Takaisin Tulosta

Silmien tutkiminen

Lääkärin käsikirja
26.1.2024 • Viimeisin muutos 26.1.2024
Matti Seppänen

Keskeistä

  • Silmätutkimuksessa selvitetään näöntarkkuus ja yhteisnäkö, valoa taittavien väliaineiden tila, silmän rakenteiden tila, mahdollinen karsastus ja näköradan toiminta.
  • Silmän pinnan värjääminen fluoreseiinitipalla tai -liuskalla ja tutkiminen sinivalolla auttaa erottamaan sarveiskalvon haavaumat ja sarveiskalvon tulehdusmuutokset.
  • Silmänpaineen mittaaminen auttaa tunnistamaan kiireellistä hoitoa vaativan akuutin sulkukulmaglaukooman.
    • Koholla oleva silmänpaine lisää riskiä sairastua glaukoomaan. Yksittäisenä tutkimuksena silmänpaineen mittaus ei kuitenkaan ole glaukoomaa poissulkeva, sillä silmänpaine voi glaukoomaa sairastavalla olla myös normaalilla tasolla.

Näöntarkkuus

  • Tutkitaan
    • potilaan kaukolaseilla ja ilman laseja
    • kumpikin silmä erikseen sekä yhteisnäkö
    • kauas katsoen käyttämällä LH-, numero- tai kirjaintaulua taulussa ilmoitetulla etäisyydellä
    • lähelle katsoen lähinäkötaululla.
  • Näöntarkkuus ilmoitetaan numeroarvoin.
    • Esim. 0.8(–2) tarkoittaa näöntarkkuutta riville 0.8 saakka siten, että näkymättä jää 2 kirjainta.
  • Jos näöntarkkuus jää normaalia heikommaksi, se tarkistetaan myös stenooppista reikää käyttämällä. Jos stenooppinen reikä parantaa tulosta selvästi, näön heikentyminen johtuu usein taittovirheestä.
  • Esimerkkejä näöntarkkuudesta:
    • 1.0: normaali hyvä näkö
    • 0.8: ryhmän 2 ajokortin raja
    • 0.5: ryhmän 1 ajokortin raja
    • 0.3 tai alle: heikko näkö
  • Ks. myös artikkeli Näön tutkiminen «Näön tutkiminen»1.

Karsastus

  • Peittokoe ja vuorotteleva peittokoe ovat tärkeimmät karsastuspotilaan tutkimukset. Yleislääkärin on helppo suorittaa molemmat.
  • Jos potilaalla on taittovirhettä, hän käyttää ajantasaisia omia kaukolaseja kauas testattaessa ja lähilaseja lähelle testattaessa.

Peittokoe

  • Tarkkaillaan silmien liikkeitä, kun toista silmää peitetään.
  • Tutkitaan sekä lähelle että kauas katsoessa.
  • Peittokokeen suoritus
    • Pyydä potilasta katsomaan kauas.
    • Peitä ensin potilaan vasen silmä ja tarkkaile oikeaa silmää.
    • Jos vasenta silmää peittäessä oikea silmä tekee korjausliikkeen nenän suuntaan (eli sisäänpäin), potilaalla on oikean silmän ilmikarsastus ulospäin.
      • Vasemman silmän karsastus tulee esiin vastaavalla tavalla oikeaa silmää peittäessä.
    • Toista testi siten, että pyydät potilasta katsomaan lähelle sijaitsevaan kohteeseen.

Vuorotteleva peittokoe

  • Testissä tarkkaillaan silmää, joka vapautetaan peiton alta. Tutkimus tehdään sekä lähelle että kauas katsoessa.
  • Vuorottelevan peittokokeen suoritus
    • Pyydä potilasta katsomaan kauas.
    • Peitä potilaan oikea silmä. Pidä silmää peitossa 3 sekuntia ja vaihda sen jälkeen peitto nopeasti vasemman silmän päälle. Pidä silmää peitossa 3 sekuntia ja vaihda sen jälkeen taas peitto nopeasti oikean silmän päälle. Toista tätä joitakin kertoja.
      • Tarkkaile peiton alta paljastuvaa silmää.
      • Jos paljastuva silmä tekee korjausliikkeen nenän suuntaan (sisäänpäin), potilaalla on silmien piilokarsastus ulospäin.
      • Jos peiton alta paljastuva silmä tekee korjausliikkeen ulospäin, potilaalla on silmien piilokarsastus sisäänpäin.

Näkökenttä (sormiperimetria)

  • Pyydä potilasta peittämään vasen silmä.
  • Asetu istumaan potilasta vastapäätä.
  • Pyydä potilasta katsomaan suoraan itseäsi kohti.
  • Liikuta sormia tuoden niitä kaukaa lähelle jokaisesta vinoneljänneksestä (ylätemporaalinen, ylänasaalinen, alanasaalinen ja alatemporaalinen suunta).
  • Toista testi siten, että potilas peittää oikean silmän.
  • Kirjaa tulokset ylös, esim.:
    • Ei havaittavissa olevaa kenttäpuutosta
    • Molempien silmien ohimonpuoleinen näkökenttäpuutos (bitemporaalinen hemianopsia)
    • Molempien silmien oikeanpuoleinen näkökenttäpuutos (oikeanpuoleinen homonyymi hemianopsia)
    • Molempien silmien vasemman alaneljänneksen puutos

Silmien liikkeet ja kaksoiskuvaoire

  • Silmien liikkeet tulee aina tarkistaa, etenkin jos potilaalla on kaksoiskuvaoireita tai neurologisia oireita.
  • Ennen silmien liikkeiden tarkistamista tutki, onko potilaalla karsastusta (ks. edellä peittokoe ja vuorotteleva peittokoe).
  • Silmien liikkeiden tutkiminen
    • Pyydä potilasta pitämään pää paikoillaan, molemmat silmät avoimina.
    • Tutki liikeradat H-kirjaimen muotoista liikekaaviota käyttäen.
      • Pidä ensin esim. kynää suoraan silmien edessä, liikuta sitä sen jälkeen potilaasta katsoen äärioikealle, siitä oikealle ylös ja oikealle alas, palaa keskelle ja toista liikkeet vastakkaiseen suuntaan.
      • Jos havaitset poikkeavuuksia liikkeissä, toista tutkimus kumpikin silmä vuorotellen peitettynä.
      • Kysy potilaalta jokaisessa katsesuunnassa, näkyykö kohde yhtenä vai kahtena.
      • Kirjaa havaitut poikkeavuudet.
  • Kaksoiskuvat: tulevatko esiin molemmilla silmillä yhtä aikaa katsoessa (binokulaarinen kaksoiskuva) vai tuleeko kaksoiskuvaoire pelkästään toisella silmällä katsoessa (monokulaarinen kaksoiskuva).

Mustuaiset (suora ja epäsuora tutkimus)

  • Mustuaiset supistuvat kirkkaassa valossa ja lähelle katsoessa.
  • Kun tutkit mustuaisreaktioita, pyydä potilasta katsomaan koko ajan kauas.

Mustuaisten koko

  • Tutki, ovatko mustuaiset samansuuruiset; 1 mm:n ero on poikkeava.
  • Onko mustuaisten kokoero suurempi kirkkaassa vai hämärässä valaistuksessa?

Suora valoreaktio

  • Osoita potilaan silmää kirkkaalla valolla ja tarkkaile, supistuuko mustuainen (suora valoreaktio).

Epäsuora valoreaktio

  • Jos olet osoittanut silmää kirkkaalla valolla, suuntaa valo sivuun hetkeksi ja anna silmän palautua.
  • Osoita silmää kirkkaalla valolla ja tarkkaile, supistuuko vastakkaisen silmän mustuainen (epäsuora valoreaktio).

Akkommodaatio ja konvergenssisupistuminen

  • Pyydä potilasta katsomaan ensin kauas ja sitten lähellä sijaitsevaan kohteeseen.
  • Tarkkaile mustuaisia: jos ne supistuvat lähelle katsoessa, akkommodaatiosupistuminen on normaali.

Oftalmoskopia

  • Tehdään laajennetusta mustuaisesta. Laita 20 min ennen tutkimusta molempiin silmiin mustuaista laajentava tippa (tropikamidi).
  • Tutki silmänpohjan rakenteet.
    • Onko näköhermon nysty normaali vai näkyykö siinä turvotusta?
    • Onko tarkan näkemisen alue (makula) normaali, näkyykö vuotoja?
    • Onko verkkokalvo normaalin näköinen; onko merkkejä verkkokalvon irtaumasta?

Punaheijaste

  • Tutki punaheijaste oftalmoskoopilla tai kirkkaalla valolla.
  • Pimennä huone. Jos mahdollista, laita 20 min ennen tutkimusta laajentavat tipat (tropikamidi) molempiin silmiin.
  • Tutki potilas n. 50 cm:n etäisyydeltä oftalmoskoopin läpi katsoen.
  • Normaali punaheijaste on tasainen ja punertavan oranssi.
  • Epänormaali punaheijaste voi viitata
    • sarveiskalvon samentumaan
    • etukammion verenvuotoon tai tulehduskertymään
    • kaihimuutokseen
    • lasiaisen verenvuotoon tai tulehduskertymään
    • verkkokalvon irtaumaan
    • verkkokalvon verenvuotoon
    • silmän sisäiseen kasvaimeen.

Silmänpaine

  • Mitataan kimmoketonometrilla (iCare®) tai Schiötzin tonometrilla.
  • Auttaa tunnistamaan kiireellistä hoitoa vaativan akuutin sulkukulmaglaukooman ja voi auttaa löytämään huonossa hoitotasapainossa olevan glaukooman (jos silmänpaine on merkittävästi koholla).
  • Viitealueella oleva silmänpaine (10–21 mmHg) ei sulje pois avokulmaglaukoomaa.

Fluoreseiinivärjäys

  • Laita silmään fluoreseiinitippa tai kasta fluoreseiiniliuska sidekalvolla.
  • Tutki silmän pinta sinivaloa käyttäen.
  • Sarveiskalvon tulehdusmuutokset tai haavaumat näkyvät korostuneena värinä sinivalossa.

Silmän rakenteiden tutkiminen

  • Silmän rakenteet tutkitaan tarkastelemalla paljain silmin sekä suurentavaa laitetta (luupit ja oftalmoskooppi) käyttäen.

Luomet

  • Huomioi luomien mahdolliset virheasennot.
    • Sisäänpäin kääntyminen (entropium)
    • Ulospäin kääntyminen (ektropium)
  • Onko yläluomella löysää ihoa, joka roikkuu niin paljon, että se haittaa näkökenttää (dermatochalasis, riippuluomi)?
  • Onko luomen reuna normaalia alempana (ptoosi)?
  • Luomien tulehdusmuutokset (punoitus, kuumoitus, turvotus)?

Sidekalvo

  • Onko sidekalvo normaalin vaalea ja läpikuultava?
  • Verestys
    • Sidekalvon verestys
    • Perikorneaalinen (sarveiskalvon ympärillä oleva) verestys
    • Sekaverestys
  • Tulehdusnestekertymä (kemoosi) sidekalvon alla
  • Sidekalvon kasvu sarveiskalvon päälle (pterygium)
  • Sidekalvon lisääntynyt pigmentaatio (esim. sidekalvon melanoosi)

Värikalvo

  • Onko värikalvo normaalin näköinen ja värinen?
  • Onko poikkeavia nystyjä tai kohoumia?
Taulukko 1. Yleislääkärin silmätutkimuksessa tarvittavat välineet
TutkimusVälineet
NäöntarkkuusNäkötaulu
  • LH-, numero- tai kirjaintaulu
Stenooppinen reikä
Silmän rakenteetSuurentava luuppi
Oftalmoskooppi
Kynälamppu ja sinivalo
Karsastus ja yhteisnäköYhteisnäkötaulut
  • Lang® tai TNO®
Näkörata ja näköaivokuoriKirkas valolähde (kynälamppu, oftalmoskooppi): mustuaisreaktiot
Sormiperimetria
Ishiharan värinäkötesti
SilmänpaineKimmoketonometri (iCare®) tai Schiötzin tonometri
Diagnostiset lääkkeetPuuduttavat silmätipat
  • Oftan Flurekain®, puuduttava ja värjäävä aine samassa
  • Oksibuprokaiini
Mustuaista laajentava silmätippa
  • Tropikamidi (lyhytvaikutteinen peruslääke)
Silmän pinnan värjäävä tippa tai liuska
  • Fluoreseiinitippa
  • Fluoreseiiniliuska

Kirjallisuutta

  1. Seppänen M, Uusitalo H. Silmän perustutkimuksessa tarvittavat välineet. Kirjassa: Seppänen M, Kaarniranta K, Setälä N, Uusitalo H (toim.). Silmätautien käsikirja. 3., uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2022. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: «https://www.oppiportti.fi/op/sil00256/do»1 (vaatii käyttäjätunnuksen).