamatta voi kehittyä vasta-aineita, jotka voivat johtaa lääkkeen tehon menetykseen.
    • Metotreksaatti vähentää vasta-ainemuodostusta.
    • Tarpeettomia lääketaukoja pitää välttää, koska matalat lääkepitoisuudet lisäävät vasta-aineriskiä.
  • Jos potilas ei siedä metotreksaattia
    • Kaikkia biologisia lääkkeitä ja JAK-estäjiä voidaan käyttää myös ilman metotreksaattia.

JAK-estäjät

  • Peroraaliset tofasitinibi, barisitinibi, upadasitinibi ja filgotinibi estävät solujensisäisen signaalivälitysjärjestelmän januskinaaseja ja ovat teholtaan biologisten lääkkeiden veroisia elleivät parempiakin. Niitä suositellaan annettavaksi metotreksaatin ohella, mutta voidaan käyttää myös monoterapiana.

Hoidon epäonnistuessa biologisella lääkkeellä tai JAK-estäjällä

Taulukko 1. Reumapotilaiden lääkehoidon seurantakokeet. Lääkeannoksen lisäämisen jälkeen kontrollikokeet kerran 2–3 viikon kuluttua. La ja CRP kontrolloidaan vastaanottokäynneillä, muutoin tarpeen mukaan.
LääkeTurvakokeet
Metotreksaatti
3, 6 ja 12 viikkoa hoidon aloituksesta,
sitten 3–12 kk:n välein 		PVKT (+ Diffi), ALAT, Krea
Hydroksiklorokiini
Ei vaadi laboratorioseurantaa.
Silmälääkärin tarkastus 15 v:n käytön jälkeen
Sulfasalatsiini
3, 6 ja 12 viikkoa hoidon aloituksesta,
sitten 3–12 kk:n välein 		PVKT (+ Diffi), ALAT
Biologiset reumalääkkeet
JAK-estäjät
Tofasitinibi, barisitinibi, upadasitinibi ja filgotinibi
3, 6 ja 12 viikkoa hoidon aloituksesta,
sitten 3–6 kk:n välein 		PVKT + Diffi, ALAT
3 kk:n kohdalla Rasva-arvot
Taulukko 2. Seurantakokeiden tulosten tulkinta
TurvakokeetRaja-arvot ja toimintaohjeet
VerikokeetLeuk Neutr Lymf Trom ALAT
> 3 > 1.0 > 0.5 > 100 < 2–3 × viitearvo
  • Lievä lymfopenia ja makrosytoosi ovat metotreksaattihoidossa tavallisia, samoin lievä ALAT-nousu, eivätkä ne vaadi hoitomuutosta.
  • Jos laboratoriotulokset poikkeavat taulukon raja-arvoista, pidetään lääketauko ja turvakokeet kontrolloidaan 1–2 viikon kuluttua. Lääkettä voidaan tällöin usein jatkaa pienemmällä annoksella turvakokeet kontrolloiden. Tarvittaessa pyydetään reumatologin konsultaatio.
  • Jos todetaan agranulosytoosi, potilas ohjataan päivystyksellisesti sairaalahoitoon.
Krea/GFR
  • Jos GFR on 30–60, metotreksaattiannos puolitetaan, ja jos alle 30, metotreksaattia ei voi käyttää.

Reumalääkityksessä huomioitavaa

Metotreksaatti

  • Otetaan kerran viikossa joko pistoksena tai tabletteina, foolihapon kanssa.
  • Tiheämpi annostelu johtaa luuydinlamaan, joka voi aiheuttaa potilaan kuoleman.
  • Annostelun suhteen varovaisuus on tarpeen esim. muistisairauden kehittyessä.
  • Gastroenteriitti tai ripuli vanhuksella voi johtaa kuivumiseen ja munuaisten toiminnanvajaukseen, jolloin metotreksaattihoito on keskeytettävä.

Infektioriski

Raskaus ja imetys

Lääkkeiden tauottaminen infektioiden aikana

  • Reumalääkkeiden aiheettomia tauotuksia on syytä välttää.
  • Nuhakuume ja avohoidon mikrobilääkehoidot esim. virtsatieinfektioon tai poskiontelotulehdukseen eivät vaati reumalääkkeiden tauotusta. Trimetopriimiä on varottava metotreksaattia saavilla potilailla.
  • Vaikeammassa bakteeri-infektiossa, kuten sairaalahoitoa vaativassa keuhkokuumeessa tai sepsiksessä, metotreksaatti, biologinen lääke tai JAK-estäjä tauotetaan, kunnes mikrobilääkehoito on tehonnut.
  • Tärkeää: Interleukiini 6:n estäjät tosilitsumabi ja sarilumabi voivat peittää vakavan infektion oireet ja löydökset sekä estää CRP-pitoisuuden suurenemisen.

Lääkkeiden tauottaminen toimenpiteiden yhteydessä

  • Nivelreuman hoidossa käytettäviä ”perinteisiä” reumalääkkeitä ei tarvitse tauottaa elektiivisten leikkausten yhteydessä.
  • Biologiset lääkkeet tauotetaan niin, että elektiivinen leikkaus ajoitetaan ajankohtaan, jolloin seuraava lääkeannos annettaisiin. JAK-estäjät tauotetaan 3 päivää ennen operaatiota. Ks. Reumatalo > Lääke- ja toimenpideohjeet «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/laake-ja-toimenpideohjeet»7.
  • Gastroenterologisten ja gynekologisten tähystysten yhteydessä ja muissa pientoimenpiteissä, esim. luomenpoistossa, lääketaukoa ei tarvita.
  • Biologinen lääkitys ja JAK-estäjä voidaan komplisoitumattomissa leikkauksissa aloittaa uudelleen yleensä siinä vaiheessa, kun leikkaushaava on parantunut.
  • Komplisoitumattomissa hammastoimenpiteissä ei lääketaukoa tarvita.

Kipulääkitys evd

Liitännäissairaudet evd

  • Reumaattinen tulehdus on ateroskleroosin itsenäinen vaaratekijä.
    • Eston kannalta on tärkeintä tulehduksen tehokas hillintä.
    • Lipidimääritys sydän- ja verisuonitautien riskin arvioimiseksi tehdään akuutin tulehduksen rauhoituttua, esim. 3 kk:n antireumaattisen hoidon jälkeen.
    • Lipidiarvojen tavoitteet ovat samat kuin muilla suuren riskin potilailla; ks. Dyslipidemioiden hoito «Dyslipidemioiden hoito»12.
    • Tupakasta vieroitus voi vaikuttaa myönteisesti myös nivelreuman hoitotulokseen.
  • Glukokortikoidit heikentävät annoksen noustessa glukoositoleranssia.
  • Reumatulehdus, alentunut toimintakyky ja annoksen noustessa glukokortikoidilääkitys altistavat osteoporoosille.
    • Glukokortikoidit lisäävät luunmurtumariskiä myös suoralla vaikutuksella.
    • Osteoporoosin ehkäisyyn kalsium 1 g + D-vitamiini 20 µg päivässä kaikille
    • D-vitamiinimäärityksellä (S-D-25:n tavoite yli 80 nmol/l) voidaan varmistaa riittävä D-vitamiiniannos.
    • Yli 7.5 mg:n prednisoloniannoksilla harkittava luuntiheysmittausta ja osteoporoosilääkitystä
    • Ks. Osteoporoosi «Osteoporoosi»13.
  • Glukokortikoidit jouduttavat kaihin kehittymistä.

Kuntoutus evd

  • Liikunnanohjaus on tärkeä osa nivelreuman hoitoa. Fyysinen harjoittelu parantaa toimintakykyä.
    • Käyntien yhteydessä kannustetaan liikkumaan.
    • Tarvittaessa fysioterapeutti ohjaa liikuntaharjoitteita.
  • Pääsääntöisesti sopivat yleiset terveysliikuntaohjeet; ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta (ylläpito lopetettu)»14.
    • Ainakin 2.5 tuntia aerobista liikuntaa viikoittain
    • Vähintään kahdesti viikossa lihasvoimaharjoittelua
    • Em. liikunnalla ei ole haitallisia vaikutuksia sairauden aktiivisuuteen, kipuun tai röntgenologisiin nivelvaurioihin.

Apuvälineet evd

  • Jos nivelvaurioita on päässyt kehittymään, voidaan potilaan toimintakykyä lisätä apuvälineillä, jotka potilaan hoitopaikka järjestää.
    • Rannelastat
    • Tukipohjalliset
    • Liikunnan apuvälineet
  • Apuvälineasioissa käytetään toimintaterapeutin ja fysioterapeutin asiantuntemusta.

Reumakirurgia

  • Ks. artikkeli Reumakirurgia «Reumakirurgia»15.
  • Kirurgisen hoidon tarve on lääkehoitojen kehityttyä huomattavasti vähentynyt.
  • Pitkään sairastaneilla voi olla tekonivelten ja muiden leikkauksien tarvetta.
  • Perifeerisiä niveliä vaurioittaneeseen nivelreumaan voi liittyä kaularankamuutoksia. Atlantoaksiaalinen subluksaatio todetaan kaularangan taivutuskuvilla, ja se on huomioitava yleisanestesiaa annettaessa.
  • Haittaavat reumakyhmyt ja limapussit voidaan poistaa.

Reumapotilaan rokotukset

Hoidon jatkuvuus evd

  • Remission pysyessä seuranta voidaan 2 v:n jälkeen siirtää perusterveydenhuoltoon.
    • Potilaita seurataan paikallisesti sovittujen hoitopolkujen mukaan.
  • Biologisia lääkkeitä ja JAK-estäjiä saavat pysyvät reumayksikön seurannassa, joka voidaan toteuttaa osittain etänä käyttäen sähköistä monitorointijärjestelmää.
  • Reumalääkkeiden käyttöä jatketaan yleensä vuosia tai vuosikymmeniä, koska reuman oireet yleensä palaavat, jos lääkitys lopetetaan.
    • Jos potilas on pitkäaikaisessa remissiossa, tulee harkita lääkityksen keventämistä.
    • Lääkehoidon lopettaminen kokonaan onnistuu harvemmin. Nivelreumapotilaista 10–15 % pääsee pitkäaikaiseen lääkkeettömään remissioon.
    • Jos tauti aktivoituu, kun lääkitystä on purettu, palataan lääkitykseen, jolla potilas oli remissiossa.
  • Pitkään jatkuneen glukokortikoidihoidon seurauksena on saattanut kehittyä lisämunuaiskuoren lama. Asiaa voi selvittää määrittämällä S-Korsol aamulla, kun potilas on ollut 24–48 t ilman glukokortikoidia. S-Korsol yli 250 nmol/l sulkee glukokortikoidilaman pois; ks. artikkeli Farmakologinen glukokortikoidihoito «Farmakologinen glukokortikoidihoito»17.

Seuranta perustasolla

  • Yhteistyö reumapoliklinikan ja perusterveydenhuollon välillä on välttämätöntä.
  • Nivelreumapotilaan on oltava mieluiten reumanhoitoon perehtyneen lääkärin seurannassa.
  • Potilaan seurannassa käytettävät arviointimenetelmät
    • Potilaan täyttämät omaolon mittarit
      • Potilaan kokonaisarvio nivelreuman aktiivisuudesta (VAS-jana, ks. Käypä hoito -suositus, lomake «»1)
      • Kipu (VAS-jana, ks. Käypä hoito -suositus, lomake «»1)
      • Toimintakyky (HAQ-lomake, ks. Käypä hoito -suositus, lomake «»2)
      • Potilaan ilmoittamat oireiset nivelet
      • Kipulääkityksen tarve
    • Laboratoriotutkimukset
    • Oireisten nivelten tunnustelu
      • Turvonneet ja arat nivelet, nivelten liikeradat
  • Nivelreumapotilaalle ilmaantuvat kipuoireet eivät välttämättä johdu nivelreuman aktivoitumisesta, vaan syynä voivat olla nivelrikko, kiertäjäkalvosinvika, fibromyalgia, polyneuropatia, masennus, unihäiriö ym.
  • Potilas on syytä tutkia hyvin oireiston syyn selvittämiseksi.
  • Jos nivelreuman todetaan aktivoituneen
    • On syytä tarkistaa reseptikeskuksesta, onko potilas ostanut reumalääkkeensä.
    • Perinteisten reumalääkkeiden annoksia nostetaan, peroraalinen metotreksaatti vaihdetaan subkutaaniseksi.
    • Tulehtuneisiin niveliin annetaan glukokortikoidi-injektiot.
    • Reumalääkäriä konsultoidaan, jos edellä olevat toimet eivät korjaa potilaan tilannetta.

Kirjallisuutta

  1. Puolakka K. Tuoreen nivelreuman taudinkuva ja tautiepäilyn selvittäminen. Teoksessa: Kauppi M, Karjalainen A, Pirilä L, Puolakka K, Sokka-Isler T, Vähäsalo P (toim.). Reumasairaudet. Kustannus Oy Duodecim 2023. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: «https://www.oppiportti.fi/oppikirjat/reu00069»12 (vaatii käyttäjätunnuksen).
  2. Sokka-Isler T. Nivelreuman lääkehoito. Teoksessa: Kauppi M, Karjalainen A, Pirilä L, Puolakka K, Sokka-Isler T, Vähäsalo P (toim.). Reumasairaudet. Kustannus Oy Duodecim 2023. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: «https://www.oppiportti.fi/oppikirjat/reu00074»13 (vaatii käyttäjätunnuksen).
  3. Weman L, Vehmas J, Immonen J, ym. Real-world data on seropositive rheumatoid arthritis, then and now: ten-year outcomes of 1151 patients diagnosed between 1997 and 2011. Clin Exp Rheumatol 2023;41(1):151-158 «PMID: 35765993»PubMed
  4. Rantalaiho V, Kautiainen H, Korpela M, ym. Targeted treatment with a combination of traditional DMARDs produces excellent clinical and radiographic long-term outcomes in early rheumatoid arthritis regardless of initial infliximab. The 5-year follow-up results of a randomised clinical trial, the NEO-RACo trial. Ann Rheum Dis 2014;73(11):1954-61 «PMID: 23908187»PubMed
  5. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, ym. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010;62(9):2569-81 «PMID: 20872595»PubMed